缺血性二尖瓣反流
功能性二尖瓣反流chf的外科治疗
整理ppt15来自资料1：晚期心衰FMR二尖瓣成形手术效果
(University of Michigan)
• 1992---2004年，289 例，重度FMR心肌病患者， 心功能Ⅲ~Ⅳ级
• LVEF< 25%，平均LVEF 14% A：170 例，偏小号软性全瓣环成形环 B：119 例，偏小号硬性成型环
的辅助或心脏移植前的过度治疗，效果确切，费用昂贵， 普及困难
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临床上心衰治疗的困境让人们重新认识心脏移 植手术相关的系统风险，包括等待移植期20%死亡， 移植后一年内10%-20%死亡，之后每年约5%死亡， 促使心外科医生在不断探索新的治疗方法的同时， 也在不断改善传统心脏手术的治疗效果
正常
偏心性反流
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扩张性心肌病：二尖瓣中心性反流
Dilated Cardiomyopathy
正常
中心性反流
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FMR心衰的治疗
1. 药物：疗效不佳 2. 心脏移植：最有效，重复性好，远期效果可靠，但供
体稀缺，手术复杂，术后需长期免疫抑制治疗，费用高 昂
3. 心室机械辅助VAD：主要作为心脏术后心泵功能衰竭
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FMR病理生理
• 当室壁心肌病变扩张或梗死后，全部或局部心室 壁变薄，心腔逐渐扩大，引起瓣环扩大，乳头肌 移位，造成二尖瓣前后叶对合不全，出现反流， 增加心室前负荷和心室壁张力，并形成恶性循环， 导致心衰加重
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缺血性心肌病：二尖瓣偏心性反流 Ischemic Cardiomyopathy
• 手术总死亡率< 5%
Spoor MT. Circulation 2006; 114(1 Suppl):I67.
缺血性心肌病(ICM
4、其他：能引起慢性心肌缺血的因素还有冠状动脉微 血管病变（X综合征）以及冠状动脉结构异常，比如心 肌桥。人的冠状动脉主干及其大的分支，主要行走在心 包脏层下脂肪组织内或心包脏层的深面。有时它们被浅 层心肌所掩盖在心肌内行走一段距离后，又浅出到心肌 表面，这段被心肌掩盖的动脉段叫壁冠状动脉，而掩盖 冠状动脉的这部分心肌叫心肌桥。当心肌桥收缩时压迫 其包围的冠状动脉。可以导致冠状动脉严重狭窄，影响 局部心肌供血，造成心肌缺血。另外冠状动脉在体液和 神经因素作用下，血管平滑肌反应性异常增强，会出现 血管痉挛，尤其是在有动脉粥样硬化时，病变广泛的血 管常常表现为舒张反应迟缓，可造成血管舒缩功能失调， 导致心肌缺血加重研究发现有很多因素参与了血管平滑 肌痉挛收缩的调节，例如肾上腺素α受体激动，局部血 小板聚集和释放血栓素A2(TXA2）以及高胆固醇血症或 局部粥样硬化病变均可使血管反应性异常麦角新碱是诱 发痉挛最有效的药物，而硝酸甘油、钙拮抗药能有效地 缓解这一痉挛。
3、血管炎：多种风湿性疾病可以累积冠状动脉发生冠状 动脉炎，经反复炎性活动、修复机化可引起冠状动脉管腔 狭窄，导致心肌缺血。如系统性红斑狼疮类风湿性关节炎、 结节性多动脉炎、病毒性冠状动脉炎等。结节性多动脉炎 也称为结节性动脉周围炎，是主要累积中、小动脉的一种 坏死性血管炎，病变可呈节段性，好发于动脉分叉处，向 下延伸致小动脉，易形成小动脉瘤。大约60%的结节性 多动脉炎的患者可发生冠状动脉炎，引起心肌缺血，可诱 发心绞痛或心肌梗死，甚至引起缺血性心肌病。
2、血栓形成：近年来的研究肯定了冠状动脉急性血栓 堵塞是导致急性冠脉综合征的主要原因，在动脉粥样 硬化斑块的基础上，血栓急性形成，血栓局部的斑块 约3/4有破溃及（或）出血。北京阜外医院31例急性 心肌梗死病人尸检结果，发现冠状动脉并发新鲜血栓 者有21例尸检证明所有血栓均堵塞在冠状动脉大分支 近端，贯通性梗死累积范围更广，左心衰竭或心源性 休克并发症多见。部分患者血栓可溶解再通，也有少 数患者发生血栓机化，造成血管腔持续性的狭窄或闭 塞。在急性期恢复后的幸存者中，大多数患者会遗留 广泛室壁运动减弱或消失，心室腔明显扩大。
心脏瓣膜病
2、心电图：二尖瓣型P：右室增大
3、超声心动图：图示
M型：
心底波群：左房大 二尖瓣域墙样改变，后叶同相
B型： 左室长轴，计算瓣口面积彩色多普勒
[诊断、鉴别诊断] 诊断：心尖DM、X线UCG：左房增大，瓣膜特征性 改变诊断不难 鉴别诊断：
1、左房粘液瘤：图示
2、Austin-Flint：主动脉关闭不全
除风湿热外钙沉积可达瓣膜——瓣环，钙化的严重度和跨瓣压差大致相 关。
2、二尖瓣环及环下区钙化： 多见老年人，西方多见，近来国人也不少见，由
于瓣环或下部分瓣膜有大量钙化粥样瘤隆起，造成
瓣口狭窄，常伴主动脉根部显著粥样硬化及钙化。
3、其它：
少见有先天性，结缔组织病如SLE、硬皮病、RA。 恶性肿瘤、多发性骨髓瘤。
1、梅毒性主动脉炎：晚期梅毒时梅毒性炎症破坏主动脉 壁中层，至主动脉根部扩张、瓣环扩大、产生相对关闭不全。
2、Marfan综合征：结缔组织发育不良，主动脉中层弹力
纤维稀疏，主动脉壁薄弱，易产生断裂，囊性坏死，使主动 脉和Va|sa|va窦明显扩张导致主动脉关闭不全。
3、升主动脉粥样硬化扩张：高龄老人及长期高血压致升
肺毛细血管高压↑
肺静脉压↑
右心衰
难困吸呼性力劳
[临床表现] 一、症状： 1、呼吸困难： 劳力性呼吸困难—静息性呼吸困难—端坐呼吸、夜间阵 发性呼吸困难—肺水肿 2、咯血： 特点①突然大量鲜血：肺静脉高压—支气管静脉破裂出 血；②血性痰，痰中带血：见于夜间阵发性呼吸困难；③大 量粉红色泡沫痰：肺水肿；④咯血：肺梗死。 3、咳嗽： 冬季干咳，支气管粘膜瘀血、支气管炎 4、声嘶： 扩大的左房和肺动脉压迫左返喉神经
一、慢性：
瓣叶病变：风心、二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎
冠状动脉粥样硬化性心脏病合并中重度二尖瓣反流的外科治疗
２ 结 果
本 组旁 路 移植 血 管 （２．５＋１．０）根 ．心 脏 阻断 时 间 分 别 为 （６５＿ ＋１０）ｍｉｎ；体 外 循 环 时 间为 （１２１＋３０）ｍｉｎ。 早 期 死 亡 ３例 ，病 死 率 为 ５．０８％（３／５９），分 别 死 于 低 心 排 血 量 综合 征 、心 律 失 常及 多器 官 功 能 衰竭 。 并 发 严 重 心 律 失 常 ３例 ，其 中 １例 因心 室 颤 动死 亡 ；并 发低 心排 血 量 综 合 征 ３例 ，均 使 用 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 ，１例 由于 低 心 排 血 量 综 合 征 死 亡 ；并 发 急性肾功能衰竭 ２例 ，均行持续床旁血液透析 ，其 中 １例最 终 由于 多器 官 功能 衰 竭死 亡 ；合并 肺 功 能 不 全 ２例 ：合 并 上 消 化 道 出 血 １例 。脑 栓 塞 １例 。住 重 症 监 护 病 房 ３～１８ ｄ，中位 时 间 ５ ｄ；住 院 （２１±５）ｄ。５６例 出院 ，其 中 ５０例 随访 ３～７２个月 ， 中 位 时 间 ３８个 月 ．１例 因肺 癌 于 出 院 后 ２０个 月 死亡 ：１例心力衰竭者 出院后 ３２个月死亡 ；１例于 ６１个月死 亡 ，原 因未 明。换瓣 患者超 声心动 图复 查 均 未 发 现 反 流 ，二 尖 瓣 成 形 术 患 者 １２个 月 后 复 查 超 声 心 动 图有 ３例 中度 反 流 ，１例 重 度 反 流 ，余
房颤合并功能性二尖瓣返流研究
房颤合并功能性二尖瓣返流研究作者：刘瑜王建强古俊楠来源：《医学信息》2019年第15期摘要：随着人口老龄化的加剧，功能性二尖瓣返流的发病率越来越高，已经成为最常见的瓣膜性疾病之一。
而目前发现房颤患者往往合并二尖瓣返流，称为心房功能性二尖瓣返流，该类患者恢复窦性心律后二尖瓣返流症状往往会得到改善。
但房颤与二尖瓣返流之间的关系尚不清楚，也缺乏房颤合并功能性二尖瓣返流患者治疗方案的相关指南推荐。
本文就房颤与功能性二尖瓣返之间的联系、相关的评估和治疗方案进行综述。
关键词：心房颤动;二尖瓣返流;功能性二尖瓣返流中图分类号：R540.45; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;文献标识码：A; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.017文章編号：1006-1959（2019）15-0051-03Abstract：With the aging of the population， the incidence of functional mitral regurgitation is increasing， and it has become one of the most common valvular diseases. At present， patients with atrial fibrillation often have mitral regurgitation， which is called atrial functional mitral regurgitation. These patients often have improved mitral regurgitation after restoring sinus rhythm. However， the relationship between atrial fibrillation and mitral regurgitation is unclear， and there is a lack of guidelines for the treatment of patients with atrial fibrillation complicated with functional mitral regurgitation. This article reviews the links between AF and functional mitral regurgitation， related assessments， and treatment options.Key words：Atrial fibrillation;Mitral regurgitation;Functional mitral regurgitation二尖瓣返流（mitral regurgitation，MR）是临床上常见的瓣膜性疾病，根据其发病机制，2014年AHA/ACC 指南[1]将二尖瓣返流分为原发性和继发性，后者又进一步分为缺血性二尖瓣返流和功能性二尖瓣返流（functional mitral regurgitation，FMR）。
超声评价二尖瓣环重构与二尖瓣反流严重程度的相关性临床研究
ｔｅ ｔ ｔ ｈ ｏ ｉ Ｍ Ｒ，ｈ ａ ｉｎ ｓｗｅ ｅ ｄｖ ｄ ｄ ｒ ｎ ｏ ｙ ｉ ｔ ｔａ Ｒ（Ｉ） ｒ ｕ ， ｄ ｒ ｔ Ｒ（ Ｉ） ｒ ｕ ， ｅ ｅ ｅ ｉｎ ｓ ｗｉ ｃ ｒ ｎ ｃ ｈ ｔ ｅ ｐ ｔ ｔ ｒ ｉ ｉ ｅ ａ ｄ ｍｌ ｎ ｏ ｍｉ ｌＭ ｅ ｒ ｇ ｏ ｐ ｍｏ ｅ ａ ｅ Ｍ １ ｇ ｏ ｐ ｓｖ ｒ
Ａｂ ｔａ ｔ Ｏｂｅｔｖ Ｔｏｍ ｅｓ ｒ ｈ ｔａ ｎ ｕａ ａ ａ ｔｓａ ｄ ｅ ｐｏ ｅｔｅｃ ｒｅａｉｎｂ ｔ ｅ ｔａ ａ ｎ — ｓ ｒ ｃ ： ｊｃｉｅ ａ ｕ ｅｔｅｍｉ ｌ ｎ ｌｒｐ ｒｍｅｅ ｎ ｘ ｌｒ ｈ ｏｒ ｌｔ ｅｗｅ ｎｍｉｒｌ ｎ ｕ ｒ ａ ｏ
Ｔｏ ｇ Ｘｉｏ ｉｇ， ｈ ｏ Ｑｉｎ ， ｈ ｎ ｕ ｉｇ，ｔａ ｎ ａ ｍ ｎ Ｚ ａ ａ ｇ Ｚ ａ ｇ Ｘｉｍ ｎ ｅ ｌ
Ｄ ｅ ｒｍ ｅ ｆＣａ ｄ ｏｏｇ Ｚｉ ｏ Ｍ ｕ ｃｐａ ｎｔａ ｏｓ ｉａ ， ｂ Ｓｈ ｎｄ ｇ ２５５ ３６ Ｃｈｎａ ｐａ ｔ ｎｔｏ ｒ ｉ ｌ ｙ， ｂ ｎｉｉ ｌＣｅ ｒ ｌＨ ｐ ｔｌ Ｚｉ ｏ， ａ ｏｎ ０ ｉ
尖瓣 环 的重 构 ， 涉 及 到 左 心 室和 左 心 房 的 重 构 变化 。 还
关 键 词
超 声 心 动 描 记术 二 尖 瓣 闭 锁 不 全 心脏 瓣 膜 假 体 植 入
Ｃｏ ｒ ｌ ｔｏ ａ ｙ ｉ ｆｂ ｔ ｅ ｉｒ ｌＡｎ ｌ ｒＲｅ ｏ ｌｎｇ ａ ｖ ｒｔ ｆＣｈｒ ｎｉ ｉｒ ｌＲｅ ｕ ｇ ｔ ｔｏ ｒ ｅａ ｉ ｎ Ａｎ ｌ ｓｓｏ ｅ ｗｅ ｎ Ｍ ｔａ ｎｕ ａ ｍ ｄｅｉ ｎｄ Ｓｅ ｅ ｉｙ ｏ ｏ ｃ Ｍ ｔ ａ ｇ ｒ ｉａ ｉｎ
中 国超 声 医 学杂 志 ２ ０ ０ ９年 ３ 月 第 ２ ５卷第 ３期 Ｃｈｎｓ ｔ ｓｕ ｄＭｅ ｌ ５ Ｎｏ３ Ｍａｃ ０ ９ ｉｅｅ Ｕｌａｏ ｎ ｄＶｏ ２ Ｊ ｒ ｒｈ２ ０
二尖瓣疾病1
〔治疗原则〕
㈠、一般治疗： 1、预防风湿热 2、预防感染性心内膜炎 3、避免重体力劳动 4、限制钠盐摄入，口服利尿剂避 免和控制肺水肿。
㈡、并发症和处理： 1、 大咯血：取坐位，静脉注射利尿 剂，降低肺静脉压。 2、急性肺水肿： 3、心房颤动：控制心室率，保持和 恢复窦性心率，预防血栓栓塞。 4、右心衰竭：
Graham – Steell：由于肺动高压致肺动脉扩 张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨 左缘第二肋间可闻及舒张早期吹风样杂音 称Graham – Steell杂音。 Austin–Fint:主动脉关闭不全时，常在心尖区 听到舒张中晚期隆隆样杂音。这是因为严 重的主动脉反流使左心室舒张压快速↑，
血液循环动力学： 左心房→左心室→主动脉→ 各级动脉 → 各部经毛细血管交换→各级静脉回流 → 右心房→右心室→肺循环→ 左心房。
二尖瓣狭窄（mitral stenosis MS)
〔病因〕：多见于风湿热。少见的 有：先天畸形、老年性二尖瓣环 钙化、结缔组织病（SLE）等。 〔病理〕：瓣膜、腱索的粘连融合、 挛缩。瓣叶很少钙化沉积累及瓣 环，使之增厚（赘生物的位置）。 分为漏斗型和隔膜型。
瓣膜结构：瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。
心脏瓣膜病常见受损：二尖瓣 （70%），二尖瓣并主动脉瓣20~30%， 其次为单纯主动脉瓣2~5%和三尖瓣。瓣 膜增厚、粘连、纤维化、缩短为病理变 化。 风心病是我国最常见的心脏瓣膜病 之一，老年心脏瓣膜病和瓣膜粘液样变 性在我国日渐增多。
※风湿热：胶原纤维和结缔组织的基质 受损的一种炎症反应，主要累及 心肌炎、关节炎、舞蹈征、皮下红斑、 其他病变（肺、胸膜、腹膜、肾、及 大中动脉）。
注意： ①避免使用动脉扩张剂为主减轻 后负 荷的血 管扩张药物。②正性肌力 药物对MS 的肺水肿无益，仅在心房颤 动伴快速 心室率可选用西地兰。
老年人缺血性心肌病应该做哪些检查？
老年人缺血性心肌病应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介老年人缺血性心肌病应该做哪些检查，常用的老年人缺血性心肌病检查项目有哪些。
以及老年人缺血性心肌病如何诊断鉴别，老年人缺血性心肌病易混淆疾病等方面内容。
*老年人缺血性心肌病常见检查：常见检查：心电图、动态心电图（Holter监测）、经食管超声心动图(TEE)、多普勒超声心动图、二维超声心动图、M型超声心动图（ME）、胸部平片、心血管造影、冠状动脉造影*一、检查并发急性心肌梗死，白细胞可升高。
1、充血型缺血性心肌病(1)心电图：多有异常可表现为各种类型的心律失常，以窦性心动过速、频发多源性室性期前收缩和心房纤颤及左束支传导阻滞最为常见。
同时常有ST-T异常和陈旧性心肌梗死的病理性Q波。
有时心肌缺血也可引起暂时性Q波，待缺血逆转后，Q波可消失。
(2)X线检查：充血型缺血性心肌病患者胸部X线检查可显示心脏全心扩大或左室扩大征象，可有肺淤血、肺间质水肿、肺泡水肿和胸腔积液等。
有时可见冠状动脉和主动脉钙化。
(3)超声心动图：可见心脏普遍性扩大，常以左室扩大为主，并有舒张末期和收缩末期心室腔内径增大，收缩末期和舒张末期容量增加左室射血分数下降，室壁呈多节段性运动减弱、消失或僵硬。
有时可见到心腔内附壁血栓形成。
进行性心力衰竭者还可见有右室增大和心包积液。
(4)心室核素造影：显示心腔扩大、室壁运动障碍及射血分数下降。
心肌显像可见多节段心肌放射性核素灌注异常区域。
(5)心导管检查：左室舒张末压、左房压和肺动脉楔压增高，心室造影可见局部或弥漫性多节段、多区域性室壁运动异常左室射血分数显著降低，二尖瓣反流等。
(6)冠状动脉造影：患者常有多支血管病变狭窄在70%以上，国外有人统计3支血管病变者约占71%，2支病变者占27%，单支病变者仅占2%。
并且均有左前降支病变，88%有右冠状动脉病变，79%有左回旋支病变。
2、限制型缺血性心肌病(1)X线胸片：有肺间质水肿、肺淤血及胸腔积液，心脏多不大，也无心腔扩张。