以镇痛为基础的镇静治疗对危重症患者谵妄影响的研究背景镇痛
ICU患者的镇静和镇痛
ICU常用的镇痛药物
❖ 哌替啶（度冷丁）
阿片受体激动剂，镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导 致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者 发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ❖ ICU不推荐重复使用哌替啶
❖ 曲马多
可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。 治疗疗剂量不抑制呼吸，用于中重度疼痛。
——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
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Contents
1 ICU患者的意识和情绪变化
2 ICU镇静镇痛的目的和意义
3
镇静镇痛的评估
4
ICU常用镇静镇痛药物
5 ICU镇静镇痛的推荐及新研究
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ICU患者的意识和情绪变化
焦虑
（ICU中约有70％的 病人存在焦虑）
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持续噪音,持续的周围灯光和 过度的刺激
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镇痛评分
1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：
按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍） 的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化 疼痛程度
2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：
NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍， 由病人从上面选一个数字描述疼痛
❖ 客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂 时判断镇静程度。（常用1种）
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镇静评分
❖ Ramsay标准评分（主观） ：提出最早，应用最广泛， 分级明确，易于掌握
❖ 充分镇静 Ramsay评分3、4级 ❖ 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
ICU患者镇痛镇静的研究进展
中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursing2023 年第 9 卷第 3 期Vol.9， No.3， 2023ICU 患者镇痛镇静的研究进展解雨秾（首都医科大学附属北京中医医院 重症医学科， 北京， 100010）摘要： 镇痛镇静对ICU 患者的身体、心理以及医疗安全均产生重要影响，ICU 患者治疗过程中的身心舒适情况受到更多人的关注。
本文就ICU 镇痛镇静的必要性、影响因素、常用药物、评估方法等进行总结，旨在为进一步提高ICU 患者诊疗舒适度提供参考。
关键词： ICU ； 镇静； 镇痛； 意识障碍； 评估工具中图分类号： R 473 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2023）03-0014-04Progress of research on sedation andanalgesia in the ICUXIE Yunong（Department of Critical Care Medicine ， Beijing Hospital of Traditional Chinese MedicineAffiliated to Capital Medical University ， Beijing ， 100010）ABSTRACT ： Sedation and analgesia may influence the physical ， psychological health and medi⁃cal safety of ICU patient. More concerns should be paid to physical and psychological comfort during the treatment in ICU. This paper summarized the importance ， influencing factors ， com⁃mon drugs ， evaluation methods of sedation and analgesia in the ICU ， and provided reference for improving patient comfort during diagnosis and treatment.KEY WORDS ： ICU ； sedation ； analgesia ； disturbance of consciousness ； assessment tools重症监护室的患者通常会经历插管、创伤、护理等治疗行为，由此产生相应的身体痛苦和心理焦虑，病症严重与否是引发不良心理经历的关键因素，不良的心理经历可引发生理上的变化，甚至会产生比较严重的应激反应［1-3］。
危重病人镇静镇痛管理PPT课件精选全文完整版
Riker镇静、躁动评分
分值 7
6 5 4 3
描述 危险躁动
非常躁动 躁动 安静合作 镇静
定义 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在 床上辗转挣扎
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
安静，容易唤醒，服从指令
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡
疼痛评估----视觉模拟法
用一条10cm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。
疼痛评估----面部表情评分法
疼痛评估----术后疼痛评分法
主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。
从0分到4分共分为5级
分值
描述
0
咳嗽时无疼痛
1
咳嗽时有疼痛
2
安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3
安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
4
安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
• 重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中， 必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗 忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响 其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。
--------ICU病人镇痛镇静治疗的指南
镇痛与镇静治疗的概念
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6
嗜睡，无任何反应
Ramsay镇静评分系统
应用最广，分级明确，易于掌握，但不能用于使用肌松药 物的病人。
对于一般的ICU病人宜在3分； 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5—6分； 相反对于病情平稳的患者只需达到2分。 如果Ramsay评分˃5分超过6小时需停药，所有患者在停药之 前最好将Ramsay评分调整至2分水平。
重症监护室ICU镇痛镇静疼痛评估、药物不良反应、护理监测及预后不佳谵妄危险因素
重症监护室ICU镇痛镇静疼痛评估、药物不良反应、护理监测及预后不佳谵妄危险因素重症监护室重症病人由于自身疾病、诊疗操作及环境因素等刺激带来不适、疼痛、焦虑及恐惧，造成患者治疗上不配合、躁动，影响临床监测和治疗，导致机体应激反应加据，机体氧耗增加，加重重要生命脏器负担，镇静、镇痛治疗成为ICU病人治疗重要组成部分。
镇痛和镇静镇痛和镇静在ICU治疗中地位，从疼痛、焦虑、躁动、睡眠障碍产生原因及对患者造成影响详细分析，镇痛和镇静治疗目的和意义。
疼痛、焦虑和躁动诱因去除病因达到良好的治疗目的，推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间刺激等，促进睡眠，保护患者睡眠周期。
实施导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预以减轻疼痛。
评估患者基本生命体征和器官储备能力根据患者器官功能状态和储备能力个体化镇痛、镇静治疗，镇痛、镇静不足与过深不良影响。
合适镇痛和镇静治疗使 ICU患者获益匪浅，镇静之前应对患者基本生命体征严密监测，结合患者病情及器官功能状态以选择合适药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好个体化治疗方案，及时调整镇痛和镇静治疗方案，避免发生不良事件。
对于循环不稳定、肝肾功能不全、呼吸衰竭患者，根据器官功能给予合理镇痛、镇静深度，达到最小的不良反应和最佳的疗效。
患者常规疼痛评估ICU患者应常规进行疼痛评估，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量，降低患者疼痛的发生率，有助于缩短ICU住院时间和机械通气时间，有助于降低病死率。
疼痛评估方法选择对于能自主表达的患者应用数字评分表评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表。
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。
镇痛作为镇静基础在镇静治疗同时或之前给予镇痛治疗。
在ICU中大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，镇痛应作为镇静的基础。
ICU镇痛镇静
整合相关5项RCT的结果，进行荟萃分析后同样发现应用非阿片类镇痛药物能显著降低恶心、呕吐等阿片类不 良反应的发生。
推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进行进一步调整治疗方案
实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等器官功能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量， 以免镇痛不足或过量。一般而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：对于能自主表达的患者应用 NRS评分，其目标值为<4分；对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或 CPOT评分，其目标值分别为BPS<5分和CPOT<3分。
2、镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减
轻重症病人的应激反应。
3、有研究表明，对于ICU术后患者，术前或者术中听音乐并不能显著减少不安和焦虑的发生率，但这
些非药物治疗措施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂量。
ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。 部分文献表明：常规疼痛评估有助于缩短ICU住院时间、机械通气时间、并降低呼吸机相关性肺 炎的发生率、有助于降低病死率。
ICU成人的镇痛镇静
（来自2018重症镇痛镇静指南推荐）
乐平市人民医院急诊科
镇痛镇静谵妄 ppt课件
ppt课件 35
疼痛行为量表(BPS)
Item
Facial Expression
Description
Score
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
3 4
36
Relaxed Partially tightened(e.g.brow lowering) Fully tightened(e.g. eyelid closing) Grimacting Upper limb No movement Movements Partially bent Fully bent with finger flexion Permanently retracted Compliance Tolerating movement with Coughing but tolerating mechanical ventilation for the most of time ventilation Fighting ventilator Unable to control ventilation
14
静
ppt课件
ICU中病人缺乏有效镇静
ppt课件
焦虑 激惹 血压升高 心动过速 心律失常 心肌缺血 伤口裂开 病人受伤
15
镇静不足所带来的问题
• 恐惧、焦虑、激惹
• 不愉快的回忆 • 意外拔管（气管插管、胃管、CVC等） • 护理量的增加 • 心血管负荷增加：血压上升、心动过速 • 氧耗量增加
新设计的bisxp电极主要目的在于减少额部肌肉活动对bis值产生的不良干扰bis监测的注意点及时更换电极bis用于镇静评估的注意点不应单独依赖bis评估镇静状态应将bis与其它临床体征结合起来而得出合适的判定自然睡眠周期可能影响镇静状态目前对bis的评价对于小儿危重病人镇静监测有比较确切的帮助对脑损害程度脑死亡评估有一定的价值镇静评估的指南在有条件的情况下可采用客观的评估方法e级中华医学会重症医学分会icu病人镇痛镇静治疗指南2006中华医学会重症医学分会icu病人镇痛镇静治疗指南2006镇静评估的指南rassrichmondagitationsedationscale?sassedationagitationscale不建议将脑功能客观检测作为监测镇静深度的主要方法用于非昏迷和非瘫痪的成人重症患者因这些方法不足以替代主观性镇静评分系统1bsccmipad指南2012谵妄的评估谵妄的评估camicuicu谵妄诊断的意识状态评估法camicu意识程度变化指清醒以外的任何意识状态如
重症患者在ICU的镇痛镇静
多模式镇痛-阿片类药物联合非药物干预
▪ 氯胺酮 ▪ 氯胺酮被认为有助于减少躁动，控制疼痛，促进阿片类药物和苯二氮䓬
戒断，并可能治疗慢性重症患者的抑郁和焦虑。 ▪ 氯胺酮具有轻度兴奋循环的特性，预防重症患者血压过度降低造成进一
步机体损伤，联合其他镇静镇痛药物使用可以使血流动力学更稳定。 ▪ 对呼吸影响轻微，缓解支气管痉挛，还可以逆转因给予阿片类药物所引
重症患者在 ICU的镇痛 镇静
前言
▪ 重症患者镇静镇痛治疗特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦 虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
▪ 镇静镇痛治疗目标是为患者抑制疼痛，消除病痛记忆；消除焦虑，促进 睡眠，增加患者对气管插管和机械通气的耐受；减少氧耗与内脏缺血， 抑制不良的自主神经和血流动力学反应，保护脏器功能，减少意外事件 发生。
起的呼吸抑制，舒张支管平滑肌，降低气道阻力。
多模式镇痛-阿片类药物联合非药物干预
▪ 此外还具有减少阿片类药物使用的作用，进而减少阿片类药物引起的谵 妄、呼吸抑制、肠梗阻、阿片类药物耐受、痛觉过敏和免疫抑制等不良 反应，为了发挥氯胺酮优势，使药物更好地服务于临床，在老的氯胺酮 的基础上取其精华、去其糟粕通过5步分离纯化生产工艺得到艾司氯胺酮。
重症治疗策略的变迁
重症治疗策略的变迁
▪ 一项纳入5719例拟在48 h后进行机械通 气重症患者的研究发现，入住ICU第2天， 达到目标镇静水平的患者比例为29.9%， 入住ICU第17天达到目标镇静水平的患 者比例仅45.7%。
重症治疗策略的变迁
▪ ICU患者常处于强烈的应激环境之中，自身严重疾病、焦虑、隐 匿性疼痛、睡眠障碍以及躁动经常出现，因此镇痛和镇静应作为 ICU患者的常规治疗。
小结
危重症患者镇痛镇静
“生命不能承受之——ICU”
沟通不良，信息缺失
ICU患者不良经历现状不容忽视
镇痛、镇静治疗是ICU患者治疗的重要 组成部分 ICU镇静、镇痛治疗
目的、意义
指征
评估 药物
ICU患者不良经历现状不容忽视
ICU患者心理不良经历
病人是否发生心理不良
29.90%
事件
1、害怕
70.10%
YES NO
2、紧张
3、情绪不良
满足一项即可
ICU患者不良经历现状不容忽视
ICU患者的身体不良经历
ICU 期间生理不适:
22.6% 3.0%
睡眠、饮食、身体不适、疲劳、
出汗、口渴、疼痛等7项指标中
74.4%
1. 严重：4项以上 2. 较严重：1-3项 3. 无不适：0项
0 不痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 疼痛难忍
痛但可忍受
疼痛评估
3、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：
用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者
在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。
严重
较严重
无
焦虑、烦躁的原因
疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗
心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.监 测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床
ICU特殊治疗操作
内环境紊乱 器质性病变 其它
机械通气
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以镇痛为基础的镇静治疗对危重症患者谵妄影响的研究一、背景镇痛和镇静治疗特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗，降低危重症患者氧耗，改善氧供和氧耗平衡，在重症加强治疗病房(ICU)患者基本治疗中占有举足轻重的地位，目前已得到广泛的认可并成为危重症患者一种常规的治疗手段。
但过度镇静在ICU中十分常见，并造成机械通气时间和ICU住院天数延长【1】。
危重症患者治疗的最终目标在于靶器官保护，其中危重症患者的急慢性脑功能障碍已成为一种复杂且严峻的社会问题摆在我们面前，而近年来镇痛镇静药物所引起的脑功能障碍也越来越引起大家的重视。
谵妄作为急性脑功能障碍最为常见的表现形式之一成为研究者关注的焦点，并且已有学者提出将对于患者神经系统功能特别是谵妄状态的评估最为“第六生命体征”进行常规监测【2】。
ICU内谵妄的发生率高达80%，并将引起患者远期的认知功能障碍【3】。
谵妄导致患者死亡率及病死率增加，住院天数延长，住院花费增加【4】【5】。
可见对于谵妄引起足够的重视并采取必要的预防和治疗措施已迫在眉睫。
镇痛镇静治疗与谵妄的发生之间存在一定的关系。
其中，镇静治疗与谵妄之间的关系比较一致，目前来自内科【6】、外科、创伤【7】及烧伤【8】ICU的多项研究结果显示，应用最为广泛的苯二氮卓类镇静药物与谵妄之间存在明确的相关性。
镇痛镇静二者密不可分，以镇痛为基础的镇静治疗这一概念早在多年前就已提出。
危重症患者存在包括机械通气、有创监测、原发疾病、日常护理及医疗操作等多种多导致疼痛不适的原因，镇痛不足将加重应激反应、引起睡眠不足、定向力异常、焦虑甚至包括谵妄和创伤后应激（PTSD）在内的脑功能障碍【9】【10】【11】。
但由于考虑到药物副作用（呼吸系统及血流动力学抑制）及阿片类药物成瘾等因素，以及缺乏理想的疼痛评估手段，导致疼痛治疗并没有得到应有的重视。
近年来随着镇静技术的发展以及新型阿片类药物的研制，使得镇痛治疗再次受到关注。
瑞芬太尼是新型阿片类药物的代表之一，这是一种纯粹的μ受体激动剂，被血液或组织中的非特异性酯酶水解代谢，不依赖肝肾代谢清除，起效快，迅速达峰效应，持续时间短，即使长时间应用无蓄积。
与传统的阿片类药物（芬太尼、吗啡等）相比有一定的先进性。
但在ICU患者镇痛药物的选择方面鲜有研究。
一项随机双盲研究结果显示，与吗啡相比瑞芬太尼在达到最佳觉醒时间、减少镇静药物使用、拔管时间方面显示出一定的优势【12】。
目前的资料显示，阿片类镇痛药物与谵妄之间的关系并不确定且证据尚不确凿。
有资料显示，芬太尼是外科及创伤ICU患者发生谵妄的危险因素【7】；但也有研究结果与之恰好相反，芬太尼的使用可以降低谵妄的发生率【8】。
而瑞芬太尼与谵妄之间的关系国内外尚无相关研究的报道。
目前关于以镇痛为基础治疗的研究已为临床实际应用积累了一些经验。
一项关于单纯镇痛（在给予瑞芬太尼镇痛基础上必要时给予丙泊酚镇静治疗）与传统镇静联合镇痛（给予丙泊酚或咪唑安定镇静基础上必要时给予阿片类药物镇痛）治疗相比，单纯镇痛组缩短ICU滞留天数和无呼吸机天数，并使镇静镇痛评分（Sedation-Agitation Scores）明显改善【13】。
其他有关比较以镇痛为基础的镇静治疗与传统镇静联合镇痛治疗的多中心研究结果均显示前者可以明显缩短机械通气时间【14】【15】。
一项最近的单中心随机对照研究，对单纯吗啡镇痛无镇静组与镇静组（给予吗啡负荷量后单纯泵入丙泊酚或咪唑安定）进行了比较，结果显示单纯镇痛组机械通气时间缩短，同时意外拔管率以及呼吸机相关性肺炎的发生率没有差异【16】。
可见镇痛治疗不容忽视并具有良好的应用价值和前景。
如前所述，苯二氮卓类药物是导致谵妄较为明确的诱因，但有效的镇痛治疗可以降低镇静药物用量，从而降低因镇静药物应用而导致的谵妄。
因此可以提出这样的假设，在良好镇静的基础上给予苯二氮卓类药物进行镇静，这种不以改变镇静药物本身而基于用药方案的改变，可能会减少谵妄的发生。
二、研究目的：本研究的主要研究目的之一为通过给予患者不同的镇痛镇静方案，并以脑功能保护作为研究重点，比较不同镇静镇痛方案下危重症患者谵妄的发生情况，从而寻求一种较为理想的镇静镇痛策略，降低谵妄的发生率，最大程度上实现靶器官保护。
三、材料和方法1、研究设计：单中心随机对照研究2、研究对象：（通过计算，为了使各组差异达到90%的有效性，需要88例患者，考虑到病例脱落，最终计划入选105名患者，每组各15名患者）1）入选标准：①入住ICU的术后患者；②需要机械通气，预期机械通气时间超过24h；③需要咪达唑仑镇静治疗；④年龄大于18岁，小于85岁；⑤获取知情同意。
2）排除标准：①术前存在谵妄、酒精戒断症状、精神系统疾病及颅内病变的患者；②术前使用过抗精神病药物或催眠药物、有酗酒病史及神经外科术后的患者；③存在严重疾病，如：感染中毒性休克，急、慢性肾功能不全，肝功能ChildC级，神志昏迷不能配合的患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤已知对研究用药过敏或有其他禁忌症；3随机分组：纳入患者按照随机数字表分为三组：分别为芬太尼组（F）、瑞芬太尼组（RF）和对照组（C）。
3.1芬太尼组（F）：芬太尼镇痛+咪唑安定镇静；3.2瑞芬太尼组（RF）：瑞芬太尼镇痛+咪唑安定镇静；3.3对照组（C）：生理盐水对照+咪唑安定镇静。
4用药方法：所有纳入试验的患者均按照试验方案给予试验药物，不能使用方案以外的镇痛镇静药物。
4.1 镇痛方法：入选患者根据不同分组，分别给予芬太尼、瑞芬太尼或生理盐水泵入。
（1）芬太尼组：1ug/kg/hr静脉泵入；（2）瑞芬太尼组：1ug/kg/hr静脉泵入；（3）生理盐水组：等同于试验用药组剂量进行泵入。
试验过程中每4小时对患者进行疼痛评估，分别采用BPS评分（表1）及CPOT评分（表2）系统，并记录患者BPS及CPOT评分结果。
4.2镇静方法：所有入选患者给予咪唑安定镇静4.2.1药物配置：抽取咪唑安定注射液用生理盐水稀释至浓度为1mg/ml。
4.2.2 用药方法：首先给予负荷剂量0.05mg/kg，继之以0.02-0.1mg/kg/h持续泵入；试验过程中随时进行RASS评分（表3），并根据评分及时调整药物剂量，必要时追加咪唑安定（1mg/次），使RASS评分尽量维持在-1至-3分。
4.3药物使用终点：患者拔管或自用药开始后7天。
5、每日唤醒及谵妄的评估：每日上午8 时停用镇静药物定期唤醒。
唤醒评估根据声音命令睁眼，眼光追随研究人员，握拳或点头示意，能够完成3项任务的患者被认为是清醒的，并评估谵妄，谵妄的判断采用用于ICU 患者的意识模糊评估法（CAM-ICU）（The Confusion Assessment Method for the ICU）标准（表4），首先对患者进行镇静评价，采用RASS评分如果RASS在-4以上(-3到+4)，开始评估CAM-ICU瞻望评分，1和2加3或4可以诊断为谵妄。
一旦患者诊断为谵妄，给予右美托咪定治疗以减轻谵妄的症状。
8、数据记录8.1 基线资料(1)姓名、性别、年龄、体重、住院号、住ICU时间；(2)入ICU诊断：外科、内科、创伤等；(3)纳入试验前RASS评分、BPS评分；(4)纳入试验最近24小时内APACHEⅡ评分、Childs-Pugh分级、血肌酐；(5)纳入试验前镇痛药物、镇静药物和血管活性药物使用情况；8.2 观察指标8.2.1 主要指标：不同用药方案分组患者谵妄的发生率和谵妄持续时间。
8.2.2 次要指标：(1) 28天死亡率；(2) 平均机械通气时间；(3) ICU留治天数；(4)不同分组镇静药物的输注速度和使用总剂量；(5)追加咪唑安定的总剂量；(6)不同分组患者疼痛评分（BPS评分和CPOT评分）；(9)HR、RR、BP、SpO2的变异度等。
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