镇静镇痛药物的选择与应用1
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• 躁动危重病人的镇静应在给予足够镇痛以 及处理可逆的生理原因后实施
31
注意事项
• 基础治疗 –患者的体位、姿势的变化 –各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的
不适和疼痛等）
–减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 –减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） –建立接近正常的睡眠周期
32
注意事项
21
药物的特点
• 右美托咪定 –选择性α2受体阻滞剂 –具有镇静、镇痛、少量的阿片样作用和 抗交感作用，没有抗惊厥作用 –更容易唤醒和激醒，呼吸抑制较少 –15分钟内起效 –肝脏代谢 –低血压和心动过缓
22
药物的特点
• 右美托咪定 用法 负荷量 1ug/kg（大于10min）
维持量 0.2-0.7ug/kg.h
34
总结
• 重要性：镇痛与镇静治疗应作为ICU治疗的 重要组成部分 • 药物特点：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、咪 达唑仑、丙泊酚、右美托咪定 • 药物选择：指南的变化 • 注意事项：基础治疗、适度镇静、药物副 作用
35
THE END
23
主要内容
• • • • ICU镇静镇痛的重要性 ICU常用镇静镇痛药物的特点 ICU镇静镇痛药物的选择 ICU镇静镇痛的注意事项
24
镇痛药物的选择
• 吗啡：用于血流动力学相对稳定的患者 • 芬太尼：用于血流动力学不稳定和无法耐 受吗啡副作用的患者 • 瑞芬太尼：用于肝肾功能不全患者 • 曲马多：短时疼痛或不能耐受阿片类药物
10
药物的特点
• 瑞芬太尼 –新型u受体激动药 –半衰期极短（3－5min），无蓄积 –非特异性组织酶代谢，不受肝肾功能影 响 –有呼吸抑制，但恢复快
11
药物的特点
• 瑞芬太尼 用法 持续给药 负荷量1.5ug/kg 维持量0.5－15ug/kg/h
12
药物的特点
• 理想的镇静药物 –作用迅速且持续时间可预测 –对呼吸、循环影响小 –具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用 –无药物蓄积作用 –实施治疗简单、药供方便且价格低廉 –具有拮抗剂
• ICU患者镇静策略适合采用非苯二氮卓类药 物(如丙泊酚或右美托咪定) 作为镇静药物， 优于苯二氮卓类药物(如咪唑安定或劳拉西 泮)。(+2B)
－－美国2012 《成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》
27
镇静药物的选择
• 尽管在ICU镇静中异丙酚或右美托咪定使用比苯二氮卓类 药物具有明显优势，但是苯二氮卓类仍然是ICU
患者管理兴奋激动的重要药物，特别是用 于焦虑、癫痫发作，以及酒精和苯二氮卓 类药物戒断治疗。苯二氮卓类药物在深度 镇静、遗忘，或联合治疗来减少其他镇痛 药的使用方面仍是很重要和必需的。
－－美国2012 《成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》
28
主要内容
• • • • ICU镇静镇痛的重要性 ICU常用镇静镇痛药物的特点 ICU镇静镇痛药物的选择 ICU镇静镇痛的注意事项
• 适度镇静 –镇静不足：焦虑、躁动，增加护理工作量；意
外翻动、意外拔管；创伤后应激综合征；人机对 抗；通气/血流不匹配；增加氧耗
–镇静过度：抑制胃肠蠕动和心血管系统；机械
通气时间延长；瞻妄；诱导耐药
33
注意事项
• 重视药物的副作用，尤其是 –给予负荷剂量时 –循环不稳定病人 –无人工气道病人 –长时间用药时
• 安定 –能迅速进入中枢神经系统 –2-3 分钟内能产生镇静作用 –ICU中主要用于控制惊厥、急性躁动 –长效、代谢产物蓄积 –单次负荷用量0.02－0.1mg/kg
16
药物的特点
• 咪达唑仑 –起效快、消除半衰期短 1.5-2.5h –水溶性 –镇静、抗焦虑作用强 –顺行性遗忘作用强
17
药物的特点
13
药物的特点
• 常用镇静药物 –苯二氮卓类 安定、咪达唑仑、氯羟安定 –丙泊酚 –右美托咪定
14
药物的特点
• 苯二氮罩类药物 –通过与中枢神经系统内GABA受体的相互 作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和 顺行性遗忘作用 –呼吸抑制、血压下降 –药物蓄积、诱导耐药 –反常的精神作用
15
药物的特点
• 咪达唑仑 用法 负荷量 0.03-0.3mg/kg（20-30秒内静脉
输注2-5mg，观察2min，再间断给药至满意的镇静 深度）
维持量
0.04-0.2mg/kg.h
18
药物的特点
• 氯羟安定 –起效慢 –半衰期长 –用于长期镇静 –不适于治疗急性躁动 –负荷量 0.02-0.06mg/kg –维持量 0.01-0.10mg/kg.h
19
药物的特点
• 异丙酚 –高度脂溶性 –起效迅速(1—2 分钟) –作用短暂(10-15 分钟)，停药后清醒快 –具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降 低脑氧代谢率(CMRO2)的作用 –呼吸抑制 –循环系统有抑制
20
药物的特点
• 丙泊酚 用法 负荷量 1-3mg/kg（大于5min）
维持量 0.5-4mg/kg.h
镇静、镇痛药物的选择和应用
主要内容
• • • • ICU镇静镇痛的重要性 ICU常用镇静镇痛药物的特点 ICU镇静镇痛药物的选择 ICU镇静镇痛的注意事项
2
重要性
3
主要内容
• • • • ICU镇静镇痛的重要性 ICU常用镇静镇痛药物的特点 ICU镇静镇痛药物的选择 ICU镇静镇痛的注意事项
4
25
镇静药物的选择
•
•
•
Baidu Nhomakorabea
对急性躁动病人可以使用咪唑安定、 安定或丙泊酚来获得快速的镇静(C级) 推荐意见8;需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊 酚(B级) 推荐意见9:短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊 酚(A级)
推荐意见7: －－中国《重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南》(2006)
26
镇静药物的选择
29
注意事项
• 分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 • 躁动的原因 –疾病的临床表现？ 缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？ –心理因素 –管道、大小便 –体位、热、冷、口渴等等
30
注意事项
• 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注 重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊 治环境，减少不必要的不良刺激
药物的特点
• 理想的镇痛药物： –起效快 –易调控 –用量少 –较少的代谢产物蓄积 –费用低廉
5
药物的特点
• 常用镇痛药物： –吗啡 –芬太尼 –瑞芬太尼 –曲马多 –非甾体类
6
药物的特点
• 吗啡 –阿片类药物的原型，u受体激动药 –药效高、镇痛作用强且有欣快感 –呼吸抑制、血压下降、胃肠蠕动减弱 –肝肾功能不全的病人可引起延时镇静、 副反应加重
7
药物的特点
• 吗啡 用法 持续给药
负荷量0.03－0.2mg/kg 维持量1－3mg/h
间断用药
1－2h重复
8
药物的特点
• 芬太尼 –阿片类药物，u受体激动药 –起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短
–循环抑制较吗啡轻 –长时间用药其“时量相关半衰期”可延 长达9－16h
9
药物的特点
• 芬太尼 用法 持续给药 负荷量1－3ug/kg 维持量1－3ug/kg/h
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注意事项
• 基础治疗 –患者的体位、姿势的变化 –各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的
不适和疼痛等）
–减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 –减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） –建立接近正常的睡眠周期
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注意事项
21
药物的特点
• 右美托咪定 –选择性α2受体阻滞剂 –具有镇静、镇痛、少量的阿片样作用和 抗交感作用，没有抗惊厥作用 –更容易唤醒和激醒，呼吸抑制较少 –15分钟内起效 –肝脏代谢 –低血压和心动过缓
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药物的特点
• 右美托咪定 用法 负荷量 1ug/kg（大于10min）
维持量 0.2-0.7ug/kg.h
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总结
• 重要性：镇痛与镇静治疗应作为ICU治疗的 重要组成部分 • 药物特点：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、咪 达唑仑、丙泊酚、右美托咪定 • 药物选择：指南的变化 • 注意事项：基础治疗、适度镇静、药物副 作用
35
THE END
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主要内容
• • • • ICU镇静镇痛的重要性 ICU常用镇静镇痛药物的特点 ICU镇静镇痛药物的选择 ICU镇静镇痛的注意事项
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镇痛药物的选择
• 吗啡：用于血流动力学相对稳定的患者 • 芬太尼：用于血流动力学不稳定和无法耐 受吗啡副作用的患者 • 瑞芬太尼：用于肝肾功能不全患者 • 曲马多：短时疼痛或不能耐受阿片类药物
10
药物的特点
• 瑞芬太尼 –新型u受体激动药 –半衰期极短（3－5min），无蓄积 –非特异性组织酶代谢，不受肝肾功能影 响 –有呼吸抑制，但恢复快
11
药物的特点
• 瑞芬太尼 用法 持续给药 负荷量1.5ug/kg 维持量0.5－15ug/kg/h
12
药物的特点
• 理想的镇静药物 –作用迅速且持续时间可预测 –对呼吸、循环影响小 –具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用 –无药物蓄积作用 –实施治疗简单、药供方便且价格低廉 –具有拮抗剂
• ICU患者镇静策略适合采用非苯二氮卓类药 物(如丙泊酚或右美托咪定) 作为镇静药物， 优于苯二氮卓类药物(如咪唑安定或劳拉西 泮)。(+2B)
－－美国2012 《成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》
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镇静药物的选择
• 尽管在ICU镇静中异丙酚或右美托咪定使用比苯二氮卓类 药物具有明显优势，但是苯二氮卓类仍然是ICU
患者管理兴奋激动的重要药物，特别是用 于焦虑、癫痫发作，以及酒精和苯二氮卓 类药物戒断治疗。苯二氮卓类药物在深度 镇静、遗忘，或联合治疗来减少其他镇痛 药的使用方面仍是很重要和必需的。
－－美国2012 《成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》
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主要内容
• • • • ICU镇静镇痛的重要性 ICU常用镇静镇痛药物的特点 ICU镇静镇痛药物的选择 ICU镇静镇痛的注意事项
• 适度镇静 –镇静不足：焦虑、躁动，增加护理工作量；意
外翻动、意外拔管；创伤后应激综合征；人机对 抗；通气/血流不匹配；增加氧耗
–镇静过度：抑制胃肠蠕动和心血管系统；机械
通气时间延长；瞻妄；诱导耐药
33
注意事项
• 重视药物的副作用，尤其是 –给予负荷剂量时 –循环不稳定病人 –无人工气道病人 –长时间用药时
• 安定 –能迅速进入中枢神经系统 –2-3 分钟内能产生镇静作用 –ICU中主要用于控制惊厥、急性躁动 –长效、代谢产物蓄积 –单次负荷用量0.02－0.1mg/kg
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药物的特点
• 咪达唑仑 –起效快、消除半衰期短 1.5-2.5h –水溶性 –镇静、抗焦虑作用强 –顺行性遗忘作用强
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药物的特点
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药物的特点
• 常用镇静药物 –苯二氮卓类 安定、咪达唑仑、氯羟安定 –丙泊酚 –右美托咪定
14
药物的特点
• 苯二氮罩类药物 –通过与中枢神经系统内GABA受体的相互 作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和 顺行性遗忘作用 –呼吸抑制、血压下降 –药物蓄积、诱导耐药 –反常的精神作用
15
药物的特点
• 咪达唑仑 用法 负荷量 0.03-0.3mg/kg（20-30秒内静脉
输注2-5mg，观察2min，再间断给药至满意的镇静 深度）
维持量
0.04-0.2mg/kg.h
18
药物的特点
• 氯羟安定 –起效慢 –半衰期长 –用于长期镇静 –不适于治疗急性躁动 –负荷量 0.02-0.06mg/kg –维持量 0.01-0.10mg/kg.h
19
药物的特点
• 异丙酚 –高度脂溶性 –起效迅速(1—2 分钟) –作用短暂(10-15 分钟)，停药后清醒快 –具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降 低脑氧代谢率(CMRO2)的作用 –呼吸抑制 –循环系统有抑制
20
药物的特点
• 丙泊酚 用法 负荷量 1-3mg/kg（大于5min）
维持量 0.5-4mg/kg.h
镇静、镇痛药物的选择和应用
主要内容
• • • • ICU镇静镇痛的重要性 ICU常用镇静镇痛药物的特点 ICU镇静镇痛药物的选择 ICU镇静镇痛的注意事项
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重要性
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主要内容
• • • • ICU镇静镇痛的重要性 ICU常用镇静镇痛药物的特点 ICU镇静镇痛药物的选择 ICU镇静镇痛的注意事项
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镇静药物的选择
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Baidu Nhomakorabea
对急性躁动病人可以使用咪唑安定、 安定或丙泊酚来获得快速的镇静(C级) 推荐意见8;需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊 酚(B级) 推荐意见9:短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊 酚(A级)
推荐意见7: －－中国《重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南》(2006)
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镇静药物的选择
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注意事项
• 分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 • 躁动的原因 –疾病的临床表现？ 缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？ –心理因素 –管道、大小便 –体位、热、冷、口渴等等
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注意事项
• 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注 重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊 治环境，减少不必要的不良刺激
药物的特点
• 理想的镇痛药物： –起效快 –易调控 –用量少 –较少的代谢产物蓄积 –费用低廉
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药物的特点
• 常用镇痛药物： –吗啡 –芬太尼 –瑞芬太尼 –曲马多 –非甾体类
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药物的特点
• 吗啡 –阿片类药物的原型，u受体激动药 –药效高、镇痛作用强且有欣快感 –呼吸抑制、血压下降、胃肠蠕动减弱 –肝肾功能不全的病人可引起延时镇静、 副反应加重
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药物的特点
• 吗啡 用法 持续给药
负荷量0.03－0.2mg/kg 维持量1－3mg/h
间断用药
1－2h重复
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药物的特点
• 芬太尼 –阿片类药物，u受体激动药 –起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短
–循环抑制较吗啡轻 –长时间用药其“时量相关半衰期”可延 长达9－16h
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药物的特点
• 芬太尼 用法 持续给药 负荷量1－3ug/kg 维持量1－3ug/kg/h