模板分项工程质量评定表
分部工程质量检验评定表(DOC)
分部工程质量检验评定表
工程编号：6-1 分部工程名称：#A滚轴筛煤机安装性质：主要
业主：监理：公司：工地：
工程编号：6-2 分部工程名称：#B滚轴筛煤机安装
性质：主要
工程编号：6-3 分部工程名称：#A环锤碎煤机安装性质：主要
工程编号：6-4 分部工程名称：#B环锤碎煤机安装性质：主要
工程编号：6-6 分部工程名称：C-2A皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-7 分部工程名称：C-2B皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-8 分部工程名称：C-3A皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-9 分部工程名称：C-3B皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-10 分部工程名称：C-4A皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-11 分部工程名称：C-4B皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-12 分部工程名称：C-5A皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-13 分部工程名称：C-5B皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-20 分部工程名称：C-10A皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-21 分部工程名称：C-10B皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-22 分部工程名称：C-11A皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-23 分部工程名称：C-11B皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-24 分部工程名称：C-12A皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-25 分部工程名称：C-12B皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-26 分部工程名称：C-12C皮带输煤机安装性质：主要
工程编号：6-27 分部工程名称：磁铁分离器安装性质：主要
.
年月日填.。
分项工程质量检验评定表1
分项工程质量检验评定表
穆棱亿阳热电经营有限公司
表4.5.2-1 就地指示压力表安装
负责人质检员班组年月日
分项工程质量检验评定表
穆棱亿阳热电经营有限公司
表4.5.2-5 变送器安装
表4.5.2-5 (续)
负责人质检员班组年月日
分项工程质量检验评定表
穆棱亿阳热电经营有限公司热工仪表自控工程
表4.5.5-1 电动执行机构安装
表4.5.5-1 (续)
负责人质检员班组年月日
分项工程质量检验评定表
穆棱亿阳热电经营有限公司热工仪表自控工程
表4.7.2-1 电缆桥架安装
负责人质检员班组年月日
分项工程质量检验评定表
穆棱亿阳热电经营有限公司热工仪表自控工程表4.7.2-5 电线管、电缆保护管、金属软管安装
表4.7.2-5 (续)
负责人质检员班组年月日
分项工程质量检验评定表
穆棱亿阳热电经营有限公司热工仪表自控工程
表4.7.3-1 电缆敷设
负责人质检员班组年月日
分项工程质量检验评定表
穆棱亿阳热电经营有限公司热工仪表自控工程
表4.7.3-2 补偿导线及导线敷设
负责人质检员班组年月日
分项工程质量检验评定表
穆棱亿阳热电经营有限公司热工仪表自控工程
表4.7.4-1 电缆头制作安装及接线
负责人质检员班组年月日
分项工程质量检验评定表
穆棱亿阳热电经营有限公司热工仪表自控工程表4.8.2-1 管路严密性试验
表4.8.2-1（续）。
分部工程质量检验评定表
3
主要几何尺寸、规格、数量是否和图纸资料相符
□是，□否
4
特殊重要的备件是否有产品鉴定书、材质化验单、技术资料，必要时进行物理、化学试验，核实是否与技术要求相符
□是，□否
5
电气设备的绝缘备件耐压试验是否合格
□是，□否
6
压力容器类设备水压或风压试验是否合格
□是，□否
7
进口备品备件报关资料是否齐全
□是，□否
需求部门： 物资采购部门： 库房管理员：
□是，□否
4
特殊重要的备件是否有产品鉴定书、材质化验单、技术资料，必要时进行物理、化学试验，核实是否与技术要求相符
□是，□否
5
电气设备的绝缘备件耐压试验是否合格
□是，□否
6
压力容器类设备水压或风压试验是否合格
□是，□否
7
进口备品备件报关资料是否齐全
□是，□否
8
单据、凭证、名称、规格、型号、数量、质量验收手续是否齐全
分部工程质量检验评定表
分部工程名称：
所属单位工程：
所属建设项目：
工程部位：
施工单位：
监理单位：
施工单位
分项工程
合同段
工程名称
质量பைடு நூலகம்定
公路等级
实得分数
权 值
加权得分
等级
监理意见：
合计
加权平均分
质量等级
评定意见
备品备件验收清单
序号
验收内容
是否符合
备注
1
产品合格证、装箱单等资料是否齐全
□是，□否
2
备件外形有无损坏、锈蚀、变形及其他异常情况
□是，□否
8
单据、凭证、名称、规格、型号、数量、质量验收手续是否齐全
分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表
分项工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司属分部工程名称：涵洞工程工程部位：管节安装合同号：TJ—1 监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司分项工程名称：管座及涵管安装编号: A—031检验负责人: 检测: 记录: 复核: 日期:分项工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司属分部工程名称：涵洞工程工程部位：总体合同号：TJ—1 监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司分项工程名称：涵洞总体编号: A—031检验负责人: 检测: 记录: 复核: 日期:分项工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司属分部工程名称：涵洞工程工程部位：一字墙合同号：TJ—1 监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司分项工程名称：一字墙编号: A—031检验负责人: 检测: 记录: 复核: 日期:分项工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司属分部工程名称：涵洞工程工程部位：台背回填合同号：TJ—1 监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司分项工程名称：填土编号: A—031检验负责人: 检测: 记录: 复核: 日期:分项工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司属分部工程名称：涵洞工程工程部位：基础合同号：JL—1 监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司分项工程名称：基础及下部构造编号: A—031检验负责人: 检测: 记录: 复核: 日期:分部工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司分部工程名称：涵洞工程合同号：TJ—1监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司所属单位名称：编号： A—032分项工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司属分部工程名称：路基土石方工程工程部位：路床顶合同号：TJ-1 监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司分项工程名称：土方路基编号: A—031检验负责人: 检测: 记录: 复核: 日期:分项工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司属分部工程名称：路面工程工程部位：砂砾垫层合同号：TJ-1 监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司分项工程名称：砂砾垫层编号: A—031检验负责人: 检测: 记录: 复核: 日期:分项工程质量检验评定表承包单位：内蒙古磴口县复兴公路养护工程有限公司属分部工程名称：路面工程工程部位：水泥稳定砂砾基层合同号：TJ-2 监理单位：巴彦淖尔市广通公路工程监理有限责任公司分项工程名称：水泥稳定砂砾基层编号: A—031检验负责人: 检测: 记录: 复核: 日期分项工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司属分部工程名称：路面工程工程部位：混凝土面层合同号：TJ—1 监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司分项工程名称：混凝土面层编号: A—031检验负责人: 检测: 记录: 复核: 日期:分项工程质量检验评定表承包单位：内蒙古磴口县复兴公路养护工程有限公司属分部工程名称：路面工程工程部位：路缘石合同号：TJ—2 监理单位：巴彦淖尔市广通公路工程监理有限责任公司分项工程名称：路缘石编号: A—031检验负责人: 检测: 记录: 复核: 日期:分项工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司属分部工程名称：路面工程工程部位：路肩合同号：TJ—1 监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司分项工程名称：路肩编号: A—031检验负责人: 检测: 记录: 复核: 日期:分部工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司分部工程名称：路面工程合同号：TJ—1监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司所属单位名称：编号： A—032单位工程质量检验评定表承包单位：巴彦淖尔市奥隆工程建设有限公司单位建设项目：哈腾套海农场十分场合同号：JL—1监理单位：内蒙古科利京工程监理有限责任公司所属单位名称：哈腾套海农场十分场编号： A—032。
分项工程质量检验评定表
0～+50
0～+30
4230
4220
合格
100%
3、表面质量
无瞎缝
≤2处
0
0
1
合格
100%
4、壁厚充填
无
无明显
无
无
无
合格
100%
允许偏差项目
检测项目(设计值)
检查点检查（抽查记录）
合格率
等级
允许偏差
1
2
3
4
1、基础深度(500mm)
0
506
510
100%
优良
2、接茬
≤10
8
9
100%
优良
分项工程质量检验评定表
单位工程名称：（北风井）分项工程名称：暗槽
分部工程名称：分项工程性质：砌碹工程量：35.3（m）
保证项目
检验项目
质量情况
评定情况
1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定
符合要求
合格
2、配比、原材料计量、搅拌必须符合设计、规程规定
符合要求
合格
3、砂浆强度必须符合设计要求
符合要求
合格
4、防水、防渗必须符合设计、规范规定
符合要求
合格
基本项目
检验项目
设计值
标准
实测值（㎜）
单项等级
优良率
合格
优良
1
2
3
4
1、净高
3700mm
0～+50
0～+30
3755
3760
3750
3755
合格
100%
2、净宽
4200mm
分项工程质量检验评定表
工程部位：
分项工程质量检验评定表
所属分部工程名称： 防护工程 施 工单 位：
合同段：6合同段 监 理单位：
基本要求
按JTGF80/1-2004标准的6.9.1条基本要求检查
实测 项目
项
次
检查项目
规定值或允许偏差
检查方法和频率
实测值或实测偏差值
质量评定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值
或ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
代表值
合格率(%)
权值
得分
1△
砂浆强度(Mpa)
在合格标准内
按附录F检查
3
2
顶面高程(mm)
±50
水准仪：每50m检查
3点，不足50m时至少2点
1
3
表面平整度(mm)
30
2m直尺：锥坡检查3处，护坡每50m检查3处
1
4
坡度
不陡于设计
坡度尺量：每50m量3处
1
5△
厚度(mm)
不小于设计
尺量：每100m检查3处
2
6
底面高程(mm)
±50
水准仪：每50m检查3点
1
合计
外观鉴定
减
分
监理意见
质量保证资料
减
分
工程质量等级评定
实得分：质量等级：
质检工程师：检测： 记录： 复核： 评定日期： 年 月 日
分项工程质量检验评定表(土方工
分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K0+420－K0+705）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K0+440－K0+509）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K0+990－K1+320）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K0+990－K1+320）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K1+320－K1+650）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K1+320－K1+650）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K1+650－K1+950）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K1+650－K1+830）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K2+000－K2+040）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K1+960－K2+160）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K2+390－K2+690）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K2+290－K2+590）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K2+690－K2+940）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K2+590－K2+820）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K3+310－K3+385）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K3+630－K3+740）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K5+040－K5+140）分项工程质量检验评定表名称：武汉大道DN1000-300供水管道改造工程（黄浦大街）部位：土方工程（K5+715－K6+032）。
附表J-1分项工程质评表-(涵洞总体、填土)
测
项
目
项
次
检查项目
规定值或
允许偏差
实测值或实测偏差值
质量评定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值、代表值
合格率（％）
权值
得分
加权
得分
1
轴线偏位（㎜）
明涵
20
2
暗涵
50
2
流水面高程（㎜）
±20
3
3
涵底铺砌厚度（㎜）
＋40，－10
1
长度（㎜）
＋100，－50
1
孔径（㎜）
±20
3
净高（㎜）
明涵
±20
1
暗涵
±50
附表J-1分项工程质量检验评定表
分项工程名称：涵洞总体所属分部工程名称：所属建设项目：
工程部位：施工单位：监理单位：乌鲁木齐敬业路桥监理咨询部
（桩号、墩台号、孔号）
基本
要求
1、涵洞施工中均按照设计图纸、施工规范和试验规程要求进行了施工；2、各填缝未出现空鼓、开裂、漏水现象；3、涵洞施工完成后对进、出水口进行了清理，无垃圾和杂物。
合计
外观鉴定
减分
监理意见
质量保证资料
减分
工程质量等级评定
评分：质量等级：
检验负责人：检测：记录：复核：年月日
附表J-1分项工程质量检验评定表
分项工程名称：台背填土所属分部工程名称：所属建设项目：
工程部位：施工单位：监理单位：乌鲁木齐敬业路桥监理咨询部
（桩号、墩台号、孔号）
基本
要求
1、台背填土所用的填料其透水性较好，无杂物和和腐植土；2、进行了分层填筑和检测，每层表面平整、密实；3、台身强度到龄期后进行回填，且回填长度符合桥规的规定。
分项工程质量检验评定(样表)盖板涵、通道及箱涵
2
测
（mm） 暗涵（mm）
项 3 结构尺寸（mm）
目 4 涵底流水高程（mm）
5 长度（mm）
6 孔径（mm) 顶面高程 明涵（mm）
7 （mm） 暗涵（mm）
合 计
外观鉴定
质量保证资料
工程质量等级评定
规定值或允许偏差
在合格标准内 20 50 ±20 ±20
﹢100，－50 ±20 ±20 ±50
30
10
20 10 10 10
10
100
质量等级 复核： 年 月 日
分项工程质量检验评定（样表）
分项工程名称：盖板涵、通道及箱涵 所属分部工程名称：涵洞
工程部位： 施工单位：
（桩号、墩台号、孔号） 基本要求
项 检查项目
次
混凝土和砂浆强度 1 （Mpa)
实
轴线偏位 明涵（mm）
实测值或实测偏差值 1 2 3456789
减分
监理
减分
意见
得分 质
检验负责人： 检测： 记录： 复核：
） 所属建设项目： 监理单位：
实测偏差值
质量评定
10 平均、代表值 合格率（%）规定分 实得分
分部、分项工程质量检验评定表
合同段工程质量检验评定表评-0１项目名称：路线名称:
单位工程质量检验评定表评—02单位工程名称：所属建设项目:
路线名称：工程地点、桩号：
分部工程质量检验评定表评-０4分部工程名称:所属单位工程:
所属建设项目：工程部位(桩号或墩台号、孔号）：
分项工程名称:土石方路基所属分部工程名称：道路工程所属合同段:2016年肥西县山南镇村级（三合村）公路网化孙光路硬化工程
年月日
分项工程名称:水泥稳定颗粒基层所属分部工程名称：道路工程所属合同段:20１6年肥西县山南镇村级（三合村)公路网化孙光路硬化工程
施工单位：安徽桐然建设工程有限公司监理单位：合肥市工程建设监理有限公司工程部位(桩号或墩台号、孔号)：全段
年月日
分项工程质量检验评定表评—05分项工程名称:级配碎石基层所属分部工程名称：道路工程所属合同段:201６年肥西县山南镇村级（三合村）公路网化孙光路硬化工程
施工单位:安徽桐然建设工程有限公司监理单位:合肥市工程建设监理有限公司工程部位(桩号或墩台号、孔号):全段15０
检验负责人: 检测: 记录：复核: 年月日
分项工程质量检验评定表评－05分项工程名称：水泥混凝土面层所属分部工程名称:道路工程所属合同段:2０１6年肥西县山南镇村级(三合村)公路网化孙光路硬化工程
施工单位:安徽桐然建设工程有限公司监理单位：合肥市工程建设监理有限公司工程部位（桩号或墩台号、孔号)：全段1500
年月日。
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模板分项工程质量评定表
单位工程名称：西辽河特大桥 分部工程名称：混凝土墩台身 施工单位：沈铁锦工集团线桥二公司
部位（里程）： 检查工作量： 沈建验桥—1
保
证
项
目
项 目 质 量 情 况
1 模板及支架的强度、刚度和稳定性
2 支架的支承面积和防、排水或防冻措施
3 模板及支架的挠度
基
本
项
目
项 目 质 量 情 况 等 级
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 模板接缝
1 模板的表面清理及隔离措施
允
许
偏
差
项
目
项 目
允许偏差
(mm
)
实测值（mm）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 模板轴线与设计位置的偏差 基础、承台 ±20 墩台身、顶帽托盘 ±10
梁、柱
±5
2
模板内侧表面
最大局部不平
基础、承台
8
墩台身、顶帽托盘
5
3
高程
承台、墩台身
±15
顶帽、托盘
0~－15
4
模板的侧向弯
曲
柱
H/+15
梁、板
L/1500
5 梁、柱、板两模板内侧高或宽度 0~+15
6 梁、桁架的拱度 +5~－2
检
查
项
目
保 证 项 目
基 本 项 目 检查 项，其中优良 项， 优良率 %
允许偏差项目 实测 项，其中合格 点， 合格率 %
评定等级 工程负责人： 核
定
等
级
质量检验员： 建设单位或监理部门意见：
技术负责人：
班 组 长：
年 月 日