从循证证据看卒中极高危患者他汀使用策略(精)
2024年华医网继续教育答案-中西医结合治疗缺血性卒中的进展及诊疗
中西医结合治疗缺血性卒中的进展及诊疗答案2024年华医网继续教育目录丹参与丹参多酚酸—急性脑缺血治疗研究 (1)急性缺血性卒中神经重塑研究进展 (3)《中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南（2022）》最新解读 (7)缺血性卒中早期治疗策略与中药注射剂应用 (9)脑血管病的救治策略与用药 (11)急性缺血性脑卒中规范化诊疗策略 (13)脑梗塞血运重建策略的评价 (15)急性缺血性卒中的诊治策略 (17)急性脑梗死血管再通治疗 (19)低NIHSS评分大血管闭塞的血管内治疗 (21)中西医结合急性缺血性卒中溶栓策略 (23)缺血性脑卒中免疫机制研究进展及潜在新药物靶点的展望 (25)女性卒中的特点及中西医结合诊疗策略 (27)丹参与丹参多酚酸—急性脑缺血治疗研究1.丹参中作用最强的有效成分是（）A.丹酚酸AB.丹酚酸BC.丹酚酸CD.丹酚酸DE.丹参多酚酸参考答案：A2.根据《中国药典》2020版，丹参的质量评价标准中，丹酚酸B的含量不得少于多少（）A.0.1%B.0.5%C.1.0%D.2.0%E.3.0%参考答案：E3.丹参的应用历史最早可追溯到哪本历史文献（）A.《神农本草经》B.《新修本草》C.《日华子本草》D.《妇人明理论》E.《本草纲目》参考答案：A4.发现丹参中首个水溶性成分的时间是（）A.1934年B.1980sC.1984年D.1988年E.1993年参考答案：B5.丹参多酚酸的药理作用机制不包括以下哪一项？A.抗血小板聚集及凝集B.抗氧化和清除自由基C.抑制细胞凋亡和保护神经元D.促进细胞凋亡E.促进损伤后血管及神经元增殖参考答案：D急性缺血性卒中神经重塑研究进展1.神经重塑不包括以下哪部分（）A.基因表达改变B.轴突生长C.突触不可再生D.大脑网络重组E.神经元再生参考答案：C2.关于缺血性脑卒中与神经重塑过程，以下哪项描述是正确的（）A.缺血性脑卒中不能诱导轴突发芽或生长B.轴突生长通常在缺血性脑卒中后30天会出现C.轴突生长形成的皮质回路可以在缺血后立即观察到D.卒中可诱导对侧运动皮层轴突发芽，进入同侧梗死周围皮层、对侧纹状体、红核等E.卒中只能诱导与梗死部位相邻的皮层中的轴突发芽，不能涉及同侧皮层参考答案：D3.1990年-2019年缺血性卒中年龄标化的发病率最高的国家是（）A.中国和印度B.美国和印度C.印度与埃及D.美国与埃及E.中国与埃及参考答案：E4.神经重塑主要发生在卒中后的哪个时期（）A.慢性期B.超急性期C.急性期D.亚急性期E.稳定期参考答案：D5.在轴突生长过程中，表达上调的信号有（）A.Nogo-AB.NgRC.RhoAD.ROCKE.BDNF参考答案：E星形胶质细胞CX43、半通道及缝隙连接对脑缺血性神经炎性反应调控及丹参多酚酸的干预1.AMPK/mTOR/ULK1通路在自噬中的主要作用是（）A.抑制自噬B.控制基因表达C.促进细胞分裂D.激活自噬E.维持细胞稳态参考答案：D2.半通道是由多少个Cx43蛋白质构成的六聚体（）A.4个B.5个C.6个D.7个E.8个参考答案：C3.缝隙连接（GJ）主要作用是什么（）A.神经细胞传导B.细胞间物质交流与通讯C.神经元修复D.血管生成E.能量代谢参考答案：B4.丹参中活血作用最强且含量最高的水溶性化合物是（）A.丹酚酸AB.丹酚酸BC.丹酚酸CD.丹酚酸DE.丹参酮参考答案：B5.丹酚酸B（SalB）的主要作用不包括哪一项（）A.改善微循环B.抗炎C.促凝D.抗氧化E.对缺血性卒中有保护作用参考答案：C《中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南（2022）》最新解读1.根据2022版指南，对于既往未接收降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后，如果收缩压多少mmHg以上，建议启动降压治疗？A.120B.130C.140D.150E.160参考答案：C2.卒中患者合并睡眠呼吸暂停的比例有多少？A.＜40%B.＜50%C.＜60%D.＞70%E.＞90%参考答案：D3.对于非心源性TIA或缺血性卒中患者，推荐使用的预防卒中及其他心血管事件的药物是什么？A.口服抗血小板药物B.抗凝药物C.溶栓药物D.钙通道阻滞剂E.利尿剂参考答案：A4.对于具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，在急性期后，推荐的体育锻炼频率和时长应为？A.每周至少1次，每次至少5分钟的中等强度运动B.每周至少2次，每次至少10分钟的有氧运动C.每周至少3-4次，每次至少10分钟的中等强度运动，如快走D.每周至少5次，每次至少30分钟的高强度运动E.每周至少2次，每次至少20分钟的有氧运动，如快走、慢跑参考答案：C5.筛查隐源性卒中的栓子来源的金标准是（）A.经胸超声心动图B.心电图筛查C.血液检测D.颈部血管超声E.食道超声心动图参考答案：E缺血性卒中早期治疗策略与中药注射剂应用1.下列哪项不属于丹参多酚酸注射液治疗急性期脑梗死的临床疗效（）A.有效减少脑梗死面积B.选择性增加急性脑梗死缺血半暗带脑血流C.促进神经功能恢复D.不能联合溶栓治疗，会增加出血风险E.有效改善患者认知和运动功能参考答案：D2.下列哪项不是痰热腑实的常用药（）A.瓜蒌B.胆南星C.大黄D.芒硝E.黄芪参考答案：E3.生地用于治疗阳闭时，其作用是（）A.凉血清热B.清肝熄风C.育阴潜阳D.使火降风熄，则气血下归E.益气养血参考答案：A4.关于注射用丹参多酚酸用药安全，说法错误的是（）A.一次一支，一日一次B.滴速控制在每分钟40滴及以上C.药液配置后，应在4小时内用完D.不宜与藜芦及其制剂同时使用E.在静脉输液时，建议选择精密输液器参考答案：B5.心血管疾病的病理基础是（）A.高血压B.高血糖C.血脂紊乱D.动脉粥样硬化E.炎症参考答案：D脑血管病的救治策略与用药1.目前我国成年人致死、致残的首要原因是（）A.糖尿病B.冠状动脉粥样硬化C.心肌梗死D.高血压E.脑卒中参考答案：E2.下列哪项不属于中风病的危险因素（）A.高血压B.糖尿病C.体力活动过多D.吸烟E.肥胖参考答案：C3.中风病痰热内闭清窍证的治法是什么（）A.熄风化痰，活血通络B.清热化痰，醒神开窍C.平肝熄风，清热泻火D.益气活血，养阴通络E.益气回阳，固脱参考答案：B4.在中风病的战略防御阶段，主要治则是什么（）A.活血化瘀B.益气养阴C.检测和支持D.熄风通络E.清热化痰参考答案：C5.下列哪种中成药适合在中风病急性期和恢复期应用（）A.参麦注射液B.醒脑静注射液C.刺五加注射液D.脉络宁注射液E.丹参多酚酸注射液参考答案：E急性缺血性脑卒中规范化诊疗策略1.STAIR推荐意见中提出，卒中病理的级联瀑布反应涉及多重途径，可能需要哪种策略进行有效调控（）A.单一机制药物B.手术治疗C.联合多种药理作用的药物D.增加药物剂量E.延长治疗时间参考答案：C2.缺血性卒中全流程规范化管理的内容不包括（）A.公众教育卒中一级预防B.院内急性期救治C.院内二级预防D.门诊复查卒中后认知等功能障碍识别与管理E.长期康复卒中三级预防参考答案：C3.关于不同类型患者采取不同降脂方案，说法错误的是（）A.非心源性缺血性卒中患者推荐给予低强度他汀治疗B.合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中患者高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布C.极高危缺血性卒中患者给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用D.若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL-C 水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9 抑制剂治疗以预防 ASCVD 事件发生E.他汀不耐受者，根据LDL-C水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布参考答案：A4.2024年国家卫生健康委将什么作为国家医疗质量安全十大改进目标之一（）A.提升急性心肌梗死救治率B.提升急性脑梗死再灌注治疗率C.降低癌症死亡率D.推广疫苗接种E.扩大慢性病筛查范围参考答案：B5.大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内进行哪种治疗方法（）A.动脉溶栓B.静脉溶栓C.机械取栓D.保守治疗E.抗血小板治疗参考答案：C脑梗塞血运重建策略的评价1.首要DNT的时间目标是（）A.≥50%患者在60分钟内溶栓B.≥50%患者在55分钟内溶栓C.≥50%患者在50分钟内溶栓D.≥50%患者在45分钟内溶栓E.≥50%患者在40分钟内溶栓参考答案：A2.脑梗塞治疗策略不包括（）A.静脉溶栓B.动脉溶栓C.促进血小板聚集D.抗凝E.改善侧支循环参考答案：C3.中国医学科学院研究所首次分离得到丹参多酚酸的时间是（）A.上世纪80年代B.上世纪90年代C.2000年D.2001年E.2010年参考答案：A4.对于轻型卒中患者，在发病24小时内启动哪种治疗对预防90天内的早期卒中复发有益？A.单一阿司匹林治疗B.单一氯吡格雷治疗C.阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗D.替罗非班治疗E.抗凝治疗参考答案：C5.下列哪项检查应在静脉溶栓前进行（）A.基线心电图B.血糖测定C.肌钙蛋白评估D.胸片检查E.血小板计数参考答案：B急性缺血性卒中的诊治策略1.下列哪项不是AIS核心理论——挽救缺血半暗带的基础（）A.局部血流B.组织氧分压C.全脑血流D.时间窗E.组织窗参考答案：C2.AIS静脉溶栓治疗的时间窗内，rt-PA的使用剂量是多少（）A.0.6mg/kgB.0.7mg/kgC.0.8mg/kgD.0.9mg/kgE.1.0mg/kg参考答案：D3.关于静脉溶栓后出血转化的ECASS分型，说法错误的是（）A.HI1沿梗死灶边缘小点状出血B.HI2 ：梗死区内片状无占位效应出血或多个融合的点状出血C.PH1：血肿≤梗死面积的30％并有轻微占位效应的出血D.HI3由HI4.HI2共同组成E.血肿＞梗死面积的30％并有明显占位效应的出血或远离梗死灶的出血参考答案：D5.丹酚酸通过何种方式展现其主要的药效学特点？A.抑制细菌生长B.单纯抗氧化作用C.通过改善侧支循环、抗炎、抗氧化、抗凋亡、保护血脑屏障、改善线粒体功能、抗血小板聚集等一系列作用机制D.单一改善线粒体功能E.仅具有抗炎效果参考答案：C6.丹酚酸在AIS治疗中的主要作用不包括（）A.改善侧枝循环B.抗炎、抗氧化C.抑制肿瘤细胞生长D.保护血脑屏障E.抗血栓形成参考答案：C急性脑梗死血管再通治疗1.WAKE-UP试验中，对于醒后卒中患者，如果MRI显示DWI-FLAIR不匹配，推荐使用哪种治疗（）A.血管内机械取栓B.口服抗血小板药物C.阿替普酶静脉溶栓D.安慰剂E.抗凝治疗参考答案：C2.急性脑梗死治疗中，哪个区域与神经功能缺失加重和恢复密切相关（）A.梗死核心区B.缺血半暗带C.良性缺血区D.静脉系统E.动脉系统参考答案：B3.对于醒后卒中的急性缺血性脑卒中患者，如果距最后正常时间远超（），MRI显示DWI-FLAIR不匹配，且不适合或未计划进行机械取栓，指南推荐阿替普酶静脉溶栓治疗A.0.5hB.1.5hC.2.5hD.3.5hE.4.5h参考答案：D4.脑梗死静脉溶栓加用注射用丹参多酚酸的主要作用机制不包括（）A.增加出血风险B.改善脑部微循环C.减轻神经元损伤D.抗氧化应激E.改善缺血再灌注损伤参考答案：A5.在溶栓治疗过程中出现疑似脑出血的情况，应采取的措施是（）A.立即给予6-8个单位血小板输注B.血液科会诊，注意目前的凝血功能C.停止溶栓药物输注，立即抽血进行检查，立即行平扫头颅 CT 检查D.立即给予ε-氨基己酸4-5g静脉注射E.有关外科和/或内科治疗需要商讨共同决定参考答案：C低NIHSS评分大血管闭塞的血管内治疗1.有研究表明，有轻度神经功能缺损的患者占急性缺血性卒中住院患者的比例是（）A.9.9%B.0.26%C.＞50%D.0.8%E.10%参考答案：C2.关于低NIHSS评分ASI－LVO症状进展的病理机制，说法不正确的是（）A.梗死灶扩大B.开始侧枝循环良好，紧跟着侧枝循环衰竭，症状加重C.再发梗死D.梗死灶缩小，远端大血管闭塞E.栓子逃逸会导致失语参考答案：D3.丹酚酸的作用机制不包括（）A.抗炎B.促进血小板凝集C.抗氧化D.抗凋亡E.保护神经单元参考答案：B4.建议NIHSS评分为（）时候进行影像学检查，可筛查出90%的LVOA.≥1分B.≥2分C.≥3分D.≥4分E.≥5分参考答案：B5.对于大脑中动脉M1段及颈动脉闭塞而致急性缺血性脑卒中患者，发病前NIHSS评分（）时可考虑动脉取栓治疗A.≥6分B.＜6分C.＞5分D.≤5分E.＞7分参考答案：B中西医结合急性缺血性卒中溶栓策略1.脑卒中急诊救治体系中，关于诊断和评估的下列哪个步骤描述不准确（）A.按照诊断流程处理疑似脑卒中患者B.对疑似脑卒中患者无需进行头颅平扫CT/MRI检查C.进行必要的血液学、凝血功能和生化检查，并尽量缩短检查时间D.进行心电图检查，有条件时应持续心电监测E.使用神经功能缺损量表评估病情严重程度参考答案：B2.导致脑血管疾病过早死亡和疾病负担的首要原因是（）A.短暂性脑缺血发作B.椎基底动脉供血不足C.脑血管性痴呆D.卒中E.高血压脑病参考答案：D3.以下关于注射用丹参多酚酸的描述，哪一项是正确的（）A.注射用丹参多酚酸主要通过单一靶点干预发挥药效B.丹参多酚酸无法改善微循环和侧支循环C.丹参多酚酸不具备抗炎和抗氧化的作用D.丹参多酚酸能改善脑部循环、保护脑神经和抗血栓形成E.丹参多酚酸无法保护血脑屏障和改善线粒体功能参考答案：D4.AHA/ASA建议超过多少比例的静脉溶栓患者DNT应缩短至60分钟以内（）A.30%B.40%C.50%D.60%E.70%参考答案：C5.2018年中国居民脑血管病的死亡率占我国居民总死亡率的多少（）A.10%B.15%C.20%D.22%E.30%参考答案：D缺血性脑卒中免疫机制研究进展及潜在新药物靶点的展望1.缺血性脑卒中主要是由于什么引起的？A.脑出血B.动脉粥样硬化C.脑部肿瘤D.脑炎E.癫痫参考答案：B2.在缺血性脑卒中中，低氧状态主要激活哪种细胞？A.神经元B.星形胶质细胞C.少突胶质细胞D.小胶质细胞E.内皮细胞参考答案：D3.豨莶草最早记载于我国哪本医术（）A.《唐本草》B.《本草纲目》C.《本草图经》D.《本草蒙筌》E.《中国药典》参考答案：A4.国家卒中登记数据显示，卒中患者1年内的复发率为多少？A.5.9%B.10.9%C.13.4%D.14.7%E.19.1%参考答案：D5.以下哪项不是现代医学对缺血性脑卒中的治疗重点？A.溶栓治疗B.抗栓治疗C.改善脑循环D.切除梗死脑组织E.脑保护治疗参考答案：D女性卒中的特点及中西医结合诊疗策略1.根据中医理论，女子多少岁进入绝经期（）A.35岁B.42岁C.49岁D.56岁E.63岁参考答案：C2.女性卒中的死亡率在女性死因中排名第几（）A.第一B.第二C.第三D.第四E.第五参考答案：C3.偏头痛与先兆脑卒中关系的可能机制不包括（）A.遗传倾向B.内皮功能障碍C.神经传递功能障碍D.凝血异常E.经卵圆孔未闭的反常栓塞参考答案：C4.雌激素对人体的影响说法错误的是（）A.雌激素对血管有抗氧化作用B.雌激素使NO生物利用度增高C.雌激素使氧自由基产生升高D.内源性雌激素有利于维持绝经前妇女的正常血压E.雌激素可能通过抑制交感神经影响血压参考答案：C5.下列哪项是妊娠期的生理变化之一（）A.全身血管收缩与静脉阻滞B.血液动力学与血管系统保持稳定C.凝血系统呈现低凝状态D.全身血管舒张与静脉瘀滞E.免疫系统功能下降参考答案：D。
选择他汀需慎
0项
匹伐他汀
4S: Lancet. 1994;344(8934):1383-9 HPS: Lancet. 2002;360:7-22 PACT: Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004;148(1):e2 LIPID: N Engl J Med. 1998;339(19):1349-57 CARE: Sacks FM, et al. N Engl Med. 1996;335(14):1001-9 ALLHAT-LLT: JAMA. 2002;288_2998-3007 FLORIDA: Liem AH, et al. Eur Heart J. 2002;23(24):1931-7 LIPS: Serruys PW, et al. JAMA. 2002;287(24):3215-22
CHD GREACE3（+） ALLIANCE4（+） TNT5（+） IDEAL6（+） 4S8（+） LIPID10（+） CARE11（+） LIPS13（+） 有效期：2018-4-11 PP-LIP-CHN-0194
立普妥®
辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀 匹伐他汀
*：指的是被国际权威指南引用的高质量RCT证据
循证证据
立普妥®六大里程碑研究涵盖 5大高危/极高危人群，为指南提供坚实循证基础
研究名称 PROVE IT1 SPARCL2 GREACE3 TNT4 CARDS5 ASCOT-LLA6 主要终点 死亡或主要心血管事件* 致死性或非致死性卒中 冠脉死亡 主要心血管事件** 主要心血管事件*** 非致死性心梗和 致死性冠心病 风险降低
CHD
CHD
规范心血管病治疗 关注老年他汀应用 ——中国血脂异常老年人使用他汀类药物的专家共识解读
规范心血管病治疗关注老年他汀应用——中国血脂异常老年人使用他汀类药物的专家共识解读近年来，随着中国社会老龄化进程的加快，心血管疾病已成为老年人患病率、致残率和死亡率最高的疾病。
血脂异常是导致心血管疾病的罪魁祸首，干预血脂异常已成为防治心血管疾病的重要举措。
他汀类药物是最重要的调脂药物，但由于多数临床试验除外了老年心血管病患者，他汀类药物在老年人群中是否能同样获益以及长期治疗的安全性是临床医生关心的问题。
老年患者血脂异常危险分层和治疗目标建议老年人血脂异常的分类和合适的血脂水平（表1）参考“2007年中国成人血脂异常防治指南”制定的标准。
他汀类药物防治老年人心脑血管病的临床证据过去对老年人胆固醇与心脑血管病关系的研究为矛盾结果，多年来人们担心降低胆固醇水平对老年人可能存在不利影响，从而严重影响了降脂药物的临床应用。
但是，近年来心脑血管病一级和二级预防临床试验的结果表明，他汀类药明显降低心脑血管病的发生率、死亡率和减少心脑血管事件，他汀类药物已成为最常用的调脂药物。
他汀类药物临床试验老年亚组分析和部分针对老年人设计的随机对照临床试验证实，他汀类药物治疗降低老年人心脑血管事件发生的风险。
目前，尚缺乏专为80岁以上高龄老年人群设计的他汀类药物用于心脑血管病的临床试验证据。
稳定型冠心病 4S、CARE、HPS、LIPID、PROSPER、FLARE、LIPS、PLAC1、REGRESS这9项研究中，对其中≥65岁的老年患者（19569例）的荟萃分析证实，他汀可显著减少患者所有原因的死亡、心肌梗死、脑卒中等事件的发生率。
其中，4S研究中辛伐他汀20～40 mg、HPS研究中辛伐他汀40 mg证实可以显著降低老年患者心血管事件风险，有效提高老年患者生存率；CARE老年（≥65岁）亚组分析显示，普伐他汀 40mg/d使主要冠心病事件下降32%，CHD死亡率下降45%；TNT、IDEAL都是给予80 mg/d阿托伐他汀，但结果正好相反，同时大剂量他汀组肝酶异常（大于正常上限3倍）增加6～10倍，停药率也相应增加，再加上颇高的治疗费用，临床医生应三思。
从VOYAGER研究看他汀治疗的6原则-1
80
90
100 110 120
平均LDL-C(mg/dL)
病变消退
瑞舒伐他汀40mg未在中国注册 瑞舒伐他汀尚未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块的适应症
†ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗 效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%） *ASTEROID和 REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。
Atv –阿托伐他汀
Sim – 辛伐他汀
20
二级预防
4S - Rx
4S - Pl
事件率 (%)
LIPID - Pl
15
LIPID - Rx
CARE - Pl
CARE - Rx
IDEAL-Sim
10
HPS - Rx TNT – Atv80
TNT – Atv10 HPS - Pl PROVE-IT - Pra
20
0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
赵冬. 《中华流行病学杂志》，2001，22：269-272. 王文化.《中华流行病学杂志》，2001，23：352-355.
1984-1999 北京人群总胆固醇水平的升高
8 TC( mmol/L)
6 4.3
高危患者
<100mg/dL
包括：1)无糖尿病或已知的临床CVD，但
<130 mg/dL
至少有两个其它主要CVD危险因素； (2.6mmol/L)
2)糖尿病，但无其它主要CVD危险因素
缺血性卒中二级预防策略-董可辉教授
SPARCL提示我们应该更加重视他汀在卒中二级预
防中癿使用，丌要再像以往那样总是跟着心内科癿 证据和指南
2011 AHA/ASA卒中指南强调
有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100 mg/dL, 即使无冠心病史也推荐用强化降脂效果癿他汀治疗
I, B
Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00
入院前戒院内使用他汀
1.0 生存比例 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 P < 0.001 0 90 180 卒中后天数 270 360
1.0 生存比例 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 90 180 P < 0.001
≥60mg/d <60mg/d 未使用他汀
270
360
卒中后天数
缺血性卒中 二级预防策略
董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心
中国卒中二级预防：任重而道远！
未来20年，卒中患者人数将增加近4倍
/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases
做好卒中二级预防：
中国神经科医生的责任和使命！
做好卒中二级预防： “三步走”策略提供解决之道
Step 3
有能力者进行卒中病因诊断、机制分 型：个性化治疗策略
Step 2
有条件癿医院需做相关检查，寻找动脉 粥样硬化癿证据：强化治疗策略
Step 1
所有非心源性缺血性卒中： ASA策略
“三步走”第一步： 非心源性缺血性卒中二级预防的ASA策略
缺血性卒中患者的血脂管理完整版
缺血性卒中患者的血脂管理完整版2013年，美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）首次将缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）明确纳入动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的范畴，并强调了降胆固醇治疗对于减少缺血性脑卒中/TIA 风险的重要意义。
降低胆固醇的治疗方法包括改变不良的生活方式和药物治疗，这两种方式均是目前重要的降脂手段[1]。
《2018年AHA血胆固醇管理指南》曾经明确强调过，健康的生活方式可以降低所有年龄段的ASCVD风险。
在药物治疗中，常用的降血脂药物包括他汀类药物和非他汀类药物（胆固醇吸收抑制剂、苯氧酸类、胆酸螯合剂及前蛋白转化酶枯草溶菌素9型抑制剂）。
随着循证依据的不断丰富，血脂管理的控制目标可能会不断发生变化，但是血脂管理的最终目的（为了降低ASCVD的发生风险）是始终不变的。
卒中患者对于血脂管理的目标可能因不同患者而异，本文将简单介绍缺血性卒中患者是如何进行血脂管理的。
一、降脂治疗缺血性卒中患者可以从降脂治疗中获益。
目前中等剂量的他汀类药物增加出血性卒中风险的证据不充分，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的获益远大于有潜在发生出血性卒中的风险。
存在出血性卒中高风险或有出血性卒中病史的患者应个体化评估降脂治疗的获益与风险，LDL-C的目标值不宜过低[2]。
1、降脂目标LDL-C 是降脂治疗的首要靶点，其控制水平应参照ASCVD总体风险。
LDL-C的目标值见表1。
LDL-C降幅越大，持续时间越长，ASCVD风险下降越多。
表1：降脂靶点的目标值2、降脂药物主要降胆固醇药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考及其他降脂药。
（1）他汀类药物不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量增倍时，LDL-C水平进一步降低幅度仅约为6%。
他汀类药物可在任何时间段每天服用1次，但晚上服用时LDL-C降幅会稍增加[2]。
中等强度他汀类药物指LDL-C降幅25%~50%时所采用的他汀类药物日剂量。
他汀类药物防治缺血性脑卒中or短暂性脑缺血发作的专家共识(更.
・873・.标准与讨论.【编者按】卒中是中国第一位致残和第二位致死原因。
血脂异常是缺血性卒9/短暂性脑缺血发作的重要危险因素之一。
2007年1月,国内脑血管病和血脂领域的专家组成员在参考了近10年来血脂领域大规模随机对照研究及相关的循证医学的证据基础上,结合中国实际国情和现状,正式出台《他汀类药物预防缺血性卒9/短暂性脑缺血发作的专家建议》,对规范临床治疗起到了很好的效果,目前他汀类药物治疗高胆固醇血症和防治动脉粥样硬化性疾病又有了新的循证医学证据,为此国内有关专家又进行讨论,达成了他汀类药物防治脑血管病专家新的共识,以期给临床医生更明确的临床指导。
他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家共识(更新版他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组一、胆固醇与卒中的流行病学尽管流行病学资料并非一致地提示总胆固醇水平与卒中存在相关性,而针对卒中不同类型进行分析发现胆固醇水平与缺血性卒中相关性更大。
在冠心病人群中,随着胆固醇水平的增高,缺血性卒中的危险相应增加。
胆同醇每增加1retool/L,缺血性卒中的危险增加25%…。
流行病学研究和随机临床对照研究表明随着LDL-C水平的降低,心脑血管事件的风险减少。
共识1胆固醇水平增加是缺血性卒中/短暂脑缺血发作(TIA的重要危险因素之一,其中LDL-C的升高与缺血性卒中发生密切相关。
降低LDL・C是减少缺血性卒中风险的有效手段之一(I,A二、他汀类药物与卒中的一级预防降低胆固醇水平主要通过治疗性生活方式改变和使用他汀类药物心]。
使用他汀类药物并非单纯预防卒中,而是预防全身动脉粥样硬化性病变的进展,包括心脑血管及其他与动脉粥样硬化性病变相关事件的全面减少¨1。
降低胆固醇并不能完全解释使用他汀类药物所获得的相对危险下降,这说明他汀类药物调脂以外的作用亦至关重要H1。
对97981例患者的26项临床试验的荟萃分析表明,他汀类药物可降低2l%的卒中危险(P<0.0001;LDL—C水平每降低10%,颈动脉内膜中膜厚度(CIMT减少0.73%/年,卒中危险降低15.6%(P=0.002,获益与基线LDL-C 水平无关,而与LDL-C的降低幅度有关"J。
他汀类
他汀类的作用
• 调血脂：显著降低 LDL-C 、 TC 和 apoB ，也降低 TG 水平和轻度升高HDL-C
• 具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用
可能与冠心病事件减少有关。 • 近二十年来临床研究显示，他汀类是当前防治高 胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。
他汀类药物调脂以外的作用
• 调脂治疗可以预防和治疗动脉粥样硬化，可以 使动脉粥样斑块消退
• 对血脂异常而没有心脑血管病者，调脂治疗作
为一级预防，可降低心脑血管病的发生率 • 对已有心脑血管病者，调脂治疗作为二级预防 ，可降低心脑血管病的复发率
二、血脂异常的治疗原则
最主要目的：防治冠心病。
依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及血脂
剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；
避免煎炸，代之为烤；
多做非脂类食品，先饱为快； 多吃脱脂食品； 所吃食物中，3/4 为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。
其他动物性食品也不应超过1-2两/日。 每人每周可吃蛋类5个。
豆制品1斤；鱼类6-8两。
食物中胆固醇的含量
每百克含胆固醇 100 毫克以下的食物有：瘦猪肉、胖 头鱼、甲鱼、羊肉、去皮鸡肉、海参、鸡蛋清、酸牛 奶、豆腐、青豆、绿豆等及各种新鲜蔬莱及水果； 每百克含胆固醇 200 毫克以上的食物有：鱼肉粉、墨 鱼、鸡皮、蛋黄、动物内脏、河蟹、蚌肉、松花蛋、 猪蹄、凤尾鱼、无鳞鱼干、肥肉、牛肉、可可、椰子
他汀类降低冠心病事件危险性的大规模临床研究
0 5 冠心病 事件危 险性降 低* (%)
10
15 20 25 30 35 40
*Cardiac death or nonfatal MI CHD, coronary heart disease; 4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study; AFCAPS/TexCAPS, Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; ALERT, Assessment of Lescol in Renal Transplantation; ASCOT, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; CARE, Cholesterol and Recurrent Events; HPS, Heart Protection Study; LIPID, Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease; LIPS, Lescol Intervention Prevention Study; PROSPER, Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk; WOSCOPS, West of Scotland Coronary Prevention Study.
他汀获益与风险
体会
根据危险分层和目标值或获益人群给予合 适剂量的他汀 长期服用，更多获益 他汀是安全的调脂药
减量或停药，必要时加用保肝药物。 肝功能恢复后再充分评估用药风险与获益，酌情重新 启动他汀治疗 暂无需调整药物剂量 不能认为是他汀的肝脏毒性，机制不明，可能与胆固 醇合成抑制有关
ALT<基线3倍
他汀治疗对肝病稳定期患者是安全的，甚至可能 改善脂肪肝所致肝酶升高。
肝脏安全性
由于他汀引起的特异性肝损伤多出现于服药后590天，故这段时间内进行定期监测。若肝酶无明 显升高则无需再复查。有基础肝病或治疗后肝酶 升高接近3倍，则需1-2个月复查1次
2011 ESC/EAS血脂指南：score评分
2011 ESC/EAS指南：各危险人群的 描述
危险程度 极高危
描述 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超 声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心 梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、 缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2) SCORE评分>10% 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) 5%≤SCORE评分<10%
立普妥®积累了充分的肌肉安全性证据
对44项立普妥®高质量研究，共 16,495名患者的回顾性分析证实，
立普妥®肌肉安全性良好
肌痛
肌炎
横纹肌溶解
4%
Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670–676
急性期卒中
ACA 分布区 ACA发出内侧纹状动脉 (recurrent artery of Heubner)
MCA 分布区 外侧纹状动脉 ICA发出脉络膜前动脉 PCA深穿支
PCA 分布区
内囊的血液供应 ACA的内侧纹状动脉 (recurrent artery of Heubner)
院前处理——现场处理及运送
尽快进行简要评估和必要的急救处理。
①处理气道、呼吸和循环问题； ②心脏监护； ③建立静脉通道； ④吸氧； ⑤评估有无低血糖。
院前处理——现场处理及运送
应迅速获取简要病史，包括： ①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现 正常的时间作为起病时间； ②近期患病史； ③既往病史； ④近期用药史。
4. 女性，67岁，右侧肢体麻木、无力6小时， 说话吐字不清1小时，来社区中心就诊。
请问：社区全科团队应该如何出诊、处置 病人？
岗位练兵理论考题题库（神经内科）
5. 患者，男性，57岁，主因“突发言语不利 伴左侧肢体无力7小时”就诊。
请问：社区全科团队应该如何接诊、处置 病人？
我国卒中死亡率逐年上升
(5)用神经功能缺损量表评估病情程度。 (6)应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避 免因此类检查而延误溶栓时机。 (7)根据上述规范的诊断流程进行诊断。
急性期诊断与治疗——一般处理
(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、 舒张压<100 mmHg。
(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处 理（紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情 况）。
急性期诊断与治疗——评估和诊断
(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT／MRI 检查。 (2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT／MRI检查， 排除颅内出血。 (3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查。 (4)所有脑卒中患者应进行心电图检查，有条件时应 持续心电监测。
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立普妥®能更大幅度降低 卒中＋糖尿病患者的事件风险
卒 中 冠心病事件和主要冠脉事件
16%
P=0.03
30%
P=0.0001
35%
P=0.003
全部卒中/TIA患者（n=4731）
51%
P=0.0001
合并糖尿病的卒中/TIA患者（n=794）
冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性 心绞痛、血运重建或需急诊入院的胸痛 主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏
美国糖尿病学会第67届年会
CARDS： 立普妥®针对2型糖尿病患者的
研究
入选患者 (n=2838)
双盲阶段
立普妥® 10 mg/ 天 随机 安慰剂
304个主要终点事件
在英国和爱尔兰的132所研究 中心登记注册 2型糖尿病，无心梗和冠心病 病史 至少一个其它冠心病危险因 素，LDL-C ≤4.14 mmol/L (160 mg/dL) 、 TG ≤6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁
30
20 27%
P < 0.01
10
0 非糖尿病 糖尿病
AdriàArboix, et al. BMC Neurology 2005, 5:9
卒中合并糖尿病，主要心脑血管事件风险更高
卒中/TIA患者
合)
P值
再发卒中
冠心病事件 血运重建
1.61 [1.32-1.97]
卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值
临床描述
缺血性卒中或TIA，属于以下任一 种情况： •有动脉-动脉栓塞证据 •有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 缺血性卒中/TIA，伴以下任一危 险因素： •冠心病 •糖尿病 •代谢综合征 •未戒断吸烟 •颅内外动脉粥样硬化斑块证据
危险分层
极 高 危 (I) 极 高 危 (II)
极 高 危 (II)
>2.1mmol/L （80mg/dl）
强化
或 降低幅度 >40%
卒中 + 糖尿病 卒中 + 颅内外动脉粥样硬化斑块证据
关注两类卒中极高危人群
卒中 + 糖尿病 卒中+颅内外动脉粥样硬化斑块证据
糖尿病患者的动脉粥样硬化血栓性卒中 风险显著增高
动脉粥样硬化血栓性卒中发生率（％）
40 41%
降压药
Stroke. 2007;38:1110-1112
卒中二级预防指南更新
2008年AHA/ASA
进一步强调强化降脂概念、扩大强化降脂人群
2006卒中二级预防指南 2008新指南
卒中合并冠心病或症状性动脉粥样 硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值 为<100mg/dl，对合并多种危险因素的 极高危患者LDL-C <70mg/dl。
启动他汀 的LDL-C 立即启动
他汀治 疗方案
LDL-C 目标值
<2.1mmol/L （80mg/dl）
强化
>2.1mmol/L （80mg/dl）
或 降低幅度 >40%
其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中）
高 危
>2.6mmol/L （100mg/dl）
标准
<2.6mmol/L （100mg/dl） 或降低幅度 30-40%
＋
•2007年荟萃分析
•2008年荟萃分析
卒中二级预防策略——“ASA” 抗血小板药、他汀、降压药
A ntiplatelet
……所有的动脉粥 样硬化性卒中患者， 均应该接受“三大 药物”的卒中二级 预防策略—抗血小 板、降压和他汀的 治疗….
抗血小板药
S tatins
他汀
A ntihypertensive
从循证证据 看卒中极高危人群的他汀治疗
2006年，SPARCL 的发表使他汀防治卒中有据可依
Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
与时俱进—— “他汀预防卒中”新证据不断涌现
•SPARCL颈动脉狭窄亚组分析 •SPARCL糖尿病亚组分析 •SPARCL卒中亚型亚组分析 •SPARCL LDL-C亚组分析 •SPARCL出血亚组分析 •SPARCL性别亚组分析
主要终点：到首次发生主要终点事件的时间 包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性 心绞痛）CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中
Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.
CARDS： 立普妥®治疗2年即显著降低卒中风险
注：列表中红字部分是共识更新处
他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875
关注两类卒中极高危人群
<2.1mmol/L （80mg/dl）
缺血性卒中/TIA，伴以下任一危 险因素： •冠心病 •糖尿病 •代谢综合征 •未戒断吸烟 •颅内外动脉粥样硬化斑块证据
1.84 [1.40-2.40]
0.0001
0.0001
2.41 [1.80-3.22]
0.0001
0.4 0.6
0.8
1
1.4 1.8
2.2
2.6 3.0 3.4 3.8
风险较低
风险较高
美国糖尿病学会第67届年会
糖尿病亚组分析
支持卒中+糖尿病患者强化他汀治疗
立普妥®用于卒中二级预防的研究
入选患者(n=4731)
HR=0.52 (95%CI 0.31-0.89)
4.5 4
时间（年）
3 2 1 0 0
0.5
1
1.5
2
2.5
卒中危险比率 (95%Cl)
Colhoun HM et al. Diabetologia (2005) 48: 2482–2485.
CARDS研究结束：
立普妥®使糖尿病患者脑卒中风险降低近 半
基于SPARCL研究的证据，对于动 脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无 冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以 降低卒中和心血管事件风险。
Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.
2008更新版《他汀防治卒中/TIA中国专家共识》
进一步强调卒中患者积极他汀治疗，尤其是极高危患者
双盲阶段
540个主要终点事件
全球200多个中心 6个月内发生过卒中或 TIA 无CHD史 LDL-C≥100mg/dl并 ≤190mg/dl
立普妥®80mg/天
安慰剂
主要终点：致死性或非致死性脑卒中
Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559