胃管脱出不良事件分析
新生儿留置胃管意外脱管的原因分析及护理策略
新生儿留置胃管意外脱管的原因分析及护理策略【摘要】目的：对新生儿留置胃管意外脱管的原因进行分析，并提出针对性护理措施。
方法：以2020年7月-2022年6月为研究起止时间，对我院新生儿科胃管插管患儿253例进行回顾性研究，对患儿胃管护理资料进行调取，对新生儿留置胃管意外脱管因素进行汇总并探索护理对策。
结果：253例新生儿留置胃管患儿共发生29例意外脱管现象，脱管不良现象发生率为11.46%。
其中医护人员因素占比较大，以导管固定问题（34.48%）与导管维护问题（27.59%）为意外脱管主要单因素。
数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：导致新生儿留置胃管意外脱管因素包含护理因素与患儿因素两大类，为减少留置胃管意外脱管现象的出现，护理人员要重视护理工作的开展，以及时对患儿胃管进行调整，确保留置胃管的稳定性。
【关键词】新生儿留置胃管意外脱管护理措施新生儿留置胃管在新生儿置管中十分常见，留置胃管能够为新生儿提供营养支撑的同时实现胃肠减压。
留置胃管意外脱管属于护理不良事件，影响着患儿治疗过程与预后，甚至会造成医疗资源的浪费，加重患儿家庭医疗负担。
为减少此类护理不良事件的出现，文章采用回顾性研究的方式，对近两年我院新生儿留置胃管意外脱管发生率进行计算，并对意外脱管因素进行总结，以积极预防此类不良护理现象的出现。
现以我院新生儿留置胃管患儿253例进行资料研究，现报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料采用回顾性研究的方式，以2020年7月-2022年6月为研究起止时间，对此阶段中新生儿留置胃管患儿253例作为研究对象，对153例新生儿留置胃管护理资料进行调取，展开研究工作。
数据资料表明，患儿年龄在1天-23天，平均年龄为（12.05±3.4）天，患儿出生体重在2.1kg-3.7kg之间，其中男患儿89例、女患儿64例；早产儿36例、足月儿117例。
患儿留置胃管以胃肠减压、鼻饲为主，患儿一般资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱事件分析
管路滑脱是一种常见的不良事件。
其原因可能涉及认知因素、管道护理、病人因素、行为因素等多个方面。
认知因素方面，护士对管道护理的重视不足，缺乏管路护理知识，意识不清，躁动不安，拒绝置管等行为都可能导致管路滑脱。
病人因素方面，评估不到位，对管路滑脱的预见性差，难以耐受，自行拔管等行为也是导致管路滑脱的原因之一。
此外，管道放置、固定不妥当，置管时间长，导管材质差等因素也会增加管路滑脱的风险。
行为因素方面，护理人力不足，防范措施落实不到位，护患沟通不足，宣教不到位，导管数量多、种类多等因素也可能导致管路滑脱。
为了降低管路滑脱的发生率，我们可以采取PDCA循环
分析的方法，制定一系列的预防措施。
具体包括：修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率达到100%；管路滑脱防范措
施执行率达到100%；合理有序放置各个管路，妥善固定管道；加强护士对病区内置管病人的巡视次数；定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
为了达到这些目标，我们还需要标准化流程、检查经常化、巡视频繁化、损害最低化、定管路、严格交接班等措施的落实情况。
同时，护理部、科护士长也需要抽查管路护理执行情况，督导病人健康宣教知识的掌握情况，了解护士评估管路滑脱风险的能力。
最终，我们希望通过这些措施，降低管路滑脱的发生率，为患者提供更好的护理服务。
护理8月管道脱落不良事件案例成因分析报告
2017年沭阳中山医院神经内科8月份不良事件成因分析报告现就我科八月份发生的不良事件中的非计划性拔管进行原因分析，具体分析如下一、非计划性拔管事情经过：7床患者黄国兰。
患者于2017年6-15 14:47因“意识模糊两天”入院。
于2017年8-12 18:10分进行床边交接班时患者胃管在位通畅，于18:46分护士仲金艳巡视病房时发现家属自行解除患者约束带，患者胃管已拔除，立即汇报医生，遵医嘱重新插鼻饲管，插入管道的深度为52cm，给予二次固定妥善固定，并向告知家属讲解胃管的重要性及防止脱落的措施与管道脱落后的处理。
二、非计划性拔管鱼骨图分析原因分析：1.护理人员未重视意识不清病人的管道护理及约束带护理2.护理健康宣教内容太过简单，未引起患者家属重视。
3.防范措施落实不全，预见性差整改措施：计划：1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。
实施：1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
检查：1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
处理：护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
神经内科2017-08-22。
留置胃管脱落原因分析及防范对策
留置胃管脱落原因分析及防范对策摘要】目的：分析留置胃管患者胃管脱落原因，探索有效的防范对策方法：回顾性分析我院2015年1月～2015年12月31日21例留置胃管患者脱管情况，总结出脱管原因主要有：患者不能耐受而自行拔管、胃管固定不当、护士宣教不到位、保护性约束不到位等。
结果：经过一系列护理措施的改进，近11个月以来的留置胃管脱管数为3例，脱管率明显下降，由9%降至2%。
【关键词】胃管脱落；原因分析；防范对策【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）20-0206-02留置胃管是基础护理中最常见的护理操作技术之一，留置胃管的主要目的除对病人提供营养支持外，对部分疾病尚起到治疗的作用。
但留置胃管的并发症也成为护理工作不可忽略的重要组成部分。
笔者对本院2015年1月～2015年12月留置胃管患者胃管脱落情况及原因进行了分析，并提出相应的护理对策，降低了其脱管率，减少了患者痛苦，提高了护患满意度。
1.临床资料2015年1月1日至2015年12月31日我院留置胃管患者共108例，其中意外脱管21例，男19例，女2例，年龄18～86岁，其中70岁以上老人为18例。
科室分布为神经科鼻饲患者10例，内科鼻饲患者6例，消化道手术后2例，口腔手术后1例。
2.原因分析2.1 患者自行拔管由于胃管材质较硬、粗、刺激性强，置入后异物感较强，引起恶心、呕吐等不适而致患者不愿意留置胃管而拔管。
2.2 胃管固定不当由于胶布固定过于简单，即用一根胶布交叉蝶形固定于鼻部，另一根胶布横向固定于鼻部；胶布粘性不强，患者鼻腔分泌物、汗液较多致鼻部潮湿而脱落。
2.3 风险评估及安全警示不到位护理人员对留置胃管患者的意识、年龄、导管根数等未进行动态评估，对高危患者筛查不到位，未悬挂护理安全警示标识，未纳入重点巡视及交接对象而致意外脱管率增加。
2.4 健康宣教不到位健康教育是护理工作的重要组成部分，但在实际工作中，往往存在落实不到位，即使进行，也仅限于介绍一些住院知识和一般的卫生宣教，不能保证健康教育质量[1]。
胃管拔出不良事件范文
胃管拔出不良事件范文近日，某医院发生了一起胃管拔出不良事件，引起了社会各界的广泛关注。
据了解，该事件发生在某医院的重症监护室，一名患者在接受胃管拔出手术时出现了严重的并发症，导致了不良后果。
这一事件引发了社会对医疗安全的关注和讨论，也引起了医院内部的反思和整改。
胃管拔出手术是一种常见的医疗操作，通常是在患者康复后进行的。
这种手术需要医护人员具备丰富的经验和专业知识，以确保手术的安全和顺利进行。
然而，这起事件的发生表明，医院在胃管拔出手术方面存在着一定的问题，需要引起重视和改进。
首先，医院在手术前的准备工作不够充分。
据了解，这名患者在接受手术前并没有接受充分的检查和评估，导致了手术风险的增加。
医院在这方面的工作需要进一步加强，确保每一位患者在接受手术前都能够接受到全面的检查和评估，以减少手术风险。
其次，手术过程中医护人员的操作不够规范。
据患者家属反映，手术过程中医护人员的操作并不规范，存在着一定的疏忽和错误。
这种操作不规范很可能是导致并发症发生的原因之一，医院需要对医护人员进行进一步的培训和教育，提高他们的专业水平和操作技能。
最后，医院在事件发生后的处理不够及时和妥善。
据了解，医院在事件发生后并没有及时向社会公开事件的相关信息，也没有对患者家属进行及时的沟通和解释。
这种处理方式很可能会引发社会的不满和质疑，医院需要改进这种处理方式，加强与社会和患者家属的沟通和交流。
综上所述，这起胃管拔出不良事件引发了社会的广泛关注，也引起了医院内部的反思和整改。
医院需要从事件中吸取教训，加强对医疗安全的管理和监督，确保类似事件不再发生。
同时，医院也需要加强与社会和患者家属的沟通和交流，增强公众对医院的信任和支持。
相信在医院和社会的共同努力下，类似事件将不再发生，医疗安全工作将得到进一步的提升。
普外科患者留置胃管意外脱出原因分析与防范
普外科患者留置胃管意外脱出原因分析与防范发表时间：2016-06-20T11:33:04.080Z 来源：《系统医学》2016年第2卷第6期作者：张容[导读] 通过对2015年1月至2016年3月份18例普外科患者胃管意外脱出的原因分析，提出有效的防护措施。
方法：对18例普外科患者胃管意外脱出的临床资料进行回顾性分析。
四川省成都市金堂县第一人民医院 610400【摘要】目的：通过对2015年1月至2016年3月份18例普外科患者胃管意外脱出的原因分析，提出有效的防护措施。
方法：对18例普外科患者胃管意外脱出的临床资料进行回顾性分析。
结果：发生胃管意外脱出的原因与患者、陪护、护士相关。
结论：提高患者的舒适度、加强患者健康教育，加强护士专科技术培训和管理是防止意外胃管脱出的有效预防措施。
【关键词】胃管意外脱出；原因分析；护理对策【中图分类号】R47【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-257-02管道的意外脱出，是患者在病情不允许，医务人员无充分准备的情况下进行的。
未经医护人员同意，患者将各种管道拔除体外，或某因素原因导致导管脱落，也包括医护人员操作不当所致的拔管。
国内的一些医院报道非计划拔管发生率为5.4%—15.5%［1］。
导管意外脱出增加患者痛苦，增加感染的机会，增加医疗费用，延长住院时间，甚至危及患者生命，导致医疗纠纷发生。
普外科患者导管种类繁多，包括腹腔引流管、尿管、胃管、静脉插管等。
而且范河谷等［2］认为意外脱管的几率：胃管﹥气管插管﹥静脉插管﹥尿管﹥引流管。
因此充分了解非计划性胃管脱出的原因，寻求积极有效地护理干预措施，即可将对病人的身心伤害降至最低，对日常护理工作具有重要意义。
笔者收集了2015年1月至2016年3月96例留置胃管的患者，其中胃管意外脱出者18例，并对这18例意外脱管的原因进行了分析、总结，并提出了防范措施。
1对象与方法 1.1对象：2015年1月至2016年3月份，我科留置胃管的患者共96例，其中男45例，女51例，年龄最小21岁，最大90岁，手术病人54例，非手术42例。
管路滑脱原因分析及护理对策
管路滑脱原因分析及护理对策管路滑脱是指体内留置导尿管、胃管、胆汁引流管等管路在使用过程中脱出原位的现象。
管路滑脱可能会导致患者的身体不适，还可能引起感染、损伤等并发症。
对于管路滑脱的原因进行分析，并制定相应的护理对策十分重要。
管路滑脱的常见原因有：1. 动作不当：患者在翻身、起床、活动过程中，由于操作不当或力量过大，使导管受到外部拉扯，导致滑脱。
2. 患者意外拔管：有些患者意识不清或不配合，可能会无意识地拔出导管，导致滑脱。
3. 固定方式不当：如果导管的固定方式不到位或固定材料不合适，也容易导致滑脱。
4. 导管选择不当：如果选择的导管尺寸不合适或材质不合适，也会增加滑脱的风险。
针对不同的滑脱原因，可以采取以下护理对策：1. 动作不当：护士在翻身、起床、活动患者时，应该采用正确的操作方式，避免用力过大或操作不当带来的滑脱风险。
可以适当增加导管的长度，使其在活动时有更大的可操作空间。
2. 患者意外拔管：对于意识不清或不配合的患者，应该加强监护，定期检查导管的位置和固定情况，预防患者意外拔管并及时处理。
4. 导管选择不当：在选择导管时，应考虑导管尺寸和材质的合适性。
导管尺寸不合适容易导致滑脱，过大可能会造成不适，过小则可能导致导尿或引流功能不正常。
在选择材质时，应根据患者的病情和需要选择合适的材质，例如硅胶导管比普通橡胶导管更柔软，更容易固定。
对于已经发生滑脱的管路，护理人员应立即停止滑脱的导管使用，并及时采取措施，重新置管或更换导管，并加强监护，观察患者的情况。
还应及时记录滑脱的原因和处理过程，并向医生汇报。
在处理过程中，应注意护理人员的手卫生和无菌操作，以预防感染的发生。
对于管路滑脱的护理对策包括预防滑脱的措施和处理滑脱的措施。
护理人员应加强对患者的监护，定期检查导管的位置和固定情况，避免劳损、意外拔管等可能的滑脱风险，并采取相应的措施处理滑脱情况，以确保导管的安全固定和管路畅通。
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA 根据《三级综合医院评审标准实施细则》中关于安全目标管理相关条款的要求，护理部20XX年修订护理不良事件报告制度，制定并下发护理不良事件追踪及持续改进流程，鼓励不良事件上报，从护理部、科室两个层面对不良事件进行分析、整改、追踪，形成管理闭环。
每季度召开全院安全教育会议，对季度不良事件进行通报，并利用典型案例对全院护理人员进行警示教育，对上报管理中存在问题进行解析，旨在提高全院护理人员的安全意识，保障患者安全。
一、不良事件上报现况(2017.01-12)20XX年不良事件类别分类图（图1）根据管理工具解决重点问题的思路以及三级医院条款5-4-3-3、5-3-4-4对于导管滑脱管理的要求，对1-4季度导管滑脱数据进行总结，对数据科室分布、发生时间、地点、年龄分布及后果等数据分析如下：20XX年非计划拔管：一季度发生12例，二季度发生5例，三季度发生3例，四季度发生了11例，见（图2）20XX年非计划拔管季度对比图（图2）20XX年非计划拔管造成伤害对比图（图3）20XX年非计划拔管管道总数是12例，其中高危导管发生了3例，中危导管发生了5例，低危导管发生了4例。
（见图4）20XX年非计划拔管管道对比图（图4）20XX年度非计划拔管的管道多数属于中、高危导管：其中高危管道12根（气管插管、十二指肠等）；中危管道23根（腹腔引流管、胸腔闭式引流管等）：（见图5）20XX年非计划拔管导管分类图（图5）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图6）（图6）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图7）（图7）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中80-90岁12例，70-80岁9例，60-70岁8例，60岁以下2例。
（见图8）（图8）二）导管滑脱事件原因解析12月26日，护理部召集相关科室护士长对导管滑脱事件运用头脑风暴法进行人机料法环要因分析。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
大家下午好，今天我们一起来针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件进行讨论，2016年9月6日N2级护士韩玉宇值P 班,02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因当班护士及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。
下面请当班护士韩玉宇详细说明当时的情况及过程。
韩玉宇（N2级）她说：首先我给大家介绍一下该患者的基本情况，王言增，男，56岁，于2016年08月09日以“头晕、头痛4小时，恶心、呕吐伴意识障碍1小时余”为代主诉入院，呈浅昏迷状，精神差，头痛、头晕，恶心、呕吐，急诊头颅CT示：小脑出血，医嘱在急诊全麻下行“右侧脑室钻孔外引流术加小脑血肿清除术”，术后转往综合ICU继续治疗；2016年08月11日患者由综合ICU转入我科，呈意识模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径约，光反应灵敏，气管插管内吸氧，给予一级护理、告病危、心电监护、氧气吸入，并给予脱水、抗菌、化痰、止血、护胃、营养、补钾补液、控制血压等药物治疗，并与当日在急诊局麻下行“气管切开术”；2016年08月16日患者病情发生变化，遵医嘱转往综合ICU；2016年08月29日患者由综合ICU转入我科，呈嗜睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约，光反应均灵敏，查患者气管切开处敷料清洁干燥，气管套管通气良好，留置胃管通畅，留置尿管通畅，并给予妥善固定，告知家属相关注意事项。
2016年
9月5日患者转神志清,但仍留置胃管,给予鼻饲流质饮食。
下面我具体说一下事件的整个过程。
我于2016年9月6日值P班, 02:00 27床王言增家属诉患者自行将胃管拔除,护士立即赶往患者床旁,发现胃管已全部脱出,检查患者鼻腔粘膜无损伤后,给予重新置管,并给予妥善固定,向患者家属解释并取得其谅解，因及时处理,未给患者身体造成进一步伤害。
张春娟（护士长）说：好。
当事人已将事情发生的过程做了详细的报告，下面请大家针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件共同讨论一下。
韩玉宇（N2级）：首先，我先做个自我检讨。
9月6日我值P 班，因自己没有正确全面评估患者病情，没有及时预料到患者烦躁可能拔管，没有认真落实相关的安全防范措施，没有加强对家属的健康宣教，没有着重强调留置胃管的重要性,以及拔除胃管的危险性,加上当时病房危重患者较多，对该病人的巡视不够及时彻底,进而才导致患者自行拔除胃管。
通过这一事件，我会加强患者及家属的健康宣教，全面评估患者的病情，制定并落实相关的安全防范措施，汲取经验教训，在以后的护理工作中避免此类事件的发生。
姚楠楠（N1级）：由于我上班时间比较短，没有在座的各位老师经验丰富，针对这次胃管脱出事件，我想和大家分享的一个习惯就是：对于这种留置管道的患者，我们在交接班时重点交接，查看胃管固定是否牢固，如果固定不是好，那么在交接班时及时更换，保证管道粘贴牢固。
刘群（N2级）：针对姚楠楠护士的建议，我再说一点。
我们应该加强对护士胃管固定方法的培训，达到人人掌握，尤其是新上岗护士，从根本上避免此类事件的发生。
刘艳（N3级）：我觉着我们不仅要掌握胃管的固定方法，同时还要对留置管道的患者进行一个全面评估，制定并落实详细全面的安全防范措施。
张辉利（N3级）：我想说的就是对于留置管道的病人，我们应该加强患者及家属对防脱管的健康宣教，着重强调脱管的危险性，以及留置胃管的必要性。
李晓丽（N3级）：我建议对于神志清楚，但仍然烦躁或者肢体障碍的患者，必要时对患者进行适当地约束，或者遵医嘱给予镇静药物应用。
殷红艳（N4级）：关于“胃管脱出”这一护理不良事件，我觉得我们大家应该引起足够的重视，韩玉宇护士上面已做了深刻的检讨，我想说在护理工作中我们应该按时巡视病房，尤其是对烦躁、留置管道的病人应增加巡视次数。
由于夜班工作量比较大，时间紧迫，这一点也是我们最容易忽略的一点，希望大家能够按时巡视病房，合理分配时间，对特殊病人加强巡视次数，确保患者安全。
张春娟（护士长）：在这我想从责任心方面给予强调，护理这个行业要求我们严格按照流程、规章制度进行，因为我们的服务对象是患者，是生命。
希望大家能够认真、细心，避免此类事件的发生。
高剑锋（主治医师）：我觉得最重要的一点就是按流程标准工作，及时与医生沟通患者的情况，尤其是这种烦躁、肢体障碍的患者，及时提醒医生，并提出合理的建议与意见。
张春娟（护士长）：大家的发言都很积极，从各个方面对这一护理不良事件进行分析讨论。
在这我想说的是，以后我会组织大家一起学习，巩固胃管固定的方法，另外我会不定时查看病房留置管道的病人，确保人人掌握，正确规范执行，同时会根据科室闲忙程度，进行人力资源调配，确保患者安全。
马冬萍（科护士长）：针对“27床王言增发生胃管脱出”这一事件，由于及时发现并采取有效措施，未给患者造成进一步伤害，此事件属于Ⅲ级事件，对此，我提以下几点建议：
1．对留置管道患者进行全面评估，制定并落实详细全面的安全防范措施。
2．对烦躁患者适当进行约束，必要时给予镇静药物应用。
3．加强防脱管的健康宣教，着重强调脱管的危险性。
4．加强对护士胃管固定方法的培训，达到人人掌握，尤其是新上岗护士。
5.责任护士按时巡视病房，对有脱管风险的患者，增加巡视次数。