抑郁症的中医辨证和治疗

抑郁症的中医辨证和治疗

郁病

【定义】

郁病是以性情抑郁，多愁善虑，易怒欲哭，心疑恐惧及失眠，胸胁胀闷或痛，咽中如有异物梗塞等表现为特征的一类疾病。由于七情所伤，或素体虚弱致肝失疏泄，脾失运化，心失所养，五脏气机失和，渐致脏腑气血阴阳失调而形成的。【范围】

西医学中神经官能症、狂躁抑郁症、更年期综合征、反应性精神病及老年抑郁症等，具有郁病临床表现者，可参考本篇辨证论治。

【病因病机】

一、病因

五志过极，七情内伤为郁病主要原因，素体虚弱或性格内向肝气易结者为郁病发生的体质因素。忧思郁怒、精神紧张、过度思虑、悲哀愁忧等情志刺激，均可使肝气郁结，脾失健运，心神受损，渐至脏腑气血阴阳失调而成郁病。

二、病机

1．发病郁病起病可急可缓。情志刺激突然而强烈，至肝气骤结，则起病较急；情志所伤相对和缓，如忧愁思虑日久致郁，则起病较缓。

2．病位以肝、心、脾为主。

3．病性初病多实，渐至虚实夹杂，久则以虚为主，虚中夹实。

4．病势始病以气机郁结为主；进一步可兼见血瘀、痰阻、湿郁、食滞、火郁等；终可伤及脏腑，致气血阴阳虚弱，以肝心脾虚为常见。

5．病机转化郁病初起常是以七情所伤致肝失条达，疏泄失司，气郁气滞为主要病机。肝体阴用阳，内寄相火，气郁Et久化热化火可致肝经气机郁滞，火热内郁或郁火上逆，燔灼三焦，火热伤阴耗血可致阴血亏虚或阴虚火旺之候；郁火迫逆，血络受损，还可致热迫血行诸症；肝藏血，主疏泄，肝郁气滞，血行不畅可致血瘀证；女子以肝为先天，肝郁气滞血瘀，水津运行不畅，可兼见月经不调、不孕，经前、经期水肿等症；肝气郁滞，横逆克犯脾胃，或致脾胃升降失常，运化失司之木旺克土证；肝郁化火，上逆犯肺，致肺失肃降，木火刑金之木反侮金证；思虑劳倦伤脾，肝郁伤及脾胃，气机升降失常，受纳消磨水谷乏力，食滞不化可致食郁；水湿津液失于运化敷布则成湿郁；湿聚为痰，又致痰郁。痰、湿、食困脾，重伤脾气，气虚不运，中焦气机失和失畅，脾气不升，胃气不降又可致肝失疏泄条达，出现所谓土壅木郁，土虚木郁，木不疏土之证。脾胃运化失司，气血生化乏源，日久可致心脾两虚之证。肝郁日久化火伤阴耗血，脾生化气血功能失健，阴血亏损可致营血不足，心神失养之郁证；阴血虚少，肝体失柔可致肝阴亏虚，肝用肝阳偏亢之证。

1．癫狂郁病中忧郁伤神一证，有精神恍惚、

悲忧善哭、喜怒无常等表现，即张仲景所谓之脏躁，应与癫狂相鉴别。二者在年龄、性别及病发情况等方面均不相同。癫狂多发于青壮年，发病率与性别无明显关系，病程迁延，病证难愈，常不能自行缓解；脏躁多见于中年妇女，常因精神刺激而呈间歇发作，不发作时如同常人。

2．阴虚喉痹郁病中气滞痰郁引起的梅核气一症，其表现是咽中如有异物梗塞，应与阴虚喉痹鉴别。阴虚喉痹多见于中青年男性，常因外感、吸烟等因素而发，

咽部除有异物感外，还有咽燥咽痒或咯出藕粉样痰块等症，症状与情志无明显关系；梅核气多见于中青年女性，自觉咽中似有物梗塞，但无咽痛、吞咽困难等症，情志因素既是病因又可影响自觉症状的增减。

3．噎膈噎膈多发于老年男性，咽喉梗阻常与进食关系密切，病情日甚，终可至水米不入，与郁病不难鉴别。辅助检查有助于明确诊断。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨病位辨别受病脏腑之标本主次。郁病见精神抑郁，胸胁不舒，喜叹息者，病位主要在肝；若兼愁思忧虑，不思饮食，神疲乏力，则病位在脾；若症见心悸胆怯，坐立不安，食少甘味，烦闷难眠，则病位在肝与心，以心为主。

2．辨病性若症见胁痛胸闷善叹息，甚则嗳气，腹胀气攻者，病变以气滞为主；面色黧黑阴郁，胁部刺痛且固定不移，舌紫暗或有瘀斑者，属血瘀内阻；若症见烦躁易怒，口干苦，或目赤者，病性属火；若症见头昏沉思睡，胸闷痞塞，身重懒言者，病性属痰湿。上述诸证均属实证。而筋惕肉瞤、头晕目干、神疲健忘、神形恍惚诸症，病性属阴血虚；若症见忧思多虑，气短懒言，食欲不振，少寐健忘，或心悸胆怯等，则病性属气虚、血虚。

二、治疗原则

郁病病机主要为气机郁滞，治疗当以疏通气机为主。根据受病脏腑虚实，或以祛实或以补虚，或以调和升降气机等，皆为疏通气机之法，非疏肝解郁一法可总括。注重精神心理疗法。用药勿过辛苦燥，以免伤阴耗气。

三、分证论治

一.肝气郁结证：精神抑郁，情绪不宁，善叹息。胸闷，少腹或胁肋胀痛。脘痞喛气。妇女月经不调，经前乳胀，腹痛。苔薄白，脉弦。柴胡疏肝散加减；柴胡6克醋陈皮6克川芎4.5克白芍4.5克枳壳4.5克（麸炒）炙甘草1.5克香附4.5克麦芽3克

1.若胁肋疼痛较甚者，酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力

2.；若肝郁化火，口渴舌药，脉象弦数者，酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。

加减：

1. 在此方基础上酌情选加旋复花、郁金、青皮、佛手，绿萼梅等、以助解郁。

2. 噫嗳频多，加旋复花、代赭石、陈皮、半夏以平肝和胃降逆。

3. 胸胁刺痛或板痛，舌暗或有紫斑瘀点，加延胡、川栋子、桃仁、归须、旋复花、郁金、降香，赤芍、红花，制乳没，以活血通络止痛。

4. 妇女经血瘀滞，经前乳胀腹痛；加当归、丹参、桃仁、川芎、丹皮、红花、延胡、益母草等，活血调经。

加减：

1. 胁肋胀痛较甚者，可加郁金、川楝子、延胡索、佛手；

2. 吞酸烧心较重者，可加吴茱萸、黄连；

3. 脘腹痞胀，肠鸣者，可加炒白术、茯苓；

4. 食滞腹胀者，可加神曲、山楂、炒麦芽等；

5. 女子月事不调，舌暗，脉弦涩者，可加当归、桃仁、红花；

6. 经前乳胀可加当归、橘叶。

临证参考肝郁证用药宜遵循《素问·脏器法时论》“辛以散之，甘以缓之，酸以

收之”之法则，注意理气而不耗气，不耗伤肝之阴血。

肝气郁结，除本经自病或肝郁乘脾犯胃证外，临床尤需注意鉴别因郁致实或致虚，以及因实致郁、因虚致郁的不同。

对于肝郁致脾胃运化升降失常湿浊中阻为主，复致肝郁之土壅木郁证，当以治土壅为先。中焦气机调畅，肝气郁结自易解，常选解肝煎。对于肝郁脾虚之木郁土虚证，宜选疏肝健脾并用之逍遥散。

对于中焦虚弱或肝气不足而致郁之土虚木郁，或木不疏土证，宜选用六君子加吴茱萸、白芍、木香，或小柴胡汤治疗。

二.肝郁化火证：性情急躁易怒。头痛、目赤、头部烘热。呕恶吞酸、口苦。口干、便结。胸闷、胁胀。舌红苔黄、脉锡弦数。丹栀逍遥散加减；柴胡3克当归3克白芍3克白术3克茯苓3克炙甘草1.5克煨姜1片（包）丹皮3克、栀子3克薄荷1.5克

1.火郁较重，加丹皮3克、栀子3克

2.肝郁气滞较甚，加香附、陈皮。

3.血虚甚者，加熟地以养血。

郁证加减：

1. 泛酸嘈杂明显的，可加左金丸、瓦楞子、生牡蛎。

2. 肝火明显的，可酌配夏枯草、龙胆草、黄芩。

3. 旰火伤阴、口干明显的，加生地、麦冬。

4. 失眠，加枣仁，夜交藤、合欢皮。便秘，原方加大黄、或配用更衣丸。、