事故致因理论
(整理)事故致因理论.
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20 世纪50 年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M ．Greenwood)和伍兹(H ．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939 年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936 年由美国人海因里希(W ．H．Heinrich) 所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000 件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
事故的致因理论概述
事故的致因理论概述人为因素主要指的是人员的操作行为和决策所导致的事故。
这包括了对安全规程的违反、操作失误、疲劳、情绪不稳定等个人因素。
人为因素的理论认为，事故的发生往往是由于人员的不当行为或决策所引发的，因此需要通过培训和教育来提高员工的安全意识和行为水平。
技术因素主要指的是设备、工具或材料的缺陷或失效所导致的事故。
这包括了设备过期、设计缺陷、维护不当等技术因素。
技术因素的理论认为，事故的原因往往是由于设备或材料的性能问题所导致的，因此需要通过技术改进和升级来提高设备的安全性能。
管理因素主要指的是组织和管理方面的问题所导致的事故。
这包括了安全管理制度不健全、监管不力、责任不明等管理因素。
管理因素的理论认为，事故的发生往往是由于组织结构和管理制度的缺陷所引发的，因此需要通过建立完善的安全管理体系来预防事故的发生。
总的来说，事故的致因理论是一个综合性的分析框架，用以解释事故的发生和原因。
通过综合考虑人为因素、技术因素和管理因素，可以更全面地认识和预防事故的发生。
很多事故都是由于多种因素共同作用而导致的，没有单一的原因可以解释一个事件的发生。
因此，事故的致因理论需要综合考虑多种因素，以便更全面地了解事故的发生机制。
人为因素是事故发生的重要原因之一。
人的行为和决策往往会影响事故的发生。
例如，疲劳驾驶、违反安全规程、操作失误等都可能导致事故的发生。
为了减少人为因素导致的事故，需要通过提高员工的安全意识，加强培训和教育，建立完善的操作流程和规范，以及减少工作强度和时间压力等方式来改善。
技术因素也是造成事故的重要原因之一。
设备、工具或材料的缺陷或失效往往会导致事故的发生。
例如，设备设计不合理、维护不当、使用寿命过期等都可能导致事故的发生。
为了减少技术因素导致的事故，组织需要加强设备的维护和检修工作，落实好设备安全管理制度，开展技术改进和提升设备的安全性能。
管理因素也是导致事故发生的重要原因之一。
安全管理制度不健全，监管不力，责任不明等管理因素都可能导致事故的发生。
事故致因理论-轨迹交叉论
轨迹交叉论事故模型 D
该理论反映了绝大多数事故发生的
情况 ,即事故是与人的不安全行为和 物的不安全状态同时相关的。作为 一种事故致因理论 ,强调人和物的因 素在事故原因中占有同等重要地位 , 通过消除人的不安全行为或物的不 安全状态或避免二者运动轨迹交叉 均可避免事故的发生 ,为事故预防指 明了方向;另外 ,对调查事故发生的 原因也是一种较好的工具。
轨迹交叉论应用
实际工作中，可以从三个方面考虑。
（1）防止人和物运动轨迹的时空交叉。如十
字路口的指挥灯系统； （2）控制人的不安全行为； （3）控制物的不安全状态。
理论产生时间：20世纪70年代左右
理论的产生：海因里希的研究，事故的
主要原因或者是由于人的不安全行为， 或者是由于物的不安全状态，没有一起 事故是由于人的不安全行为及物的不安 全状态共同引起的。于是，他得出的结 论是：几乎所有的工业伤害事故都是由 于人的不安全行为造成的。
但是
,在人与物两大系列的运动中 ,二者 往往是相互关联、互为因果、相互转换 的 ,有时人的不安全行为促进了物的不 安全状态的发展或导致新的不安全状态 出现;物的不安全状态也可以引发人的不 安全行为。因此 ,事故的发生可能并不 是如该理论所说的简单地按照人、物两 条轨迹独立地运行,而是更为复杂的因果 关系。 另外 ,没有体现出导致人的不安 全行为和物的不安全状态的深层次原因 , 更不能解释两条轨迹不能有效指导企业 预防事故的发生。
人的事件链为:
①生理、心理缺陷; ②社 会环境、企业管理上的缺陷; ③后天的 身体缺陷; ④视、听、嗅、味、触五个 感官能量分配上的差异; ⑤行为失误。 物的事件链为:设计上缺陷; 制造、工艺 流程上的缺陷;维修保养上的缺陷;使用、 运转上的缺陷; 如图D 。场所环境上的 缺陷 ,两链交叉构成事故。
事故致因理论发展
能量意外释放论认为事故是由于能量的意外释放所导致的结果。
详细描述
该理论认为，事故是由于能量的意外释放所引起的。这种理论强调了对能量的控制和管理，以减少事 故发生的可能性。它强调了能量防护措施的重要性，如安全防护装置、作业场所的布局等。然而，它 可能忽略了人的因素和环境因素的影响。
03
CATALOGUE
事故致因理论的未来发展
人工智能在事故致因分析中的应用
01
自动化数据收集
利用人工智能技术，自动收集事 故相关数据，提高数据质量和效 率。
智能分析
02
03
预测与预警
通过机器学习和模式识别技术， 对事故数据进行分析，识别事故 原因和规律。
基于人工智能算法，预测事故发 生的可能性，及时发出预警，降 低事故风险。
事故致因理论发展
目录
• 事故致因理论概述 • 早期的事故致因理论 • 现代的事故致因理论 • 事故致因理论的未来发展
01
CATALOGUE
事故致因理论概述
事故致因理论定义
01
事故致因理论是对事故发生原因 的系统性研究，旨在揭示事故发 生的根本原因，为预防事故提供 理论支持和实践指导。
02
它通过对事故发生过程中各种因 素的深入分析，识别出导致事故 发生的根本原因，并提出相应的 预防措施。
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集和分析实际事故案例 ，对理论进行持续改进和优化。
学术交流与合作
加强学术交流与合作，分享研究成果和经验，促进理 论的发展和创新。
人才培养
重视人才培养，培养一批具备跨学科知识和创新能力 的研究人才，为理论发展提供人才保论
危险源辨识理论
总结词
危险源辨识理论旨在识别可能导致事故发生的潜在危险因素，是预防事故的重要前提。
事故致因理论
煤矿常见事故
1、基本概念
1、基本概念
煤矿事故预警
依据矿山事故可能造成的危害程度、发展情况 和紧迫性等因素、由低到高划分为一般、较重 、严重、特别严重四个预警级别。
Hale Waihona Puke 一般预警蓝色较重预警黄色 特别严重预警红色
严重预警橙色
2、事故致因理论
事故致因理论——分析研究事故发生 的原因和影响事故发生相关因素，从 而实现事故预防目的的理论。
重大事故：工业活动中发生的重大火灾、爆炸 、或毒物泄漏事故，给现场人员或公众带来严 重危害，或对财产造成重大损失，对环境造成 严重污染。
重大责任事故：指在生产、作业中违反有关安 全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造 成其他严重后果的行为。
1、基本概念
工伤事故认定——依据《工伤保险条例》
为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业 病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进 工伤预防和职业康复，分散用人单位的工 伤风险。
2、事故致因理论
事故处理的原因
①对事故前的异常征兆是否能作出正确的判断 和反应； ②一旦发生事故，是否能迅速地采取有效措施， 防止事态恶化和扩大事故； ③抢救措施和对负伤人员的急救措施是否妥善。
2、事故致因理论
事故连锁理论
1） 事 故 因
遗
人
传
的
社
缺
会
点
环
失
境
误
不
不安 安全
事
全状 行态
故
为
伤 亡
重大危险源——长期地或临时地生产、加 工、搬运、使用、或贮存危险物质，且危 险物质的数量等于或超过临界量的单元(包 括场所和设施）。
事故致因理论
三﹑能量意外釋放理論
1961年由Gibson和Haddon提出， 1961年由Gibson和Haddon提出， 年由Gibson 提出 认为事故是一种不正常的或不 希望的能量释放。 希望的能量释放。
預防事故思路
防止能量或危险物质的意外释放， 防止能量或危险物质的意外释放，防 止人体与过量的能量或危险物质接触； 止人体与过量的能量或危险物质接触； 约束、 约束、限制人体与能量接触的措施叫 做屏蔽。 做屏蔽。
造成不安全行為和狀態的 主要原因
不正确的态度 技术、知识不足 技术、 身体不适 不良的工作环境
物的不安全狀態的形成
设计、 设计、制造缺陷
使用、 使用、维修保养不善
物的不安全状态
事故預防的基本原則
工程技术方面改进 说服教育 人事调整 惩戒
3E原則 3E原則
Engineering—工程技术： Engineering 工程技术：运用工程技 工程技术 术手段消除不安全因素， 术手段消除不安全因素，实现生产工 机械设备等生产条件的安全。 艺、机械设备等生产条件的安全。 Education—教育 教育： Education 教育：利用各种形式的教 育和训练，使职工树立“安全第一” 育和训练，使职工树立“安全第一” 的思想， 的思想，掌握安全生产所必须知识和 技术。 技术。 Enforcement—强制 借助于规章制度、 强制： Enforcement 强制：借助于规章制度、 法规等必要的行政、 法规等必要的行政、乃至法律的手段 约束人们的行为。 约束人们的行为。
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
人的不安全行为
人為失誤
人為失誤﹕未能達到意圖所要求的結果的精 神﹑身體活動。因此﹐不僅是動作﹑行為出 錯是失誤﹔判斷﹑決定錯誤也是失誤。有時 對自己來說是“意圖達到的結果”﹐但對同 事﹐對上級來說則不然時﹐也可視為“失 誤”。 “失誤”的相對性 有的時候即使相同的行為﹐由于所處狀況和 所要求的水平不同﹐有的可判斷為失誤﹐有 的就不是失誤。
事故致因理论课件
三、事故因果连锁理论
如果建设单位没有随意压缩工期，事故就不会发生；
即使建设单位压缩工期，如果监理单位尽到职责，事故 就不会发生；
即使监理单位未尽到职责，如果总包单位明知混凝土强 度不够时，强制分包禁止拆除模板，悲剧也不会发生；
即使总包单位未禁止拆除模板，如果分包单位遵守拆模 规定，悲剧还不会发生；
不安全行为 1000…000 不安全状态
引伸……
一.背景—Why
而人们往往 看到的只是 露在水面上 的事故危害, 并没有意识 到隐藏于下 面的大量危 险的存在…
事故
安全隐患
有可能成为劳动灾害 或事故的原因，以及 不安全行为和不安全 状态。
一、前 言
（二）墨菲定律 任何一件事情，如果客观存在着发生某种事故的可
遗 传 环 境
人
的 缺 点
不 安 全 行 为
不 安 全 状 态
事 故
伤 亡
人 的 缺 点
多米诺骨牌
三、事故因果连锁理论
“二战”后，博德提出了现代事故因果连锁理论，认为人的 不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因，必须加以追究 。但是它们只不过是深层原因和管理缺陷的反映。只有找出深层 的、背后的原因，改进企业安全管理，才能有效防止事故。
二、事故频发倾向理论
1919年 英国的格林伍德把许 多伤亡事故发生的次数进行了统计 分析，发现事故的发生主要是由于 工人的精神、心理上存在问题所导 致。
事故频发倾向者是事故发生的主 要原因，减少此类人员，将减少事 故。
延伸：分包队伍的选择，分包管 理人员的选择。
三、事故因果连锁理论
海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不 ，安1事9全3故1行的年为发，，生美消不国除是的物一海的个因不孤里安立希全的提状事出态件了，，事中尽故断管因事事果故故连连发锁锁生理的可论进能。程在理从某论而一认避瞬为 间免，事却故是发一生系。列互为因果的事件相继发生的结果。
事故致因理论
第一节事故致因理论的由来和发展20世纪初，世界工业生产已经初具规模，蒸汽动力和电动机械取代了作坊中的手工器具。
由于当时的机器都没有安全防护装置，对工人不进行培训，日工作时间长达13 h，伤亡事故频繁发生。
1909年美国工业死亡事故高达3万起，百万工时死亡率有的工厂竟多达150～200人。
美国宾夕法尼亚钢铁公司，1901~1904．年2200名职工中竟有l600人在事故中受到伤害。
面对工人生命受到严重威胁，企业主态度消极，第一个单因素理论“事故频发倾向论”应运而生，即认为工人性格特征是事故频繁发生的惟一因素。
这集中地反映了企业主的错误观念。
1919年格林伍德(Greenwood)和1926年纽博尔德(M．Newbold)认为，事故在人群中并非随机地分布，某些人比其他人更易发生事故。
因此，就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来，并依此作为解雇工人的依据。
这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用。
1936年海因里希(Heinrich)提出了应用多米诺骨牌原理研究工人受伤害导致事故的5个顺序过程，即“伤亡事故顺序五因素”。
1939年，法默(FanTler)和钱伯(Chamber)提出，一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关，意为一切事故责任均归咎于个人性格。
1951年，阿布斯和克利克的研究指出，个别人的事故率具有明显的不稳定性，对具有事故倾向的个性类型的量度界限难于测定。
广泛的批评使这一单因素(具有事故倾向的素质论)理论被排出事故致因理论的地位。
1971年邵合赛克尔主张这一观点仅供工种考选参考，他着意于多发事故，丝毫无意涉及人的个性参数。
第二个单因素理论被称为心理动力理论，它来源于佛儒德(Fulyd)的个性动力理论，认为工人受刺激是导致工人受伤害事故的原因。
这种理论也是荒谬的，它也无法证实某个特定的动机会引起某个特定的事故。
这里所以提示一下这个观点，是因为它与事故倾向论者相反，不认为个别人的品德缺陷是固有的和稳定的，认为无意识的动机是可以改变的。
事故致因理论
（二） 事故因果连续论
1．海因理希事故因果连锁论 2．博德的事故因果连锁 3．亚当斯的事故因果连锁 4．北川彻三的事故因果连锁 5．事故统计分析因果连锁模型
1. 海因里希因果连锁理论 最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想 是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一 系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相 互之间具有连锁关系。 事故因果连锁过程包括如下5种因素： （1）遗传及社会环境（M） （2）人的缺点（P） （3）人的不安全行为或物的不安全状态（H） （4）事故（D） （5）伤害（A）
5、事故统计分析因果连锁模型
当前世界普遍采用的因果模型。着重于伤亡事故的 直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态，以及 其背后的深层原因——管理失误。
（三）能量意外释放（转移）论
1) 能量意外转移理论的概念 2) 应用能量意外转移理论预防伤亡事故
1）能量意外转移理论的概念
人类利用能量做功以实现生产目的。利用能量 做功必须控制能量。在正常生产过程中，能量在各 种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做 功。 如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异 常或意外的释放，则称发生了事故。如果意外释放 的能量转移到人体，并且其量能超过了人体的承受 能力，则人体将受到伤害。吉布森和哈登指出：人 受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事 故则是一种能量的异常或意外的释放。
2）应用能量意外转移理论预防伤亡事故
应用能量意外转移理论的安全措施有： （1）用较安全的能源替代危险大的能源 （2）限制能量 （3）防止能量蓄积 （4）降低能量释放速度 （5）开辟能量异常释放的渠道 （6）设置屏障 （7）人与能量时空隔离 （8）设置警告信息 以上措施应综合使用，尽早使用。
管理 体系 目标 管理失误 领导者在下述方 面决策错误或没做 决策： 方针政策 目 标 规 范 责 任 职 级 考 核 权限授予 安技人员在 下述方面管理 失误或疏忽： 行 为 责 任 权限范围 规 则 指 导 主 动 性 积 极 性 业务活动 现场失误 事故 伤害或 损坏
事故致因理论PPT课件
2.4 人失误的事故模型
一、概述 1.人的行为原理： 包括生物学原理、心理学原理、文化原理及社会学原理等许多 原理。在安全工程研究中，主要从人的生物学原理、心理学原 理来研究人的行为。
德国心里学家莱文的行为模式
2.人的信息处理过程 人的信息处理过程可以简单的表示为：输入
处理
输出
黑 田 模 型
3.人失误
➢研究表明，人体对每一种形式能量的作用都有一定的抵抗能力， 当人体与某种形式的能量接触时，能否产生伤害及伤害的严重程 度如何，主要取决于作用于人体的能量的大小。这也指明了防止 伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量
二、能量观点的事故因果连锁论
三、能量屏蔽的方法
➢用安全的能源代替不安全的能源。 ➢限制能量 ➢防止能量蓄积。 ➢缓慢地释放能量。 ➢设置屏蔽没施 ➢在时间或空间上把能量与人隔离。 ➢信息形式的屏蔽
约翰逊 变化一失误理论
变化一失误连锁理论
2.7 根据事故致因理论如何预防事故
隔离 利用隔离措施可以把不能共存 物质分开防止产生新的能量或 危险物质，有时采用连锁措施
故障——安全设计
在系统、设备的一部分发生故 障或破坏的情况下，在一定时 间内也能保证安全防事故
警告
•视觉警告 •听觉警告 •气味警告 •触觉警告
人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限， 并产生了不良的影响。关于人失误的性质，许多专家进行了研究。
（1）约翰逊关于人失误论述：
➢人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物，可以测定失误 率。
➢工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来防止人失误较对 人员进行说服教育、训练更有效。 ➢关于人失误的许多定义是不明确的，甚至是有争议的。 ➢某一级别人员的人失误，反映较高级别人员的职责方面的缺陷。 ➢人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解决安全管理问题， 或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会取得长期的成功。 ➢惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。
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海因里希提出的事故因果连锁过程的5种因素
1、遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具 有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是 事故因果链上最基本的因素。 2、人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或 使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产 知识和技能等后天的不足。 3、人的不安全行为和物的不安全状态 (H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指 那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成 事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹 或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、 或照明不良等属于物的不安全状态。 4、事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失 去控制的事件。例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
5、伤害(A)。直德事故因果连锁理论认为:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状 态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷，即 管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致 直接原因存在，最终导致事故发生。 博德的事故因果连锁过程同样为五个因素 1 ）管理缺陷 2） 个人及工作条件因素 3 ）直接原因 4 ）事故 5 ）损失
能量转移理论
事故能量转移理论是美国的安全专家哈登(Haddon)于1966年提出的 一种事故控制论。其理论的立论依据是对事故的本质定义，即哈登 把事故的本质定义为：事故是能量的不正常转移。这样，研究事故 的控制的理论则从事故的能量作用类型出发，即研究机械能（动能、 势能）、电能、化学能、热能、声能、辐射能的转移规律；研究能 量转移作用的规律，即从能级的控制技术，研究能转移的时间和空 间规律；预防事故的本质是能量控制，可通过对系统能量的消除、 限值、疏导、屏蔽、隔离、转移、距离控制、时间控制、局部弱化、 局部强化、系统闭锁等技术措施来控制能量的不正常转移。
事故致因理论
安全132 韩旭
什么是事故致因理论？
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的 分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些 机理和模型反应了事故发生的规律性，能够为 事故原因的定性，定量分析,为事故的预测预防 和改进安全管理工作,从理论上提供科学的，完 整的依据。
事故因果连锁理论
海因里希因果连锁理论
海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论 由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事 故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件， 尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。 在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果 连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发 生的结果。如一块骨牌倒下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依 次倒下
基于人类信息处理的人失误事故模型
这类事故理论有一个基本观点，即人失误会导致事故，而人失误的发生是由于 人对外界刺激反应的失误造成的。
1）威格尔斯沃思模型
2）瑟利模型 3）劳伦斯模型
谢谢