亚健康状态测试问卷

姓名性别□男□女年龄

文化程度□研究生□本科□大专□其他

最近体检结果有无异常□有□无

有下列疾病（1项以上）病史，建议您不要参加体质测试

□冠心病□高血压□关节炎

□其他因运动而恶化的疾病

二、问卷部分

A、运动情况调查（第1个问题回答“否”即可跳过此项调查）

1、您是否参加体育锻炼？

□是□否

2、您每周参加几次体育锻炼？

□ 1-2次□ 3-4次□5次以上

3、平均每次体育锻炼的时间？

□ 30分钟以下□ 30-60分钟□60分钟以上

4、您参加体育锻炼的主要目的是？

□防病治病□减肥、健美□提高运动能力

□减轻压力、调节情绪□社交

□其他

5、您经常参加体育锻炼的项目是？

□跑步□游泳□长走□登山□自行车□健身操（舞）

□球类□武术□其他□健美、力量练习

6、您参加体育锻炼的主要形式是？

□工作时间组织□业余时间组织□业余时间自发

7、您参加体育锻炼的场地是？

□免费运动场馆□收费运动场馆□公路或街道□居室

□办公室□公园

□空地□其他

8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？□无兴趣□没时间□无经费□无场地□缺乏技术指导□其他

B、亚健康量表

（一）躯体感官

1．自察健康状态：□很好□好□一般□较差□差

2．自察体力状态：□很好□好□一般□较差□差

3．自察食欲：□很好□好□一般□较差□差

4．自察睡眠：□很好□好□一般□较差□差

5．二便情况：□很好□好□一般□较差□差

6．自觉疲劳否：□没有□偶尔□有时□经常□总是

7．晨起有倦怠感：□没有□偶尔□有时□经常□总是

8．头痛、背痛：□没有□偶尔□有时□经常□总是

9．咽痛、关节痛：□没有□偶尔□有时□经常□总是

10、易感冒、发烧：□没有□偶尔□有时□经常□总是

（二）心理状态

1．自觉适应能力：□很好□好□一般□较差□差

2．自觉记忆力：□很好□好□一般□较差□差

3．自觉精力集中否：□很好□好□一般□较差□差

4．自觉反应能力：□很好□好□一般□较差□差

5．自觉烦躁忧郁：□没有□偶尔□有时□经常□总是

（三）社会适应

1．自觉工作能力：□很好□好□一般□较差□差

2．自觉工作负担：□很轻松□轻松□一般□较重□很重

3．人际关系情况：□很好□好□一般□较差□差

4．家庭关系情况：□很好□好□一般□较差□差

5．自觉生活充实否：□很好□好□一般□较差□差

C、自测问卷

（一）亚健康自测

您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。

□早上起床时,常有头发丝掉落。（5分）

□感到情绪抑郁, 常常发呆。（3分）

□经常忘记已经想好的事。（10分）

□害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。（5分）

□不想面对同事和上司，有自闭式的渴

望。（5分）

□工作效率下降,上司已表达了对你的不满。（5分）

□工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。（10分）

□工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。（5分）

□常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。（5分）

□对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。（5分）

□不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。（2分）

□晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是

在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。（10

分）□感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。（5分）

□性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有

什么性欲望了？（10分）

□您的总分是：

对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！

（二）健康自测

□食欲好，吃得香

□入睡快，睡得熟

□无吸烟、饮酒习惯

□每天定时大便，大便通畅

□生活有规律，不轻易打破

□体重比较稳定，无大起大落

□不易感冒

□无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况

□起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感

□一天中总觉得身体轻松舒畅

□全天工作结束后，仍有精力干点什么

□有自己的兴趣和爱好

□一天中有休闲的时间

□善于忘记烦恼和琐事

□大部分时间心情快乐，不易发怒

□有感兴趣的锻炼项目，并能坚持

□早晨起床时，总觉得新的一天多么美好

恭喜您答完了所有问题，2周内您将得到我们为您量身定做的健康指南。祝您健康每一天，快乐每一天，生活更美好！谢谢合作！

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