创伤性颅脑损伤后静脉血栓栓塞药物预防的研究进展论文

［１４］［１５］［１６］［１７］［１８］［１９］［２０］［２１］［２２］［２３］［２４］主堡控经处型盘查垫！！生！！旦筮！！鲞筮！！翅垦！也』盟！！翌！！强：盟型！里！竺！Ｑ！！：！！！：！！：盟！：！１３４８．ＤＯＩ：１０．１１３６／ｊｎｎｐ．２００３．０３３５３０．ＲａｊｐｕｔＡＨ，ＰａｈｗａＲ，ＰａｈｗａＰ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｔｈｅｏｎｓｅｔｍｏｄｅｉｎｐａｒｋｉｎｓｏｎｉｓｍ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９９３，４３（４）：８２９－８３０．ＫｏｒｃｈｏｕｎｏｖＡ，ＳｃｈｉｐｐｅｒＨＩ，ＰｒｅｏｂｒａｚｈｅｎｓｋａｙａＩＳ，ｅｔａ１．ＤｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎａｇｅａｔｏｎｓｅｔａｎｄｆａｍｉｌｉａｌａｇｇｒｅｇａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｃｌｉｎｉｃａｌｔｙｐｅｓｏｆｉｄｉｏｐａｔｈｉｃＰａｒｋｉｎｓｏｎｇｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＭｏｖＤｉｓｏｒｄ，２００４，１９（９）：１０５９－１０６４．ＤＯＩ：１０．１００２／ｍｄｓ．２００６１．ＥｇｇｅｒｓＣ，ＰｅｄｒｏｓａＤＪ，ＫａｈｒａｍａｎＤ，ｅｔａ１．Ｐａｒｋｉｎｓｏｎｓｕｂｔｙｐｅｓｐｒｏｇｒｅｓｓｄｉｆｆｅｒｅｎｔｌｙｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｃｏｕｒｓｅａｎｄｉｍａｇｉｎｇｐａｔｔｅｒｎ［Ｊ］．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１２，７（１０）：ｅ４６８１３．ＤＯＩ：１０．１３７１／ｊｏｕｒｎａｌ．ｐｏｎｅ．００４６８１３．ＲａｊｐｕｔＡＨ，ＶｏｌｌＡ，ＲａｊｐｕｔＭＬ，ｅｔａ１．ＣｏｕｒｓｅｉｎＰａｒｋｉｎｓｏｎｄｉｓｅａｓｅｓｕｂｔｙｐｅｓ：Ａ３９一ｙｅａｒｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００９，７３（３）：２０６－２１２．ＤＯＩ：１０．１２１２／ＷＮＬ０ｂｏｌ３ｅ３１８１ａｅ７ａｆｌ．ＳｅｌｉｋｈｏｖａＭ，ＷｉｌｌｉａｍｓＤＲ，ＫｅｍｐｓｔｅｒＰＡ，ｅｔａ１．Ａｃｌｉｎｉｃｏ—ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆｓｕｂｔｙｐｅｓｉｎＰａｒｋｉｎｓｏｎ＇ｓｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｂｒａｉｎ，２００９，１３２（Ｐｔ１１）：２９４７－２９５７．ＤＯＩ：１０．１０９３／ｂｒａｉｎ／ａｗｐ２３４．ＤｅｖｏｓＤ，ＤｅｆｅｂｖｒｅＬ，ＢｏｒｄｅｔＲ．Ｄｏｐａｍｉｎｅｒｇｉｃａｎｄｎｏｎ—ｄｏｐａｍｉｎｅｒｇｉｃｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌｈｙｐｏｔｈｅｓｅｓｆｏｒｇａｉｔｄｉｓｏｒｄｅｒｓｉｎＰａｒｋｉｎｓｏｎｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＦｕｎｄａｍＣｌｉｎＰｈａｒｍａｅｏｌ，２０１０，２４（４）：４０７－４２１．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊ．１４７２＿８２０６．２００９．００７９８．ｘ．ＰａｕｌｕｓＷ，ＪｅｌｌｉｎｇｅｒＫ．ＴｈｅｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｂａｓｉｓｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｃｌｉｎｉｃａｌｓｕｂｇｒｏｕｐｓｏｆＰａｒｋｉｎｓｏｎ§ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＪＮｅｕｍｐａｔｈｏｌＥｘｐＮｅｕｒｏｌ，１９９１，５０（６）：７４３－７５５．ＪｅｌｌｉｎｇｅｒＫＡ．ＲｅｃｅｎｔｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｉｎｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｆＰａｒｋｉｎｓｏｎ§ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒａｌＴｒａｎｓｍＳｕｐｐｌ，２００２，（６２）：３４７－３７６．ＲａｊｐｕｔＡＨ，ＳｉｔｔｅＨＨ，ＲａｊｐｕｔＡ，ｅｔａ１．ＧｌｏｂｕｓｐａｌｌｉｄｕｓｄｏｐａｍｉｎｅａｎｄＰａｒｋｉｎｓｏｎｍｏｔｏｒｓｕｂｔｙｐｅｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｂｒａｉｎｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００８，７０（１６Ｐｔ２）：１４０３—１４１０．ＤＯＩ：１０．１２１２／０１．ｗｎｌ．００００２８５０８２．１８９６９．３ａ．ＤｅＬｏｎｇＭＲ．Ａｃｔｉｖｉｔｙｏｆｂａｓａｌｇａｎｇｌｉａｎｅｕｒｏｎｓｄｕｒｉｎｇｍｏｖｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＢｒａｉｎＲｅｓ，１９７２，４０（１）：１２７—１３５．ＳｍｉｔｈＹ．ＰａｒｅｎｔＡ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎｓｏｆｃａｕｄａｔｅｎｕｃｌｅｕｓａｎｄｐｕｔａｍｅｎｉｎｔｈｅｓｑｕｉｒｒｅｌｍｏｎｋｅｙ（Ｓａｉｍｉｒｉｓｃｉｕｒｅｕｓ）ｌＪｊ．［２５］［２６］

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［３０］［３１］［３２］Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ，１９８６，１８（２）：３４７－３７１．ＳｔａｒｋｓｔｅｉｎＳＥ，ＰｅｔｒａｃｃａＧ，ＣｈｅｍｅｒｉｎｓｋｉＥ，ｅｔａ１．Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎｃｌａｓｓｉｃｖｅｒｓｕｓａｋｉｎｅｔｉｅ—ｒｉｇｉｄＰａｒｋｉｎｓｏｎ§ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＭｏｖＤｉｓｏｒｄ，１９９８，１３（１）：２９０３．ＤＯＩ：１０．１００２／ｍｄｓ．８７０１３０１０９．ＢｅｎｎｉｎｇｅｒＤＨ，ＴｈｅｅｓＳ，ＫｏｌｌｉａｓＳＳ，ｅｔａ１．ＭｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎＰａｒｋｉｎｓｏｎ龟ｄｉｓｅａｓｅｗｉｔｈａｎｄｗｉｔｈｏｕｔｒｅｓｔｔｒｅｍｏｒ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｌ，２００９，２５６（２）：２５６－２６３．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００４１５－００９．００９２＿２．ＫｅｌｌｙＲＭ．ＳｔｆｉｃｋＰＬ．Ｃｅｒｅｂｅｌｌａｒｌｏｏｐｓｗｉｔｈｍｏｔｏｒｃｏｒｔｅｘａｎｄｐｒｅｆｒｏｎｔａｌｃｏｒｔｅｘｏｆａｎｏｎｈｕｍａｎｐｒｉｍａｔｅ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｃｉ，２００３，２３（２３）：８４３２－８４４４．Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇ—ＫａｔｚＫ，ＨｅｒｍａｎＴ，ＪａｃｏｂＹ，ｅｔａ１．ＧｒａｙｍａｔｔｅｒａｔｍｐｈｙｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈｅｓｂｅｔｗｅｅｎＰａｒｋｉｎｓｏｎｄｉｓｅａｓｅｍｏｔｏｒｓｕｂｔｙｐｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２０１３，８０（１６）：１４７６－１４８４．ＤＯＩ：１０．１２１２／ＷＮＬ．Ｏｂ０１３ｅ３１８２８ｅｆａａ４．ＡｌａｎＧ，ＹｕｎｇｈｅｒＤＡ，ＳｈｕｌｍａｎＬＭ，ｅｔａ１．ＳａｆｅｔｙａｎｄｉｍｍｅｄｉａｔｅｅｆｆｅｃｔｏｆｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｐｕｌｓｅｄｃｕｒｒｅｎｔｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｏｎｇａｉｔａｎｄｂａｌａｎｃｅｉｎＰａｒｋｉｎｓｏｎｄｉｓｅａｓｅ『Ｊ］．ＮｅｕｒｏｒｅｈａｂｉｌＮｅｕｒａｌＲｅｐａｉｒ，２０１２，２６（９）：１０８９—１０９５．ＤＯＩ：１０．１１７７／１５４５９６８３１２４４８２３３．ｖａｎＤｙｃｋＣＨ，ＳｅｉｂｙｌＪＰ，ＭａｌｉｓｏｎＲＴ，ｅｔａ１．Ａｇｅ—ｒｅｌａｔｅｄｄｅｃｌｉｎｅｉｎｄｏｐａｍｉｎｅｔｒａｎｓｐｏｒｔｅｒｓ：ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｓｔｒｉａｔａｌｓｕｂｒｅｇｉｏｎｓ，ｎｏｎｌｉｎｅａｒｅｆｆｅｃｔｓ，ａｎｄｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃａｓｙｍｍｅｔｒｉｅｓＪ１．ＡｍＪＧｅｒｉａｔｒＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００２，１０（１）：３６＿４３．ＺｈａｎｇＪ，ＷｅｉＬ，ＨｕＸ，ｅｔａ１．Ａｋｉｎｅｔｉｃ・ｄｇｉｄａｎｄｔｒｅｍｏｒ—

ｄｏｍｉｎａｎｔＰａｒｋｉｎｓｏｎ，ｓｄｉｓｅａｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｓｈｏｗｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐａｔｔｅｒｎｓｏｆｉｎｔｒｉｎｓｉｃｂｒａｉｎａｃｔｉｖｉｔｙｌＪ１．ＰａｒｋｉｎｓｏｎｉｓｍＲｅｌａｔＤｉｓｏｒｄ，２０１５，２１

（１）：２３－３０．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｐａｒｋｒｅｌｄｉｓ．２０１４．１０．０１７．ＨｅｌｍｉｃｈＲＣ，ＨａｌｌｅｔｔＭ．ＤｅｕｓｃｈｌＧ，ｅｔａ１．Ｃｅｒｅｂｒａｌｃａｕｓｅｓａｎｄｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓｏｆｐａｒｋｉｎｓｏｎｉａｎｒｅｓｔｉｎｇｔｒｅｍｏｒ：ａｔａｌｅｏｆｔｗｏ

ｃｉｒｃｕｉｔｓ？［Ｊ］．Ｂｒａｉｎ，２０１２，１３５（Ｐｔ１１）：３２０６－３２２６．ＤＯＩ：１０．

１０９３／ｂｒａｉｎ／ａｗｓ０２３．（收稿：２０１６—０５—０５修回：２０１６—０９－０５）（本文编辑：刘岩红孙闽）

创伤性颅脑损伤后静脉血栓栓塞药物预防的研究进展王春满崔朝勃王金荣随着社会的高速发展，车祸、坠落等致伤因素增多，创伤性颅脑损伤（ｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ，ＴＢＩ）的发生日益频繁。静脉血栓栓塞（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃｅｖｅｎｔｓ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｉｌｉｓｍ，ＰＥ），是ＴＢＩ患者的严重并发症，导致患者的致残率和病死率增加。低分子肝素虽然可有效降低ＶＴＥ的发病ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－２３４６．２０１６．１１．０２６作者单位：０５３０００河北医科大学附属衡水哈励逊国际和平医院重症医学科通信作者：王金荣，Ｅｍａｉｌ：ｉａｍｗｊｒ３０６＠１６３．ｅｏｍ率，但当患者存在ＴＢＩ时，预防性抗凝会增加颅内出血的风险，故目前临床中尚无统一的预防意见。本文参考国内外相关文献，对ＴＢＩ患者ＶＴＥ的发病率、危险因素及药物预防策略综述如下。一、ＴＢＩ患者ＶＴＥ的发病率及危险因素（一）ＴＢＩ患者ＶＴＥ的发病率和病死率在没有机械或药物预防的情况下，ＴＢＩ患者ＤＶＴ和ＰＥ的发病率和病死率相当高。最近的一项前瞻性研究发现，３６例ＴＢＩ患者ＤＶＴ和ＰＥ的发病率均为６％…。Ｄｅｎｓｏｎ等‘２１回顾性研究发现，ＶＴＥ在单纯ＴＢＩ患者中的发病率为２５％。Ｋｉｍ和Ｂｒｏｐｈｙ等口１发现，ＴＢＩ患者ＶＴＥ的发病率为

万方数据虫堡控丝处型苤查！！！！生！！旦筮！！鲞筮！！塑垦！垫』堕！！翌！！坚：盟！！！里！竺型！！：！！！：丝：塑！：！１３．８％。ＰＥ是导致外伤患者死亡的第３大病因１４Ｊ，其主要的栓子来源是ＤＶＴ，其发病率随预防措施和监测形式的不同而变化，在外伤患者中平均发病率接近２％，但病死率却高达３０％＿５Ｊ。不同研究中ＴＢＩ患者ＶＴＥ的发病率波动较大（０％～５８％）旧。’６Ｊ，其可能原因是疾病的严重程度、ＶＴＥ的监测方法、预防措施等存在差异。（二）ＴＢＩ患者发生ＶＴＥ的危险因素Ｋｉｍ等∞１回顾性研究发现，ＴＢＩ患者发生有症状ＶＴＥ的危险因素包括年龄＞４０岁、吸烟、肥胖、制动超过７２ｈ、感染、留置中心静脉导管、麻痹性痴呆、开颅手术等。当ＴＢＩ患者存在以上因素时，如不采取有效的预防措施，ＶＴＥ的发病率将大大增加，甚至高达２５％［２ｉ。Ｋｎｕｄｓｏｎ等。叫回顾性分析美国大学全国外科数据库中的１６０２例ＤＶＴ患者的临床资料，结果显示，简易损伤量表评分１＞３分是ＤＶＴ发生的独立危险因素。二、ＶＴＥ的诊断和治疗（～）ＶＴＥ的诊断依据患者临床表现及医师的临床经验，如怀疑静脉血栓形成，则行相关的检查确诊”１。下肢深静脉、小腿深静脉和胭静脉为ＤＶＴ的最好发部位，其次为髂及股静脉。若患者存在肿瘤病史、瘫痪或近期下肢石膏固定、近期卧床＞３ｄ或４周内大手术、沿深静脉走行的局部压痛、全下肢水肿、较健侧小腿周径增大＞１ｅｍ等则高度怀疑ＤＶＴ可能。急性ＶＴＥ时Ｄ一二聚体会升高，但特异性差，对ＶＴＥ无诊断价值，如低于正常水平高限，则具有重要的排除诊断价值。超声具有无创、重复等优势，是诊断ＤＶＴ最简便的方法，且对提示ＰＥ和排除其他心血管疾病以及进行ＰＥ危险分层有重要价值‘８Ｊ。ＰＥ的临床表现缺乏特异性，若既往无心、肺疾病的患者突然发生无法解释的呼吸困难、呼吸频率加快，部分有胸痛伴恐惧感、多汗、晕厥、心悸等则高度怀疑ＰＥ。ｃＴ或磁共振肺动脉成像、肺动脉造影是临床上常用的确诊手段，但需要注射对比剂或为有创性检查，ＴＢＩ患者往往因病情不稳定或存在再出血风险，多无法耐受。对于疑似ＰＥ，目标导向多器官超声检查较单一器官的超声检查更敏感，可提高Ｉ临床预测的准确性。目标导向多器官超声检查诊断ＰＥ的标准为，肺部超声至少见到一处胸膜下肺梗死病灶，或心脏超声发现右室扩张或右心腔内血栓，或下肢静脉超声检查出ＤＶＴ。对于目标导向多器官超声检查除外ＰＥ的患者，医生需要对其出现的症状做出解释，即指出是否存在可供选择的超声诊断，其中包括肺炎、胸腔积液、弥漫性问质综合征、心包积液及主动脉夹层等‘…。（二）ＶＴＥ的治疗因为低分子肝素半衰期不是剂量依赖性的，与普通肝素相比有较低的抗血小板聚集作用、抗Ｘ因子抑制效应更稳定、较少使蛋白Ｃ抗原减少、更低的补体激活、更少的抑制血小板聚集等作用，并且大出血和血栓栓塞复发的风险较低。因此，２０１２年，美国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）指南推荐使用低分子肝素用于早期抗凝治疗。１…。该指南推荐，对于急性・１１７９・ＤＶＴ，根据体重调整剂量皮下注射低分子肝素，１ｔｙ欠／１２ｈ。如果伴有高度出血风险，故推荐长期抗凝治疗。其他的治疗方法还有溶栓治疗、手术取栓、下腔静脉滤器放置、体位治疗等，均需根据具体情况进一步选择。而急性ＰＥ的治疗除一般生命支持外，紧急抗凝治疗和维持治疗与急性ＤＶＴ相同，只是对于早期全身溶栓治疗有争议，因为溶栓有增加出血的风险，推荐用于伴有心源性休克或持续低血压的高危ＰＥ患者，其他情况下应谨慎使用。此外，对于高危ＰＥ患者有溶栓禁忌或失败时，还可采取外科肺动脉血栓清除术或经皮导管血栓切除和碎栓术¨…。三、ＴＢＩ后ＶＴＥ的预防（一）预防策略目前的主要预防方法有机械预防、下腔静脉放置滤网、抗凝药物预防。有效的预防措施可以降低ＶＴＥ的发病率。一项研究显示，５７例ＴＢＩ患者在没有机械预防下ＤＶＴ的发病率为１６％，而用弹力袜治疗的患者ＤＶＴ的发病率为８．８％，联合使用弹力袜和间歇充气治疗的患者ＤＶＴ发病率为９％［１１］。机械预防主要方式有阶梯压力弹力袜、下肢间断充气治疗、下肢静脉泵等。机械预防对于ＶＴＥ的预防有一定作用，但对于存在较多危险因素的ＴＢＩ患者，并不能有效降低ＶＴＥ的发病率，只能作为辅助预防措施。下腔静脉放置滤网可有效地降低ＰＥ的发生率，但却增加ＤＶＴ的发生率，并存在感染、血肿形成、滤器移位、滤器损坏、下腔静脉损伤、下腔静脉血栓形成等并发症。因此，下腔静脉放置滤网预防ＶＴＥ的获益有待进一步探讨。预防性应用抗凝药物可以有效降低ＶＴＥ的发生，但因其有增加再发脑出血的风险，限制了其在ＴＢＩ患者中的应用…Ｊ。（二）ＴＢＩ患者预防性应用抗凝药物的相关问题１．有效性：关于药物预防ＴＢＩ患者ＶＴＥ发生的有效证据仍然有限。Ｓｃｕｄｄａｙ等’１２ｏ的研究只表明在ＴＢＩ患者低风险人群中药物预防ＶＴＥ的有效性。尽管Ｎｏｒｗｏｏｄ等¨３。１４１的２个研究发现，对于ＴＢＩ较轻并且稳定的患者早期药物抗凝治疗ＤＶＴ的发病率低于２％，但因为缺乏对照组，尚不能得出药物预防能有效减少ＶＴＥ发生的结论。然而，尽管选择人群和结果测定的不同，仍然有理由相信在ＴＢＩ患者中药物预防能有效防止ＶＴＥ的发生，但需要更多的研究得出更有力的证据来证明其有效性。２．安全性：因存在继发颅内出血的风险，故ＴＢＩ患者预防性使用抗凝药物是否安全是最具争议的问题。２０１２年，Ｋｗｉａｔｔ等‘１纠的一项多中心研究发现，患者接受预防性药物抗凝治疗后明显增加了颅内出血的发生，并因此认为预防性药物抗凝治疗是脑出血的独立危险因素。Ｌｅｖｙ等¨６。的研究强调，在开始使用抗凝药之前确保脑出血稳定的重要性，药物抗凝对于伤后２４ｈ且脑出血稳定的患者是安全的，但也同时发现，对于有活动性出血的患者使用药物预防，继发出血的风险会增加１３倍。多变量回归分析表明，存在活动性出血的患者应用药物预防性抗凝与继发脑出血密切相关，但对