创伤性颅脑损伤常规
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南颅脑创伤是指由于外力作用使颅骨发生断裂、颅内脑组织受损或颅内血肿形成的病理状态。
颅脑创伤的发病率较高，危害极大。
针对颅脑创伤的救治需制定符合临床实际的救治指南，以确保患者得到及时、科学、全面的治疗。
本文将详细介绍颅脑创伤临床救治指南，以期提高对颅脑创伤的救治水平。
一、评估患者情况1. 患者初期救护颅脑创伤患者需要立即得到救治，因此在患者发生事故后及时进行急救十分重要。
救护人员需要对患者进行快速评估，包括清除呼吸道、止血、拍打患者双肩以唤醒其意识等措施，以确保患者的基本生命体征得到维持。
2. 评估颅脑损伤程度在将患者送往医院的过程中，医护人员需要对患者的伤情进行初步评估。
评估颅脑损伤程度需要观察患者的意识状态、瞳孔反应、肢体运动情况等，以便在后续治疗中能够及时调整救治方案。
3. 评估CT影像医院到达后，患者需要进行头部CT检查，以明确颅脑损伤的具体情况。
根据CT影像的结果，医护人员可以更加准确地判断患者的伤情，制定更加精准的治疗方案。
二、调整患者体位1. 保持呼吸道通畅颅脑损伤患者的呼吸道管理尤为重要。
在救治之初需要确保患者的呼吸道通畅，清除吐血、呕吐物，保持患者呼吸道的畅通。
2. 避免颅内压增加针对颅脑创伤患者，应避免头部下垂，以防止颅内压增加。
需要将患者头部略微抬高，以有利于颅内高压的排出。
三、药物治疗1. 治疗颅高压对于颅脑创伤患者，颅内高压是一种常见的并发症。
在救治中需要尽快降低颅内压，常用的药物有甘露醇、呋塞米等，也可采取脱水疗法、高渗糖液等手段进行治疗。
2. 抗生素应用在严重颅脑创伤的患者中，由于颅内感染的风险较大，因此通常会给予预防性使用抗生素，以避免感染的发生。
3. 镇痛及镇静颅脑创伤患者在疼痛及不适感较为明显，故需给予镇痛及镇静处理，以减轻患者的不适感。
四、外科治疗1. 紧急手术对于颅脑创伤患者，当出现颅内压增高、颅脑损伤伴有颅内血肿、脑挫伤、脑水肿等情况时，往往需要立即进行紧急手术，以减轻颅内压，救治颅内血肿等。
颅脑创伤的严重程度如何进行评估
颅脑创伤的严重程度如何进行评估颅脑创伤是指头部受到外力作用或其他因素引起的损伤，它可以导致颅内结构的破坏和功能损害，严重的脑创伤甚至可能危及生命。
对于颅脑创伤患者，及时评估其严重程度对于制定适当的治疗方案和预测预后非常重要。
本文将介绍常用的颅脑创伤严重程度评估方法，帮助读者了解和理解创伤后的治疗和康复过程。
一、格拉斯哥昏迷评分（GCS）格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，简称GCS）是一种常用的临床评估方法，用于评估颅脑损伤患者的意识状态和神经系统功能。
它通过观察患者的眼睛开放程度、言语表达和运动反应，来评估患者的神经系统功能和创伤的严重程度。
GCS由英国格拉斯哥大学的神经外科医生格拉斯哥和泰勒于1974年提出，是一种简单而有效的评估工具，被广泛应用于世界各地的急救和创伤护理中。
GCS评分系统根据患者的反应分为眼睛开放程度（Eye Opening）、言语表达（Verbal Response）和运动反应（Motor Response）三个指标，每个指标分别用特定的分数来评估，最高分为15分，分数越低表示创伤越严重。
以下是GCS评分的具体内容：1.眼睛开放程度（Eye Opening）：4分表示自发睁开，3分表示对声音刺激睁开，2分表示对疼痛刺激睁开，1分表示无反应。
2.言语表达（Verbal Response）：5分表示能够回答问题和交流，4分表示混乱但能言语，3分表示言语无法理解，2分表示言语发音错误，1分表示无言语反应。
3.运动反应（Motor Response）：6分表示能够遵从命令，5分表示能够定位疼痛刺激，4分表示痛觉撤退反应，3分表示痛性屈曲反应，2分表示痉挛性屈曲反应，1分表示无运动反应。
通过对上述三个方面的评分，将它们相加得到整体的GCS评分。
GCS评分可以反映脑损伤的严重程度，范围为3-15分。
严重程度的划分如下：GCS评分13-15分表明轻度脑损伤，患者神经功能较正常；GCS评分9-12分表明中度脑损伤，患者的神经功能存在一定程度的损害；GCS评分8分及以下：表明重度脑损伤，患者神经功能严重受损。
颅脑损伤分级鉴定标准(一)
颅脑损伤分级鉴定标准(一)颅脑损伤分级鉴定标准什么是颅脑损伤？颅脑损伤（TBI）是一种严重的创伤，包括头部的直接撞击、挫伤、震动和惯性力，这些可导致脑部受损并影响脑的功能。
颅脑损伤的分级根据颅脑损伤的程度，颅脑损伤分为轻度、中度和重度三个级别。
•轻度颅脑损伤：症状包括意识状态暂时性紊乱、头痛及注意力不集中等。
意识丧失时间不超过30分钟，Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）评分在13-15分之间。
•中度颅脑损伤：症状包括意识水平下降、语言障碍和晕厥等。
意识丧失时间在30分钟至6小时之间，GCS评分在9-12分之间。
•重度颅脑损伤：症状包括昏迷、严重的认知障碍和肢体运动障碍等。
意识丧失时间超过6小时，GCS评分在3-8分之间。
鉴定标准颅脑损伤的分级是根据以下指标评定：•GCS评分，用来评估意识状态、言语理解能力和运动反应水平。
•意识丧失时间，是指患者失去意识的时间长短。
•CT检查结果，可用来检测颅骨和脑部的损伤程度。
预防措施颅脑损伤的后果严重，预防措施至关重要。
以下是一些预防措施：•驾驶时严格遵守交通规则，不酒驾、不疲劳驾驶。
•运动时必须戴头盔。
•避免高空坠落和突然撞击。
•保持建设性和健康的生活方式，例如不吸烟、少饮酒、良好的睡眠习惯等。
结论颅脑损伤分级鉴定标准是评估颅脑损伤的关键标准。
了解颅脑损伤的程度和鉴定标准，有助于预防和处理颅脑损伤的后果。
颅脑损伤的治疗对于轻度和中度颅脑损伤，通常不需要住院治疗，可以通过休息和药物缓解症状。
对于重度颅脑损伤，需要住院治疗，并根据患者的情况制定详细的治疗方案。
治疗包括手术、药物治疗和康复治疗等。
康复治疗对于颅脑损伤的患者，不仅需要物理治疗、药物治疗，还需要康复治疗。
康复治疗包括语言治疗、认知行为治疗、职能康复治疗等。
康复治疗有助于患者恢复功能和社会吸纳能力。
预后严重的颅脑损伤后果难以预料，通常需要长时间治疗和康复。
部分患者可能出现智力缺失、记忆力减退或其他严重的后遗症。
gcs评分标准与颅脑创伤
格拉斯哥昏迷评分(GCS)是判断颅脑损伤伤情严重程度的主要标准，从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度。
最高分为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低分为3分。
同时，GCS评分也被广泛应用于评估昏迷程度。
颅脑创伤可以根据GCS评分进行分型：
轻型：GCS 13~15 分，主要指单纯性脑震荡，有或无颅骨骨折。
表现为昏迷时间在30分钟内，有轻微头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变。
中型：GCS 9~12 分，主要指轻度脑挫裂伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。
表现为昏迷时间不超过12 小时，有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有轻微变化。
重型：GCS 6~8 分，主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。
表现为深昏迷，昏迷时间在12 小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温呼吸脉搏血压有明显变化。
特重型：GCS 3~5 分，颅脑原发损伤严重，或伴其他部位脏器损伤、休克等。
表现为伤后即深昏迷，去大脑强直，双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止及已有脑疝晚期。
因此，GCS评分与颅脑创伤的严重程度密切相关。
重型颅脑损伤的护理常规
重型颅脑损伤的护理常规重型颅脑损伤是一种严重的创伤性疾病，病情危急，复杂多变，常常导致患者昏迷、残疾甚至死亡。
对于这类患者，精心的护理至关重要，它不仅可以提高治疗效果，还能降低并发症的发生率，促进患者的康复。
以下是重型颅脑损伤的护理常规。
一、病情观察密切观察患者的意识状态是护理的关键。
通过呼唤、刺痛等方式判断患者的意识程度，如清醒、嗜睡、昏迷等，并记录意识变化的时间和特点。
同时，要观察患者的瞳孔大小、形状、对光反射等，这对于判断颅脑损伤的部位和病情进展具有重要意义。
若发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，应立即报告医生。
监测生命体征也是必不可少的。
包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每 15 30 分钟测量一次，病情稳定后可适当延长测量间隔。
注意观察呼吸的频率、节律和深度，如有呼吸不规则、潮式呼吸等，可能提示脑疝形成。
此外，还需关注患者的颅内压变化。
颅内压增高的表现包括头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。
但重型颅脑损伤患者多处于昏迷状态，无法主诉头痛，因此呕吐和视神经乳头水肿的观察尤为重要。
二、体位护理患者应采取头高脚低位，床头抬高 15 30 度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
昏迷患者应保持侧卧位，防止呕吐物误吸引起窒息。
每 2 小时为患者翻身一次，翻身时动作要轻柔，避免头部剧烈晃动，防止加重颅脑损伤。
三、呼吸道护理保持呼吸道通畅对于重型颅脑损伤患者至关重要。
及时清除口腔、鼻腔的分泌物和呕吐物，防止窒息。
对于气管插管或气管切开的患者，要严格执行无菌操作，定期吸痰，痰液黏稠时可给予雾化吸入。
同时，要注意观察呼吸音的变化，如有异常应及时处理。
四、管道护理（一）脑室引流管妥善固定脑室引流管，防止扭曲、受压和脱落。
观察引流液的颜色、性质和量，正常引流液为淡红色血性液体，若引流液颜色鲜红、量增多，可能提示有活动性出血。
严格控制引流速度和引流量，避免引流过度导致颅内压过低。
（二）输液管保持输液管道通畅，注意输液速度和输液量，根据患者的病情和生命体征调整。
颅脑损伤的临床症状与处理
在颅脑损伤发生后 ，及时就医并遵循 医生的建议，以便 得到正确的诊断和 治疗。
脑水肿：降低颅内压、控制脑水肿，必要时手术治疗 颅内出血：止血、降低颅内压，必要时手术治疗 脑脊液漏：保持平卧、避免剧烈咳嗽和用力排便，必要时手术治疗 脑神经损伤：针对受损神经进行药物治疗和康复训练
认知障碍：如记忆力减退、注意力不集中等，可通过康复训练和药物治疗改善。 情绪问题：如焦虑、抑郁等，需要心理治疗和药物治疗进行干预。 行为问题：如攻击性行为、自残等，需要采取安全措施和心理治疗进行控制。 睡眠障碍：如失眠、睡眠呼吸暂停等，需要采取相应措施改善睡眠环境和生活习惯。
视力模糊或丧失 瞳孔散大或不等大 对光反射消失或迟钝 眼球运动障碍或复视
颅脑损伤后，耳鼻出血是常见的症状之一，通常是由于颅底骨折或颅内出血所致。
患者可能会出现头痛、恶心、呕吐等症状，严重时可能导致意识障碍或昏迷。
耳鼻出血需要及时就医，进行头颅CT等检查，以便早期诊断和治疗。
在处理耳鼻出血时，应注意保持呼吸道通畅，避免剧烈运动和情绪激动，同时避免用力 擤鼻或挖耳等行为。
保持健康饮食，多摄入蔬菜水果，减少油腻和高热量食物 坚持适量运动，每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动 避免过度饮酒和吸烟，减少毒品和有害物质的摄入 保持积极乐观的心态，及时缓解压力和焦虑情绪
定期检查：定期进行颅脑检查，以便及时发现潜在的颅脑损伤风险。
健康饮食：保持均衡饮食，摄入足够的营养物质，有助于预防颅脑损伤。
手术治疗：对于 严重的颅脑损伤， 需要进行手术治 疗
康复治疗：在恢 复期进行康复训 练，帮助患者恢 复功能
其他治疗：如高 压氧治疗等
康复训练的必要性：颅脑损伤后，患者可能会出现肢体、语言和认知方面的障碍，康复训练有 助于恢复患者的功能和日常生活能力。
颅脑创伤(急诊医学)
颅脑创伤1.颅骨容积有限，仅能容纳少量的出血，除婴儿外，单纯颅内损伤常不足以引起低血压。
2.原发性脑损伤是撞击发生时由机械性破坏作用导致不可逆的脑细胞损害。
继发性脑损害常由低血压、缺氧、颅内压升高和癫痫等引发。
减轻继发性损害的发生，有利于脑伤后功能恢复。
3.格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale assess，GCS）是广泛应用于颅脑创伤后评估意识水平的方法，客观、具有可重复性以及操作简单。
4.颅脑创伤患者体格检查首先是评估气道、呼吸和循环功能。
神经系统重点评价意识水平（GCS）、瞳孔对光放射、下脑干反射。
应触诊头部、轻柔探查每一处裂伤处，以明确有无颅骨骨折和异物。
应检查所有颅骨骨折的体征，包括鼓膜出血、脑脊液耳漏、乳突后瘀斑（Battle征）或眶周瘀斑（熊猫眼）以及颈抵抗。
首次评估应保护颈、胸椎，并在5～10分钟内完成。
5.颅脑损伤后瞳孔扩大伴昏迷常提示脑疝。
应采取经验性的处理以降低颅内压，紧急复查头颅CT。
6.神经系统检查通常不能反映颅内病理变化，颅脑CT扫描是颅脑创伤患者精确评估的首选方法。
急性期并不需要行MRI，MRI对于判断血肿的发生帮助并不大。
7.降低颅内压的措施包括：①控制气道防止低氧血症，并可采用控制性通气；②适度的过度通气，维持PCO2在30～35mmHg；③镇静；④焦虑烦躁和异常体位的患者给予神经-肌肉阻断药；⑤甘露醇，但不适用于低血压患者；⑥预防性使用苯妥英；⑦容量复苏。
8.外科治疗适用于所有颅内血肿继续扩大的患者。
有明显的占位效应和颅内压升高证据的急性硬脑膜外、硬脑膜下和颅内血肿都需要及时清除。
9.颅底骨折通常伴有脑脊液漏并可能发展为脑膜炎。
非手术治疗方法为保持头部抬高30°，至少72小时。
预防性应用抗生素并不能有效防止脑膜炎。
非手术治疗脑脊液漏无效时，可采用腰穿引流。
10.类固醇在治疗颅脑损伤患者中无作用，还会引发迟发型免疫反应、隐藏感染、胃肠道出血、影响伤口愈合和高糖血症等并发症。
最新创伤性颅脑损伤诊治-PPT文档
近年来,由于多种先进监护仪的问世 和监护技术的发展,在TBI病人的颅内压 （ICP）和脑灌注压（CPP）、脑血流 （CBF）、脑组织氧分压（PbtO2）和脑 温（BT）、脑组织微透析技术 （mcrodialysis）监测方面都有很大发 展。而且,在TBF-ICU中应用血气电解质 联机分析和床边支气管镜肺泡灌洗 （BAL）,以及术中的CT 、MR监测性扫描 技术应用,对指导临床治疗提供了很多有 益的帮助。
部分脑干损伤患者CT不能准确显示, 因为: （1）脑干位于岩骨、后床突、 斜坡等骨性结构附近,一些局部假象 或伪影容易引起误诊,有时斜坡后出 现的低密度影和岩骨边缘的高密度 影经常被误诊为梗塞或出血。
（2）由于呼吸障碍以及头部活动影 响了扫描的清晰度。
（3）尸体解剖和实验观察到,脑干 损伤后的出血并非向脑干的侧方延 伸,而是沿神经通路延伸。CT扫描平 面必需与脑干轴向垂直才能发现病 变。
8、颅脑火器伤的CT评价：
Besenski等以及游潮等认为，CT扫描可 清楚显示伤道，主要表现为带状低密度区 或混杂密度区，伤道内常合并有不同程度 的血凝快或血肿，这对于手术清创有良好 的导向作用。金属异物可在CT扫描时形成 伪影。CT扫描若显示远离创口的部位有深 部血肿，则应行大骨瓣开颅；对于局限于 颅顶部的创口或经颅底射入的穿透伤，CT 片上无颅内占位病灶，且GCS在8分以上者， 可行局部伤道清创术。
• 在脑外伤死亡病人中90％有缺血性 脑损害，其中重度和中度损伤分别为27 ％和43％，主要见于海马、基底节和小 脑等部位。目前认为，除原发伤严重程 度外，在影响脑外伤预后的诸多因素中， 以脑缺血最为明显。外伤后的脑血管痉 挛(CVS),影响脑血流(CBF)，使脑循环减 慢，导致脑灌注不良。故有人认为，颅 脑损伤后脑灌注压(CPP)异常改变，是病 情发展的主要病理生理基础，在继发性 病理损害中起着重要作用。
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进入二线治疗 Tier 1 completed within 120 minutes, if ICP ≥ 20 mmHg/27.2 cm H20 mmHg proceed to Tier 2.
二线治疗 TIER 2
⑴渗透性治疗 HyperOsmolar Therapy ①甘露醇：间断0.25 - 1 gm/kg o Mannitol: intermittent boluses of Mannitol (0.25 - 1 gm/kg body weight). 维持血容量正常（等容） ，低血容量，停止使用甘露醇，每6小时监测 血钠和渗透压，如渗透压大于320，或渗透间隙小于20，停止甘露醇。 Must maintain a euvolemic state. Mannitol may be held if there is evidence of hypovolemia. Must check serum Na and Osmolality every 6 hr and hold additional doses IF serum Osmolality exceeds 320 mOsm/L or Osmolar gap < 20..
glucose is 80-180 mg/dl 。
8. 预防性抗癫痫治疗
Antiseizure prophylGlucocorticoids should not be administered.
10.静脉H2阻滞剂、质子泵抑制剂、硫糖铝预防应激性溃疡
Stress Ulcer Prophylaxis with intravenous H2 blocker, PPI （proton-pump inhibitors）, or sucralfate
压指导脑灌注压的治疗。 ICP monitoring should be highly considered in all patients undergoing emergent surgical procedures (orthopedic repair, etc) in whom a moderate to severe brain injury is suspected (GCS 3-12) to guide appropriate intraoperative Cerebral Perfusion Pressure (CPP) management. 脑室外引流 EVD Management 当ICP>20mmHg5分钟，打开EVD。
intensively avoided
4. 容量复苏—目标 CVP=5-7mmHg(等容）
Volume resuscitation- Target CVP is 5-7 mm Hg (Euvolemia target) TBI 病人推荐监测 CVP，避免高容量增加 ARDS 发生率。 不能因担心脑水肿而限制容量复苏。早期体液复苏用生理盐水，高渗 盐水为二线 渗透性降颅内压的药物。
5. 贫血—目标血红蛋白 ≥ 8 g/dL，Hgb < 8 输血。
Anemia- Target Hemoglobin concentration is ≥ 8 g/dL. Blood transfusion if Hgb < 8
6.凝血病—目标 INR ≤ 1.4，血小板≥ 75 X 103 / mm3 CoagulopathyTarget INR is ≤ 1.4 and platelets of ≥ 75 X 103 / mm3 血小板 < 75 x 103 / mm3， 输血小板； 使用新鲜冰冻血浆（ FFP） ， Vitk, VII因子，精氨酸加压素，凝血酶原复合物等纠正凝血病。 7.代谢监测—目标 Na = 135-145 mmol/L，高渗盐水治疗Na+ ： 145-160 mmol/L. 血糖 80-180 mg/dl ，Q6h测血糖。 Metabolic monitoring: Goal Na = 135-145 mmol/L; HTS therapy Na+ Range 145-160. Target glucose is 80-180 mg/dl 。 Target
②高渗盐水： bolus 3% NaCl 钠，血钠>160 mEq/L. 停用。
250 cc ，30分钟。 每6小时监测血
o Hypertonic saline: boluses of 3% NaCl (250 cc over ½ hour) or other concentrations (e.g. 23.4% - 30 cc) may be used. Must check Serum Na and Osmolality every 6 hr and hold additional doses if the serum sodium exceeds 160 mEq/L. ⑵目标PCO2 30 - 35 mmHg, PCO2 goal 30 - 35 mmHg, as long as brain hypoxia is not encountered ⑶肌松药： Neuromuscular paralysis: pharmacologic paralysis with a continuous infusion of a neuromuscular blocking agent should be employed if the above measures fail to adequately lower the ICP and restore CPP. Titrate infusion to maintain at least two twitches (out of a train of four) using a peripheral nerve stimulator. Adequate sedation must be utilized if
TBI ）治疗常规 创伤性颅脑损伤（ 创伤性颅脑损伤（TBI TBI）治疗常规
Management Guidelines for TBI
1.气管插管：
GCS ≤ 8 需气管内插管，丙泊酚镇静 Intubate for GCS ≤ 8. Propofol is strongly preferred for sedation.
monitoring and drainage is to leave the ICP device to the transducer for continuous monitoring and to drain only for elevations above the threshold (20 mm/Hg). When ICP is ≥ 20, the drain should be opened and allowed to drain to 10 cmH2O, then returned to the transducer. ⑷甘露醇— 0.25-1.0g/kg; IV Mannitol – 0.25-1.0g/kg; IV bolus x 1 dose. 一线治疗在120分钟内完成，如ICP≥ 20 mmHg/27.2 cm H20 mmHg，
11. 深静脉血栓预防：<72小时内。
DVT Prophylaxis.
12. 需呼吸机治疗的病人及早气管切开。
Early Tracheostomy is recommended in ventilator dependent
patients.
13.营养：72小时肠内营养。
Nutrition. Start w/in 72 hours via gastric or enteral route .
2. 氧合/通气—目标：
PaO2 ≥ 100mmHg a; O2 Sat ≥ 90%; Goal PCO2=35-45 mm Hg 持续给氧，插管病人监测：ETCO2。 非插管病人监测SPO2 早期避免过度通气，禁止预防性过度通气。 治疗性过度通气只用于对于急性脑疝及难治性高颅内压引起神经症 状恶化时 Oxygenation/Ventilation – TARGET PaO2 ≥ 100mmHg and O2 Sat ≥ 90%; Goal PCO2=35-45 mm Hg ，Use Continuous O2 , End-tidal CO2 (ETCO2) for intubated and pulse oximetry for un-intubated patients. Avoid hyperventilation during initial resuscitation. Prophylactic hyperventilation is prohibited. Therapeutic hyperventilation only for acute neurological deterioration due to brain herniation or for refractory↑ ICP . 3.血压—目标血压
颅内高压的治疗 一线治疗 TIER 1
⑴头部抬高30度 Head of patient’s bed to be placed at ≥ 30 degrees. ⑵ 镇静与止痛：丙泊酚、芬太尼 Sedation and analgesia using recommended agents (propofol, fentanyl, and versed) in intubated patients. Pain relief and sedation are appropriate initial modalities for treatment of intracranial hypertension. ⑶脑室外引流- ICP监测装置连接传感器持续监测ICP，当ICP ≥ 20 mmHg 持续 ≥ 5min. 引流10 cmH2O。 Ventriculostomy - EVD drain; drain to 10 cmH2O for ICP ≥ 20 mmHg sustained for ≥ 5min. The preferred method for ICP