压疮的分期及处理
压疮的分期及处理方法
压疮的分期及处理方法压疮是由于长时间压迫引起的皮肤和组织的损伤，严重情况下可导致溃烂和感染。
正确的分期和处理压疮对于预防和治疗压疮非常重要。
分期压疮的鉴别和处理方法如下：一、压疮的分期标准1. 一期压疮：表现为皮肤的红斑，并没有破溃或糜烂。
此时皮肤已经受到压力损伤，但没有形成溃疡。
2. 二期压疮：表现为皮肤损伤扩展到皮肤和/或深层组织的损害。
通常表现为浅表溃疡、破溃、糜烂或血疱。
疼痛和感染的风险增加。
3. 三期压疮：表现为皮肤组织的损害扩展到皮肤下组织。
可能是深达皮下组织的浅表溃疡或坏死，导致坏死组织形成。
4. 四期压疮：表现为严重组织损伤，深达肌肉和骨骼。
可能伴有坏死组织、脓液的渗出、骨骼暴露。
二、压疮的处理方法1. 一期压疮的处理：一期压疮主要是皮肤的红肿或热感，首先需要减轻压力，使用特殊的床垫或垫子来分散压力。
此外，保持皮肤清洁干燥，适当应用保湿剂，促进血液循环，有助于皮肤修复。
2. 二期压疮的处理：二期压疮包括浅表溃疡、破溃或糜烂。
首先要修剪和清洁伤口周围的毛发，使用抗菌药物清洗伤口，并对伤口进行敷料。
此外，要定期翻身换位，减少压力，促进伤口愈合。
3. 三期压疮的处理：三期压疮通常需要更复杂的处理。
首先要清创，去除坏死组织。
接着要进行伤口的护理和纱布片的更换。
对于大面积的坏死组织，可能需要手术干预。
此外，还要注意营养的摄入，增加蛋白质和维生素的摄取，促进伤口的愈合。
4. 四期压疮的处理：四期压疮是最严重的，通常需要手术治疗。
手术的目的是去除坏死组织，清创和封闭伤口。
手术后，需要密切观察伤口的感染和愈合情况，并进行适当的药物治疗。
总之，正确的分期和处理压疮是非常重要的。
一旦发现压疮，应立即采取措施减轻压力，保持皮肤清洁干燥，并进行适当的伤口处理。
定期翻身换位，保持良好的营养，是预防和治疗压疮的关键措施。
值得注意的是，预防比治疗更为重要，所以要特别注意长时间卧床或坐位的人群，定期检查皮肤，及早发现和处理压疮。
压疮的分期及处理ppt课件
不可分期
1.全皮层缺损，伤口床被 腐肉和 / 或焦痂（黄 色、 棕褐色、灰色、绿色） 覆盖。 2.只有彻底清创后，溃疡 的基底真正深部暴露后 才能界定压疮的阶段。
2017/3/2
不可分期处理方法
•
当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法分 期时，应先清创再确定分期，然后 按相应分期的压疮处理。
2017/3/2
2017/3/2
下图属于哪期压疮？
上图属于哪期压疮？
2017/3/2
Ⅲ期压疮特征
1. 全皮层缺损，失去全层皮 肤组织，可见皮下脂肪， 但未达到骨、肌腱和肌肉。 2. 有腐肉，但不遮蔽组织损 伤的程度。 3.可能有潜行和窦道。
2017/3/2
Ⅳ期压疮
1. 全皮层缺损，伴有骨骼、肌 腱或肌肉外露，伤口床可能会 部分覆盖腐肉或焦痂，常常会 有潜行和窦道； 2. 鼻梁、耳朵等处的可能较表 浅。 3.可能深及肌肉和/或支撑组织 （如筋膜、肌腱或关节囊）。 4. 愈合时间较长。愈合后抗张 程度较差。
敷料的选择
水胶体溃疡贴——可用于二期压疮、三四期压疮的后 期（上皮爬行期）处理、烧伤创面、浅表外伤创面的 处理
敷料的选择
有边泡沫敷料——可用于压疮的预防、所有分期压疮 的处理
敷料的选择
银离子水胶体油纱——可用于烧伤创面、窦道填塞、 糖尿病足、下肢血管性溃疡
敷料的选择
藻酸盐（银）敷料——内层敷料，用于渗出较多的创 面平铺或潜行伤口的填塞，需要配合使用外层敷料
2017/3/2
此ppt下载后可自行编辑
谢 谢 大 家
2017/3/2
伤口清洗液的选择
• 清洗伤口的目的：
除去异物、细菌和坏死组织，避免 细菌感染，促进细胞增生；清洗伤口时， 不应损伤健康的肉芽组织。
压疮分期详解、临床表现及处理
汇报人： 2024-03-05
目录 CONTENTS
• 压疮基本概念与分期概述 • 早期压疮（第一期）临床表现及处
理 • 进展期压疮（第二期）临床表现及
处理
目录 CONTENTS
• 深度压疮（第三期）临床表现及处 理
• 不可分期和可疑深部组织损伤型压 疮处理
• 总结回顾与展望未来进展方向
和组织修复能力。
加强健康教育
对患者及其家属进行健 康教育，提高他们对压 疮的认识和预防意识。
评估方法与工具
评估方法
通过视诊、触诊等方法观察皮肤 颜色、温度、湿度、硬度等变化 ，判断压疮的严重程度。
评估工具
使用Braden压疮风险评估量表等 工具，对患者发生压疮的危险因 素进行全面评估，以便采取针对 性的预防措施。
组织水肿
深部组织损伤
压疮周围组织可能出现水肿，触摸有波动 感。
通过影像学检查等手段，发现深部组织损伤 的证据。
治疗方案调整建议
01
减轻压力
调整患者体位，使用气垫床等减压 设备，减轻受压部位的压力。
营养支持
给予患者高蛋白、高维生素等营养 支持，促进创面愈合。
03
02
局部处理
对压疮部位进行清创、换药等处理 ，保持创面清洁干燥。
破损处可见真皮层，呈现红色或粉红 色的肉芽组织。
渗出液性质判断依据
01
02
03
血清性渗出
初期渗出液可能较为清亮 ，类似于血清，这是由于 炎症反应导致的血管扩张 和通透性增加。
脓性渗出
随着感染的加重，渗出液 可能变得浑浊，呈现黄色 或黄绿色，这是细菌感染 的典型表现。
混合性渗出
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法压疮是指由于局部长时间受到压力而造成皮肤和软组织损伤的一种常见的慢性伤口。
压疮分期分为四期，每个阶段有不同的特征和处理方法。
一期压疮：皮肤表面有红斑或者发绀，按压时可以出现疼痛或者感觉异常，但皮肤并没有破裂。
处理方法是减轻或消除压力，保持皮肤清洁，使用特殊的防压垫，定时翻身或移动患者，避免局部摩擦。
二期压疮：皮肤破裂形成浅表溃疡，可能有渗液或者脱落组织，溃疡表面可能有红色或者粉红色组织。
处理方法包括保持清洁，避免摩擦，使用合适的敷料和药物，及时处理并预防感染。
三期压疮：皮肤损害扩展至皮肤下层组织，形成深溃疡，可能伴有坏死组织和感染。
处理方法包括保持清洁、湿润，定期更换敷料，进行坏死组织清创，预防和控制感染。
四期压疮：皮肤和皮下组织严重受损，可能影响肌肉和骨骼，形成深部坏死组织，并严重感染。
处理方法包括进行广谱抗生素治疗，进行深部坏死组织清创，进行有效的伤口管理，甚至可能需要进行手术治疗。
压疮处理方法中，一些常见的护理措施包括：1. 保持患者的营养均衡，特别是蛋白质和维生素的摄入，可以加速伤口愈合和预防感染。
2. 保持患者的皮肤清洁和干燥，定时更换床单和衣物，避免摩擦和湿疹的发生。
3. 使用特殊的防压垫和护垫，避免长时间的局部压力，保持局部血液循环。
4. 定时翻身或者移动患者，避免长时间的固定姿势，减轻皮肤的压力。
5. 防止压力过大，避免患者长时间在硬板床或椅子上，可以使用舒适的床垫和座垫。
值得注意的是，对于不同阶段的压疮，处理方法有所不同，需要针对性地进行护理和治疗。
在日常生活中，我们也需要注意预防措施，避免长时间坐卧不动，避免摩擦和外伤，保持健康的生活方式和饮食习惯，预防压疮的发生。
如果发现长时间存在的红斑或者溃疡，应及时就医，进行专业的处理和治疗。
压疮是一种可以预防和治疗的疾病，通过有效的护理措施和科学的治疗方法，可以最大限度地减少患者的痛苦和并发症的发生。
临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录
临床压疮分期与处理工作指引及伤口分类、测量、评估与记录压疮分期与处理工作指引压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。
积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。
伤口分类、测量、评估与记录伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。
伤口分类：伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。
红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。
黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。
黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。
焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。
伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。
常用于压力性溃疡伤口。
也用于其他原因引起的伤口分类。
第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。
第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。
第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。
没有影响筋膜及肌肉层。
第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。
伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！伤口的测量:伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。
测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1~2次或更长的间隔；急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。
伤口的大小用长*宽*深表示，通常用Cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。
不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。
伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。
压疮分期及处理
保证营养摄入
根据患者的营养状况和压疮的严重程度，制定合理的饮食计划， 保证其营养摄入的充足和均衡。
增加蛋白质摄入
适当增加蛋白质的摄入，以促进伤口愈合。同时，注意控制糖分的 摄入，避免血糖波动对伤口愈合的影响。
补充维生素和矿物质
保证摄入足够的维生素和矿物质，以提高身体的免疫力，促进伤口 愈合。
康复训练
03 压疮的处理
一般处理
定期翻身
每隔2小时为患者翻身一次，减 轻局部受压。
保持皮肤清洁干燥
及时清理汗液、尿液等，避免 潮湿刺激。
改善营养状况
提供高蛋白、高热量、高维生 素的饮食，增强身体抵抗力。
心理支持
给予患者心理安慰和支持，减 轻焦虑和抑郁情绪。
药物治疗
外用药物
涂抹消炎药、生肌膏等，促进创面愈 合。
心理护理
01
02
03
减轻焦虑和恐惧
通过与患者沟通，了解其 心理状况，给予安慰和支 持，减轻患者的焦虑和恐 惧感。
提高治疗信心
向患者和家属介绍压疮的 治疗方法和效果，增强其 对治疗的信心，提高治疗 的依从性。
促进积极配合
鼓励患者和家属积极参与 压疮的护理和治疗，提高 其自我护理意识和能力。
饮食护理
压疮可分为四期，分别为Ⅰ期、Ⅱ期 、Ⅲ期和Ⅳ期。
压疮的成因
压力因素
长期卧床、坐轮椅等情 况下，身体局部受到持 续的压力作用，导致血
液循环障碍。
营养状况
营养不良、贫血、低蛋 白血症等身体虚弱状态，
容易发生压疮。
皮肤抵抗力
皮肤干燥、弹性差、易 破损，容易发生压疮。
其他因素
年龄、药物影响、吸烟 等也与压疮的发生有关。
使用适当的床垫和坐垫
压疮的分期及各期
压疮的形成主要是由于身体局部组织长时间受压，血液循环受到障碍，不能适 当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组 织坏死。
危险因素与预防措施
危险因素
长期卧床、坐轮椅、夹板或石膏固定 等，使局部皮肤长时间处于受压状态 ；皮肤感觉丧失、瘫痪、大小便失禁 等也是压疮的易发因素。
浅在性溃疡期压疮（Stage III）
全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露， 有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。
因解剖位置不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨隆突和无脂肪 包裹的脚踝部表现为表浅溃疡，相反，脂肪较厚的部分此阶段压疮可能 形成非常深的溃疡。
疼痛感
早期压疮患者常有局部疼痛感，尤其在受压或活动时疼痛加剧。
局部硬结
皮肤表皮层或真皮层受损，可触及局部硬结或硬块。
预防措施与护理要点
预防措施
定期翻身、减压，保持皮肤清洁干燥 ，使用防压疮垫等辅助工具。
护理要点
加强皮肤观察，及时发现压疮迹象； 保持床单平整无皱褶，避免摩擦力和 剪切力；给予高蛋白、高维生素饮食 ，增强皮肤抵抗力。
以愈合。
坏死组织
压疮部位的皮肤和组织因长时间 受压和缺血而坏死，形成黑色或
黄褐色的痂皮或腐肉。
严重后果
深度溃疡和坏死组织若不及时处 理，可能导致感染扩散、败血症
等严重后果，甚至危及生命。
骨骼、肌腱或肌肉暴露
骨骼暴露
01
压疮严重时，溃疡可能深入骨骼，导致骨骼暴露，增加感染风
险和治疗难度。
肌腱或肌肉暴露
部分真皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃 疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉 ，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法第一分期：良性红斑期（Stage 1）在压力作用下，皮肤会出现短暂性的红肿现象，不会可见异常剥脱。
此时压疮还没有损伤到患者的真皮组织。
处理方法如下：1.保持肌肤清洁：使用温和的肥皂和水洁皮肤，轻轻按摩皮肤可以促进血液循环。
2.保持皮肤湿润：使用无刺激性、保湿性好的护肤品，避免皮肤过度干燥。
3.避免长时间压力：尽量减少对受压部位的长时间压迫。
4.观察：密切关注患者的压疮情况，如有异常应立即就医。
第二分期：浅表损伤期（Stage 2）皮肤受损进一步恶化，此时皮肤表层会形成水泡或者溃烂。
处理方法如下：1.清洁伤口：用生理盐水或温和的抗菌肥皂轻轻清洁伤口，去除感染的可能性。
2.干燥伤口：用纱布轻轻擦干伤口，避免过度揉搓造成伤口更严重。
3.保持湿润：使用透明敷料或者湿润敷料，帮助创面愈合。
4.营养补充：给予充足的营养，提高伤口愈合的能力。
5.调整体位：避免长时间保持同一个姿势，减轻对受压部位的压力。
第三分期：深层损伤期（Stage 3）此时，皮肤和组织的损伤进一步恶化，造成溃疡形成，并可侵及至皮下组织。
处理方法如下：1.清创：找专业医生对伤口进行清创，去除坏死组织和异物。
2.褥疮修复：根据伤口的情况，选择合适的方法进行修复，如皮瓣移植、皮肤替代等。
3.感染控制：根据感染的情况使用适当的抗生素治疗。
4.体位转换：定期转换体位，减轻对患处的压力。
第四分期：压疮深部组织损伤期（Stage 4）此时，压疮已经影响到深层组织，如骨骼、肌肉等。
处理方法如下：1.治疗感染：根据感染的情况使用适当的抗生素治疗，必要时进行外科引流。
2.手术治疗：可能需要进行创面修复手术，如皮瓣移植等。
3.营养支持：给予充足的蛋白质和营养物质，帮助伤口愈合。
4.定期换药：定期更换敷料，保持创面清洁和湿润。
除了上述分期分类及处理方法之外，预防压疮也是非常重要的。
1.定期转换体位：避免长时间保持同一个姿势。
2.使用合适的床垫：选择适合患者体质和需求的床垫，如低气压床垫。
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压疮的分期及处理
1.怀疑深层组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整可出现颜色改变如紫色或褐
红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、
硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。
处理：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。
2. Ⅰ期压疮
在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不
能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和
周围的皮肤不同。
处理：解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。加
强翻身。
3. Ⅱ期压疮
表皮和真皮损失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱
或者表浅的溃疡。
处理：渗出少的创面：使用水胶体敷料。有水泡着先覆盖透明贴，在用无菌注射
器抽出水泡内的液体。表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫辅料。加强
翻身。
4. Ⅲ期压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。
处理：有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药
法处理创面，增加营养的摄入，促进创面愈合。
5. Ⅳ期压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可出现坏死组织脱落
或焦痂。通常有潜行或窦道。
处理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理创面，减低感染机会。
6难以分期的压疮
全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、和
褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。
处理：清除坏死腐痂及坏死组织，以外科无菌换药法处理创面，促进创面愈合.
一、Braden计分表评估计分流程
第一步：选择对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、
病危病重、意识不清患者。
第二步：使用Braden计分表评估计分
第三步：采用询问、观察和检查方法现场评估
第四步：累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度
第五步：根据不同危险度分级处理
15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁15-17）→告知患者或家属并签名执行护士
签名，按指南执行预防护理
13-15分为压疮发生中度危险， ≤12分为压疮发生的高度危险→告知患者或家属
并签名报告护士长签名，执行护士签名，按指南执行预防护理
单项评分有两项≤2分者，为高度危险→告知患者或家属并签名执行护士签名，针
对性采取措施，同时。填写压疮高危评分表，每班交接皮肤，如有变化随时记录，
无变化时每周记录一次。
二、预防压疮的关键措施流程
所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮→按要求评估高度危险者发生压疮
的危险性→每日至少检查皮肤两次，危重需每班检查一次→保持皮肤干燥、含水
充足→积极补充营养和水分→通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达
到减压效果
三、带入压疮的申报监控
责任护士→新病人入院→发现压疮→准备评估→填写记录表，报告护士长→科护
士长检查
四、减压敷料应用评价和更换流程
第一步：评估所有敷料是否处于良好的功能状态
敷料污染、移位、卷边，皮肤过敏发红，甚至水泡出现 敷料外层可见渗液，表
明有伤口出现：渗液范围扩大，表明渗液增加→第二步：评估需要更换敷料指征
辅料无污染、无移位→可持续使用7-10天在更换（根据敷料的材质）
第三步：按照辅料使用操作流程更换，过敏者需要更换安全的产品
第四步：密切观察使用过程中局部皮肤的变化和患者反应，需要是随时调整
五、术后预防患者发生压疮的护理流程
糖尿病、年龄≥70岁、肥胖或极度消瘦、特殊复杂手术（心肺手术、颅脑手术、
器官移植手术等）、低温手术、手术时间≥4h/麻醉方式（全身麻醉、连续硬膜外
麻醉）→患者回病房时除监测生命体征外、与麻醉科护士或者SICU护士交接皮肤
完整性及有无压红并记录、签字→负责护士采用Braden计分表每日评分，连续观
察72h→根据分值结果采用相应的预防护理→术后3日经术者同意能下床者实施
下床活动计划—因病情需要继续卧床者指导床上活动，除非有禁忌→出院前评价
皮肤完整性并记录于护理单