安全专项检查登记表1

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安全表格

应急预案和演练专项检查表

查看生产经营单位应急预案评估记录或报告
序号
检查项目
检查内容
检查依据
处罚依据
检查方法
检查问题
—
应急预案管理
13.是否按照规定进行应急预案修订
《生产安全事故应急预案管理办法》第三十六条
《生产安全事故应急预案管理办法》第四十五条第一款第五项，责令限期改正，可以处1万元以上3万元以下
的罚款
查看生产经营单位应急预案汇编以及修订记录
查看生产经营单位事故应急预案管理制度、事故应急预案汇编，查看主要负责人、安全生产管理机构、安全生产管理人员以及各分管负责人是否落实应急预案规定的职责
2.高危生产经营单位是否建立应急救援组织（队伍）
《生产安全事故应急条例》第十条；
《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十六条，责令改正，并可以处1万元以上3万元以下的罚款
责令限期改正
查看生产经营单位应急预案汇编、应急物资储备清单，核实各级预案是否包括组织机构及其职责、人员的联系方式、应急预案体系、处置程序和措施等内容
16.生产经营单位的综合应急预案是否涵盖应急组织机构及其职责、应急预案体系、事故风险描述、预警及信息报告、应急响应、保障措施、应急预案管理等内容
《生产安全事故应急预案管理办法》第十三条第二款
序号
检查项目
检查内容
检查依据
处罚依据
检查方法
检查问题
一
应急预案管理
19.应急预案是否包括向上级应急管理机构报告的内容、应急组织机构和人员的联系方式、应急物资储备清单等附件信息
《生产安全事故应急预案管理办法》第十六条
责令限期改正
查看生产经营单位应急预案汇编、应急物资储备清单，核实各级预案是否包括组织机构及其职责、人员的联系方式、应急预案体系、处置程序和措施等内容

安全资料表格全套

附录A表A 建筑工程施工安全资料分类表附录B安全资料用表目次1 建设工程施工许可证粘贴单（表A1） (37)2 建筑工程安全生产监督备案表（表A2） (38)3 地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单（表A3） (42)4 安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证（表A4） (43)5 夜间施工审批手续粘贴单（表A5） (44)6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表A6） (45)7 建筑工程安全评价表（表A7） (46)8 安全基本条件报审表（表） (47)9 安全保证体系报审表（表） (48)10 安全生产、文明施工措施费用报告表（表） (49)11 危险性较大的分部分项工程清单报审表（表） (50)12 危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表） (51)13 危险性较大的分部分项工程验收表（表） (52)14 建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表（表） (53)15 机械设备报审表（表） (54)16 危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录（表） (55)17 日常监理安全检查记录（表） (56)18 一般隐患监理通知单（表） (57)19 一般隐患监理通知回复单（表） (58)20 重大隐患暂停施工令（表） (59)21 重大隐患监理报告书（表） (60)22 重大隐患整改复工申请表（表） (61)23 拒不整改/停工监理报告书（表） (62)24 项目部管理人员花名册（表） (63)25 分包单位名称清单（表） (64)26 分包单位劳务人员花名册（表） (65)27 总包单位对分包单位的安全专项检查记录（表） (66)28 安全生产责任制考核记录（表） (67)29 项目安全目标责任分解图（表） (68)30 安全管理目标考核记录（表） (69)31 危险性较大的分部分项工程清单（表） (70)32 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（表） (71)33 危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表） (72)34 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案清单（表） (73)35 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表（表） (74)36 危险源辨识与风险评价表（表） (75)37 重大危险源清单（表） (76)38 重大危险源报告表（表） (77)39 建筑工程分部工程安全技术交底清单（表） (78)40 建筑工程分项工程安全技术交底清单（表） (79)41 道路及排水工程安全技术交底清单（表） (80)42 桥涵工程安全技术交底清单（表） (82)43 安全技术交底（表） (84)44 一般安全检查记录表（表） (85)45 上级单位（部门）检查记录粘贴单（表） (86)46 一般隐患整改通知单（表） (87)47 一般隐患整改反馈单（表） (88)48 重大隐患报告单（表） (89)49 重大隐患台账（表） (90)50 “三违”处罚单（表） (91)51 项目、班组安全培训教育记录卡（表） (92)52 日常安全培训教育记录（表） (93)53 班前安全活动记录（表） (94)54 安全生产、文明施工措施费用清单（表） (95)55 项目部特种作业人员花名册（表） (97)56 安全防护设施材料验收表（表） (98)57 个人防护用品采购计划表（表） (99)58 个人防护用品进场查验登记表（表） (100)59 个人防护用品发放记录（表） (101)60 个人防护用品检查记录（表） (102)61 工伤事故月报表（表） (103)62 生产安全伤亡事故快报表（表） (104)63 安全标志平面布置图（表） (105)64 安全标志登记表（表） (106)65 应急救援人员名单（表） (107)66 应急救援器材清单（表） (108)67 应急培训记录（表） (109)68 应急演练记录（表） (110)69 消防重点部位明细表（表） (111)70 消防设备、设施、器材登记表（表） (112)71 动火作业审批表（表） (113)72 保卫人员值班、巡查工作记录（表） (114)73 来访人员及车辆登记表（表） (115)74 急救药品器材登记表（表） (116)75 噪声监测记录（表） (117)76 基坑支护验收表（表） (118)77 基坑支护沉降观测记录（表） (119)78 基坑支护水平位移观测记录（表） (120)79 人工挖孔桩防护检查表（表） (121)80 特殊部位气体检测记录（表） (122)81 临边防护验收表（表） (123)82 洞口防护验收表（表） (124)83 安全防护设施拆除（移动）审批表（表） (125)84 落地式扣件脚手架验收表（表） (126)85 悬挑式脚手架验收表（表） (128)86 附着式升降脚手架验收表（表） (130)87 液压升降整体脚手架安装验收表（表） (133)88 外挂防护架验收表（表） (135)89 高处作业吊篮验收表（表） (136)90 卸料平台（落地式）验收表（表） (138)91 悬挑式钢平台验收表（表） (139)92 脚手架拆除审批、监控记录（表） (140)93 模板工程验收表（表） (141)94 模板工程拆除审批监控记录（表） (142)95 临时用电工程检查验收表（表） (143)96 绝缘电阻测试记录（表） (146)97 接地电阻测试记录（表） (147)98 漏电保护器检测记录（表） (148)99 电工安装、调试、迁移、拆除工作记录（表） (149)100 电工巡检、维修工作记录（表） (150)101 机械设备安全管理台账（表） (151)102 机械设备进场验收表（表） (152)103 机械设备安装验收表（表） (153)104 打桩、钻孔机械检查验收表（表） (154)105 混凝土泵检查验收表（表） (155)106 混凝土搅拌机安装验收表（表） (156)107 焊接机械安装验收表（表） (157)108 钢筋机械安装验收表（表） (158)109 平刨、压刨安装验收表（表） (159)110 圆盘锯安装验收表（表） 160111 市政工程基层及路面施工机械安全检查验收表（表） (161)112 市政工程汽吊及高架车等施工机械安全检查验收表（表） (162)113 市政工程稳定土及沥青砼拌和平台安全检查验收表（表） (163)114 市政工程张拉设备安全检查验收表（表） (164)115 市政工程顶管设备安全检查验收表（表） (165)116 机械设备日常运行记录（表） (166)117 机械设备维修保养记录（表） (167)118 群塔作业平面布置图（表） (168)119 建筑起重机械安装告知表（表） (169)120 建筑起重机械基础工程验收记录（表） (170)121 建筑起重机械安装（拆卸）过程记录（表） (171)122 塔式起重机安装自检表（表） (172)123 施工升降机安装自检表（表） (178)124 塔式起重机安装验收表（表） (182)125 施工升降机安装验收表（表） (184)126 龙门架及井架物料提升机安装验收表（表） (186)127 塔式起重机顶升检验记录（表） (188)128 施工升降机加节验收记录（表） (189)129 塔式起重机附着锚固检验记录（表） (190)130 建筑起重机械运行记录（表） (191)131 建筑起重机械定期维护检测记录（表） (192)132 吊装机械验收表（表） (193)133 建筑工程项目施工安全综合评价（表） (194)表A1 建设工程施工许可证粘贴单表A2 建筑工程安全生产监督备案表安全监督备案登记证号：续表A2续表A2续表A2表A3 地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单编号:注：本表由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

安全生产标准化所有记录表格格式共66种(1).doc

企业基本情况登记表
企业职工基本情况登记表
NO： XXXX-AQ-TZ -03
NO： XXXX-AQ-TZ -04
安全生产目标责任制考核表
NO:XXXX -AQ-TZ-05
受考核部门负责人：考核人：考核小组负责人：
安全生产费用使用明细
从业人员工伤保险统计表
安全法律、法规和其他要求清单
文件/台账记录管理控制记录
安全生产标准化文件收（发）登记表
培训签到表
新职工三级安全教育卡
全员安全生产知识教育培训记录
换岗、复工职工安全教育记录
设备设施拥有量
设备设施检（维）修记录
特种设备登记表
种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。

特种设备运行、维修、保养登记表
特种设备作业人员名册
特种作业人员基本情况登记表
冷作业；爆破作业；矿山通风作业（含瓦斯检验）；矿山排水作业；国家规定的其他作业。

特种作业人员登记卡
新设备设施验收记录
旧设备设施报废、拆除记录
危险作业证
危险作业证登记表
交接班记录表
N O：XXXX -AQ-TZ-33
安全警示牌配置明细表
外委施工资质资料审查记录
变更申请表
消防器材登记表
消防设施检查记录
安全防护设施配置明细
安全防护设施检查保养记录
安全生产检查及隐患整改记录
隐患排查登记台帐
隐患整改通知单存根事故隐患整改通知单
危险源（点）管理台账
企业接触尘毒物质职工健康监护登记表
劳动防护用品采购记录
劳动防护用品发放登记表
职业危害作业人员名册
职业危害告知牌配置明细。

施工单位现场安全管理安全资料使用表格汇总

工程项目安全管理人员和特种作业人员情况登记表注：1. 项目安全管理人员和特种作业人员分别填写此表；2. 项目安全管理人员主要指项目负责人、项目技术负责人、专职安全生产管理人员；项目负责人需填写注册建造师证书和安全考核合格证书编号；专职安全生产管理人员只填写安全考核合格证书编号。

三级安全教育登记表工程名称：编号：注：1．新职工三级安全教育培训的时间不少于32 学时；2．本表一式三份，公司、项目、班组各存一份。

安全教育培训记录表编号：注：1.“教育培训类别”可根据培训内容，分别填写“年度安全培训；安全生产责任制教育培训；新工艺、新技术、新材料、新设备教育培训；待岗、转岗、换岗安全培训；季节性施工安全培训；节假日前后安全培训；事故警示教育培训；应急知识培训；双重预防体系培训；职业卫生培训；扬尘防治教育培训；消防安全教育培训；其他安全培训；2. 教育培训内容较多或受教育人员较多时，可附页；3. “记录人”一般为企业安全生产管理机构人员或项目专职安全生产管理人员。

班组安全活动记录内页班组安全活动记录工程名称：作业班组：编号：注：1. 本表由班组长进行记录并保存；2. 活动内容主要填写作业人员分工、安全注意事项、安全操作要点、作业中的危险点及防范应急措施等；3. 参加活动人员较多时，可附签字表。

重大风险管控统计表工程名称：编号：注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。

危险性较大的分部分项工程清单注：1. “工程概况”主要填写危大工程基本情况，如：基坑类型和深度、架体种类和搭设高度、模板支架载荷和搭设高度、起重设备安装或拆除等；2. 超过一定规模的危大工程，在“是否为超规模危大工程”栏中打“√”；3. 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

危险性较大的分部分项工程专家论证表编号：注：1. “专家论证意见”应明确“通过”、“修改后通过”或者“不通过”的一致意见，并在相应“□”处打“√”；2. 论证报告作为本表的附件与所论证的专项施工方案一同收集归档。

一级区域涉及单位及场所消防安全情况登记表

丰政发〔2009〕36号附件1：
一级区域涉及单位及场所消防安全情况登记表区县（地区）：
注：①此表在填写时各单位需要根据单位及场所数量自行调整，但要保留表格基本样式。

②填表时优先登记高层建筑、地下空间类，其次是人员密集场所、社区、其它类，勿重复登记。

③大概情况包括建筑数量、层数、面积、使用性质等情况。

④火灾可能性较大指日常用火用电较多或建筑物、装修材料耐火等级较低等情况。

⑤相对安全指火灾防控措施严密有效、火灾发生的概率极小等情况。

检验科质量控制管理每日检查表(1)

值登记
危急值，无复危急值，无复危急值，无复危急值，无复危急值，无复危急值，无复危急值，无复
检记记录（）检记录（）
份、不符合报告份、不符合报告份、不符合报告份、不符合报告份、不符合报告份、不符合报告份、不符合报告
时限（）份、时限（）份、时限（）份、时限（）份、时限（）份、时限（）份、时限（）份、
记录缺陷（）记录缺陷（）记录缺陷（）记录缺陷（）记录缺陷（）记录缺陷（）记录缺陷（）
份
份
份
份
份
份
份
1.4试剂开瓶是否标明查看是否标注时间注明：
日期
未注明：
北
院 1.5不合格标本拒收是查看拒收标本与登记记录：
标本
诊标本、不符合诊标本、不符合诊标本、不符合诊标本、不符合诊标本、不符合诊标本、不符合诊标本、不符合
报告时限（）报告时限（）报告时限（）报告时限（）报告时限（）报告时限（）报告时限（）
份
份
份
份
份
份
份
1.3危急值报告：
查看生化室当日危急当日共（）份当日共（）份当日共（）份当日共（）份当日共（）份当日共（）份当日共（）份
电脑等是否关机，电查看每台电脑
未关闭：
源插座是否处于断电
状态
关闭：未关闭：
关闭：未关闭：
关闭：未关闭：
关闭：未关闭：
关闭：未关闭：
关闭：未关闭：
2.6各班次负责的卫生查看当班人下班是否清理：区地面、桌面是否清清理使用后的手套未清理：洁消毒，使用后的手套是否按医疗垃圾收集处理，有无记录；

桂质安监档表1

桂质安监档表1监督登记号：□□□□□□□□□□□□□□行政区划代码年份流水号建设工程质量安全监督登记书建设单位：工程名称：监督机构：广西建设工程质量安全监督总站编制填表说明一、本表由建设单位填写，建设单位必须对所提交资料的真实性负责。

二、监督登记手续由建设单位在工程所在地工程质量安全监督机构办理（部分地区在政务中心集中办理）。

三、根据《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》，下列工程应办理监督登记手续：在我区行政区域内，符合核发施工许可证条件的各类房屋建筑和市政基础设施工程（以下统称“工程”）的新建、扩建、改建工程。

根据《建筑工程施工许可管理办法》，各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程，其中工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程可不办理。

四、本表一式6份。

工程质量安全监督机构留存2份；建设单位领取4份：自存2份，代交监理单位、施工单位各1份。

一、工程概况注：1、地理定位信息填写工程建设用地外围四角的经度和纬度；工程类型分住宅、商住、公共、厂房、装饰装修、设备安装、道路、桥梁、园林绿化、管道、其它；对市政道路和桥梁，不用填写建筑面积，而是填写市政道路或桥梁的长度。

2、建设单位“资质等级”仅房产开发企业须填写。

二、应提交的附件资料（一）工程质量监督登记1.施工、监理合同；2.施工、监理单位资质证书；3.经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；4.项目经理、施工员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见证员以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；5.施工图设计文件审查合格文件和备案证明文件；6.岩土工程勘察报告；7.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人取得的法定代表人授权书；8.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人签认的工程质量终身责任制承诺书。

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附件2
施工现场建筑起重机械设备安全专项检查登记表
工程名称设备类型
工程地点设备型号
施工单位设备出厂日期
产权单位备案编号
安装拆卸单位武汉红亿来机械设备租赁有限公司使用登记编号
安装单位资质等级叁级安全生产许可证编号（鄂）JZ安许证字【2010】005727 登记核
准时间
序
号
检查内容检查结论

1 设备是否办理备案证明是（）否（）
2 设备是否在备案证明标定的有效时间内是（）否（）
3. 安装单位是否取得安全生产许可证；安全生产许可证是否过期是（）否（）
4. 安装单位是否在资质等级允许的范围内承接设备安装、拆卸和其他施工活动是（）否（）
5. 安装单位是否与使用单位签订了安装、拆卸合同是（）否（）
6. 施工总承包单位是否与安装单位签订安全管理协议是（）否（）
7. 设备安装、拆卸是否编制专项施工方案是（）否（）
8. 设备安装、拆卸专项施工方案是否按要求进行审批（应符合建质【2009】87号文件要求）是（）否（）
9. 对需要组织进行专家论证的专项施工方案，是否按要求组织进行专家论证是（）否（）

10. 同一施工现场多家施工总承包单位之间使用多台塔吊时，建设单位是否组织制定防碰撞的安全措施（建设单位组织的专家论证）是（）否（）
11. 专项施工方案经专家论证后，是否进行修订并重新履行审批程序是（）否（）
12. 安装单位是否制定建筑起重机械安装、拆卸工程生产安全事故应急救援预案是（）否（）
13. 使用单位是否制定建筑起重机械生产安全事故应急救援预案是（）否（）
14. 设备安装、拆卸是否按规定办理了告知手续是（）否（）
15. 设备安装完成后，安装单位是否自检合格，并出具自检合格证明是（）否（）
16. 设备是否由具有相应资质的检验检测机构（特检所）监督检验合格是（）否（）
17. 设备取得检测合格报告后，是否由相关单位共同验收合格是（）否（）
18. 设备是否取得使用登记证明是（）否（）
19. 设备未取得使用登记证明前，是否存在违规使用情况是（）否（）
20. 设备超过使用登记证明期限的，是否报请特检所进行检验并取得检测合格报告是（）否（）
21. 设备超期定检并合格的，是否取得新的使用登记证明是（）否（）
22. 施工总承包单位是否按照166号令相关规定，对设备相关证件、资料进行审核是（）否（）
23. 监理单位是否按照166号令相关规定，对设备相关证件、资料进行审核是（）否（）
24. 发现起重机械设备存在生产安全事故隐患的，监理单位是否要求相关单位限期整改；相关单位拒不整改的，是否及时向建设单位报告是（）否（）
25. 建设单位接到监理单位报告后，是否责令相关单位停工整改是（）否（）
26. 使用单位是否指定专职设备管理人员进行现场监督检查是（）否（）
27. 使用单位是否对设备进行每月一次的定期检查维护保养（查维护保养记录是否齐全）是（）否（）
28. 每台设备是否填写大型设备月检表（查月检表是否齐全）是（）否（）
29. 每台设备是否按要求填写交接班记录（查交接班记录是否齐全）是（）否（）
30. 设备安装、拆卸作业是否进行安全技术交底（查交底记录）是（）否（）
31. 是否按要求对起重工操作进行安全技术交底（查交底记录）是（）否（）
32. 设备在进行附着后，是否由相关单位共同验收合格是（）否（）
33. 是否擅自安装使用非原厂制造的附着装置是（）否（）
34. 起重机械设备安装拆卸工是否持有效证件上岗（无证上岗或证件过期均视为无证）是（）否（）
35. 起重信号工是否持有效证件上岗（无证上岗或证件过期均视为无证）是（）否（）
36. 起重机械设备司机是否持有效证件上岗（无证上岗或证件过期均视为无证）是（）否（）
37. 司索工是否持有效证件上岗（无证上岗或证件过期均视为无证）是（）否（）
38. 施工升降机吊笼防坠安全器是否在标定时限内是（）否（）
39. 物料提升机安装高度是否在备案证明允许范围内是（）否（）

设备其它
安全隐患

检
查
人
员
签
名

建设单位：施工单位：
监理单位：设备安装单位：
检查时间：2012年月日
备注：
1、起重设备安装一级资质，可承接各类起重设备的安装与拆卸；二级企业可以承
担单项合同额不超过企业注册资本5倍的1000千牛米以下塔吊等起重设备、120吨及
以下起重机或龙门吊的安装与拆卸；三级企业可承担单项合同额不超过企业注册资本金
5倍的800千牛米及以下塔吊等起重设备、60吨及以下起重机或龙门吊的安装与拆卸。
2、施工升降机、物料提升机吊笼防坠器，自标定时间之日起1年内有效；超过1
年的，需重新标定。防坠器使用年限为5年，超过5年期限的必须报废。
3、检查时，每台机械设备均应填写此表，逐台进行检查登记。
4、如有缺项，可划掉该栏目。