肾内科肾病综合征患者护理要点

肾内科肾病综合征患者护理要点肾病综合征（nephritie syndrome，NS）是以大量尿蛋白（尿蛋白大于3.5g/d）、低蛋白血症（血浆清蛋白小于30g/L）、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征，其中前两项为诊断的必备条件。

一、病因肾病综合征可分为原发性和继发性两大类。

原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身的肾小球疾病，急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎均可在疾病发展过程中发生肾病综合征。

继发性肾病综合征是指继发于全身性或其他系统的疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变性、多发性骨髓瘤等。

本节仅讨论原发性肾病综合征。

二、临床表现原发性肾病综合征的发病年龄、起病缓急与病理类型有关。

典型原发性肾病综合征的临床表现如下。

1.大量蛋白尿患者24h尿蛋白超过3.5g。

其发生机制为肾小球滤过膜的屏障作用，尤其是电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白（主要为清蛋白）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当超过肾小管的重吸收量时，形成大量蛋白尿。

除清蛋白，其他与之相对分子质量相近的蛋白也会丢失，而一些大分子的蛋白因无法通过肾小球滤过膜而免于流失。

2.低蛋白血症血浆清蛋白低于30g/L。

主要为大量清蛋白自尿中丢失，而肝脏代偿性合成的清蛋白不足以克服丢失和分解，则出现低蛋白血症。

此外，消化道黏膜水肿致蛋白质摄入与吸收减少等因素可进一步加重低蛋白血症。

除血浆清蛋白降低外，血中免疫球蛋白（如IgG）、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白等其他蛋白成分也可减少。

3.水肿肾病综合征最突出的体征。

低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔内进入组织间隙是引发水肿的机制。

严重者全身水肿，并可出现胸腔、腹腔和心包积液。

4.高脂血症患者表现为高胆固醇血症和（或）高甘油三酯血症、血清低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白和脂蛋白（a）浓度增高。

其发生与肝脏合成脂蛋白增多和脂蛋白分解减少相关。

5.并发症（1）感染：是肾病综合征常见的并发症，也是导致本病复发和疗效不佳的主要原因。

其发生与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。

感染部位常见于呼吸道、泌尿道、皮肤等。

（2）血栓、栓塞：由于血液浓缩及高脂血症使血液黏稠度增加；大量尿蛋白使肝脏代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；利尿剂和糖皮质激素的应用进一步加重高凝状态。

因此，易发生血管内血栓形成和栓塞，其中以静脉血栓最为多见。

血栓和栓塞是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要因素。

（3）急性肾衰竭：因水肿导致有效循环血容量减少，肾血流量下降，可诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿治疗后多可恢复。

少数病例可出现急性肾衰竭，表现为少尿甚至无尿，扩容、利尿治疗无效。

其发生机制可能是肾间质高度水肿压迫肾小管及大量管型堵塞肾小管，导致肾小管内高压，肾小球滤过率骤减所致。

（4）蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可致严重营养不良，儿童生长发育迟缓；免疫球蛋白减少导致机体抵抗力下降，易发生感染金属结合蛋白及维生素D结合蛋白丢失可致体内铁、锌、铜缺乏，以及钙、磷代谢障碍。

高脂血症易引起动脉硬化，增加心血管系统并发症和促进肾小球硬化的发生。

三、实验室及其他检查（1）尿液检查：尿蛋白定性一般为＋＋+～十＋＋，24h 尿蛋白定量超过3.5g。

尿沉渣可见红细胞、颗粒管型等。

（2）血液检查：血浆清蛋白低于30g/L；血中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、脂蛋白（a）均可增高。

（3）肾功能检查：内生肌酐清除率正常或降低，血肌酐、尿素氮可正常或升高。

（4）肾活组织病理检查：可明确肾小球病变的病理类型，指导治疗及判断预后。

（5）肾B超检查：双肾正常或缩小。

四、治疗要点（一）一般治疗有严重水肿、低蛋白血症患者应卧床休息，水肿减轻后可起床活动，但应避免劳累。

给予富含优质蛋白质、高热量、低盐、低脂、高膳食纤维的饮食。

（二）主要治疗主要治疗为抑制免疫与炎症反应。

1.糖皮质激素糖皮质激素可通过抑制免疫反应、抑制炎症反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，减轻、修复肾小球滤过膜损害，从而起到利尿、消除尿蛋白的作用。

激素的使用原则为起始足量、缓慢减药和长期维持。

常用药物为泼尼松，开始口服剂量为1mg/（kg·d），经过8～12周，每2～3周减少原用量的10%，当减至最小有效剂量10mg/d时，再维持治疗半年左右。

激素可采用全天量顿服，在维持用药期间，可将两日量隔日一次顿服，以减轻激素的不良反应。

2.细胞毒药物细胞毒药物用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”肾病综合征，常与激素合用。

环磷酰胺为最常用的药物，具有较强的免疫抑制作用。

3.环孢素环孢素适用于糖皮质激素和细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征。

环孢素可通过选择性抑制T辅助细胞及T 细胞毒效应细胞而发挥作用。

（三）对症治疗1.利尿消肿多数患者通过限制水、钠的摄入及糖皮质激素的治疗可达到利尿消肿的目的。

经上述治疗水肿不能消退者可用利尿剂。

（1）噻嗪类利尿药：常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。

（2）保钾利尿药：常用氨苯蝶啶50mg，每日3次口服；或螺内酯20mg，每日3次口服，长期使用需防止高钾血症，对肾功能不全者应慎用。

（3）襻利尿药：常用呋塞米（速尿）20～120mg/d，可分次口服或静脉注射。

（4）渗透性利尿药：常用不含钠的右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）静脉滴注，随后加用襻利尿药可增强利尿效果；少尿者应慎用此类药物，因其易与蛋白质形成管型，阻塞肾小管，严重者可导致急性肾衰竭。

（5）提高血浆胶体渗透压：静脉输注血浆或清蛋白可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分重吸收入血，增加血容量并利尿。

2.减少尿蛋白持续大量尿蛋白可致肾小球高滤过，加重损伤，促进肾小球硬化，影响预后。

常用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。

（四）中医中药治疗见效慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。

五、护理评估1.健康史详细询问患者水肿发生的时间、部位、程度、消长情况，以及有无胸闷、气促、腹胀等胸腔、腹腔、心包积液的表现。

询问有无肉眼血尿、血压异常和尿量减少。

有无发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染以及尿路刺激征等尿路感染的征象。

询问患者检查与治疗经过。

2.身体状况（1）一般状态：患者的精神状态、营养状况、生命体征和体质量有无异常。

（2）水肿：水肿的范围、特点以及有无胸腔、腹腔、心包积液和阴囊水肿。

3.实验室及其他检查（1）血液和尿液检查：检测尿蛋白、血浆清蛋白浓度、血脂浓度、肾功能等有无异常。

（2）肾活组织病理检查了解本病的病理类型。

4.心理——社会资料本病病程长，易复发，部分患者可出现焦虑、悲观等不良情绪。

评估时应注意了解患者的心理反应和患者的社会支持状况，如家庭成员的关心程度、医疗费用来源是否充足等。

六、常用护理诊断（1）体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。

（2）营养失调：低于机体需要量与大量尿蛋白、摄入减少及吸收障碍有关。

（3）有感染的危险：与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。

七、护理目标（1）患者水肿程度减轻或消失。

（2）能正常进食，营养状况逐步改善。

（3）无感染发生。

八、护理措施（一）体液过多1.休息与体位严重水肿的患者应卧床休息，卧床休息可以增加肾血流量和尿量，有利于减轻水肿。

下肢明显水肿者，卧床休息时可抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿。

水肿减轻后，患者可起床活动，但应避免劳累。

2.饮食护理限制水、钠摄入：轻度水肿的患者给予低盐（低于3g/d）饮食，每日尿量超过1000mL者，不宜过分限水。

严重水肿、少尿者，应无盐饮食，水的摄入量为前一日的尿量加500mL。

3.病情观察记录24h液体出入量，监测尿量变化；定期测量患者体质量；观察水肿的消长情况，观察有无胸腔、腹腔和心包积液；密切监测实验室检查结果，包括尿常规、血尿素氮、血肌酐、血浆清蛋白、血清电解质等。

4.用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和不良反应。

（1）糖皮质激素：观察疗效，监测尿量、水肿、尿蛋白及血清电解质的变化。

不良反应及处理：长期应用糖皮质激素可引起向心性肥胖、水钠潴留、上消化道出血、精神症状、继发感染、骨质疏松等。

饭后服药可减轻对胃肠道的刺激；补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松；做好口腔、皮肤、会阴部的清洁卫生，预防感染。

（2）环磷酰胺：可引起骨髓抑制、肝肾损害、消化道症状、脱发及出血性膀胱炎等不良反应。

使用时应多饮水，以促进药物的排泄。

监测血常规及肝肾功能的变化。

（3）利尿剂：注意观察水肿、尿量的变化。

长期应用利尿剂易导致水、电解质及酸碱平衡失调，因此要重点监测血清电解质的变化。

氢氯噻嗪和呋塞米易导致低钾血症，螺内酯和氨苯蝶啶易引起高钾血症。

5.心理护理对于水肿的患者，护士应主动告知患者及其家属出现水肿的原因、治疗等方面的知识。

解释限制水、钠对水肿消退的重要性，从而给患者以安全和信任感。

使其积极配合治疗和护理，增强战胜疾病的信心。

（二）营养失调（低于机体需要量）1.饮食护理饮食原则是正常蛋白质、高热量、低盐、低脂肪、富含可溶性膳食纤维的饮食。

（1）蛋白质：一般给予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白质（富含必需氨基酸的动物蛋白质）饮食，但当肾功能不全时，应根据内生肌酐清除率调整蛋白质的摄入量。

（2）供给足够的热量：不少于126～147kJ/（kg·d），即30～35kcal/（kg·d）。

（3）脂肪：为减轻高脂血症，应少食富含饱和脂肪酸的动物脂肪，多食富含多不饱和脂肪酸的植物油及鱼油，并增加富含可溶性纤维的食物如燕麦、豆类等。

（4）补充各种维生素及微量元素：如B族维生素、维生素C、维生素D以及铁、钙等元素的补充。

2.营养监测记录每日进食情况，评估膳食中营养搭配是否均衡，总热量是否足够；观察有无贫血的临床表现；定期测量体质量和观察皮下脂肪充实的程度；监测血红蛋白和血浆清蛋白的含量，以便评估机体的营养状态。

（三）有感染的危险1.预防感染（1）保持环境清洁：定时开门窗通风换气，定期进行空气消毒，保持室内温度和湿度合适。

尽量减少病区的探访人次，限制上吸道感染者探访。

（2）预防皮肤感染：保持皮肤清洁卫生，保护水肿部位皮肤不受损伤，协助患者做好皮肤、口腔黏膜、会阴部护理。

（3）指导患者加强营养和休息，增强机体抵抗力。

2.病情观察监测患者的生命体征，注意体温有无升高；观察有无咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象。

3.及时处理一旦发生感染，遵医嘱正确采集患者的血、尿、痰等标本及时送检，根据药敏试验应用抗生素，并注意观察疗效。

九、护理评价（1）患者水肿是否减轻或消退。

（2）营养状况是否得到改善。

（3）有无感染发生。

十、健康教育（1）生活指导：注意休息，避免劳累，同时应适当活动，以免发生肢体血栓等并发症。