住院患者首次护理评估单范例
入院护理评估单
护理目标制定
预防感染
通过采取相应的护理措施，降 低患者感染的风险。
改善营养状况
通过调整饮食或补充营养素， 改善患者的营养状况。
缓解心理问题
通过采取相应的心理护理措施 ，缓解患者的心理问题。
有效疼痛管理
通过采取相应的疼痛管理措施 ，减轻患者的疼痛程度。
护理措施制定
感染预防措施
定期更换伤口敷料、保持呼吸道通畅 、定期清洗尿道口等。
04
护理诊断与计划
护理诊断
01
02
03
04
感染风险
评估患者是否存在感染风险， 如伤口、呼吸道、泌尿道等部
位的感染。
营养风险
评估患者的营养状况，如是否 需要调整饮食或补充营养素。
心理问题
评估患者的心理状况，如焦虑 、抑郁等，并采取相应的心理
护理措施。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，并采取 相应的疼痛管理措施。
了解患者的年龄，以便于 评估患者的基础代谢率、 营养状况等。
职业、家庭住址
职业
了解患者的职业，以便于评估其 经济状况、工作性质对疾病的影 响等。
家庭住址
记录患者的家庭住址，以便于后 续的随访和沟通。
病史及过敏史
病史
详细询问患者既往病史，包括慢性疾 病、传染病、手术史等，以便于评估 患者的健康状况和制定相应的护理计 划。
疼痛评估
疼痛部位
疼痛处理
询问患者疼痛的部位和性质，了解疼 痛的来源和原因。
了解患者是否接受过疼痛处理和治疗 ，以及疼痛处理的效果和副作用。
疼痛程度
使用疼痛评分表或疼痛评估工具，评 估患者的疼痛程度和影响。
03
心理社会状况评估
情绪状态评估
入院护理评估表模板
入院护理评估表模板一、背景介绍入院护理评估表是医院中用于评估患者入院时身体状况的工具，旨在全面了解患者的健康状况和需求，以便制定个性化的护理计划和提供适当的医疗护理。
本文将详细介绍入院护理评估表的模板和各个评估项的内容。
二、入院护理评估表模板2.1 患者信息•姓名：•性别：•年龄：•住院号：•入院日期：2.2 主诉•患者主诉：2.3 既往史•现病史：•既往病史：•过敏史：2.4 生活方式评估•饮食：•宿醉：•吸烟：•饮酒：•运动：•睡眠：•自理能力评估：–洗澡：–穿衣：–进食：–如厕：–活动：2.5 体格检查•一般状况：•意识状态：•体温：•脉搏：•呼吸：•血压：•心率：•皮肤：•粘膜：•瞳孔：2.6 疼痛评估•疼痛部位：•疼痛程度：•疼痛性质：•疼痛缓解措施：2.7 营养评估•饮食习惯：•饮食摄入量：•体重变化：•营养不良状况：•营养支持：2.8 精神状态评估•意识清楚度：•睡眠情况：•焦虑情绪：•抑郁情绪：•精神症状：三、各评估项详解3.1 患者信息患者信息是入院护理评估的基本内容，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号和入院日期等基本信息。
3.2 主诉主诉是患者入院时所述的主要症状或问题，可以帮助医护人员了解患者的疾病状况，并在此基础上进行后续的评估和护理。
3.3 既往史既往史包括患者的现病史和既往病史，可以帮助医护人员了解患者之前的病情和治疗经历，从而更好地制定个性化的护理计划。
3.4 生活方式评估生活方式评估主要涉及患者的饮食、宿醉、吸烟、饮酒、运动、睡眠和自理能力等方面的评估，可以全面了解患者的生活习惯和自理能力情况，以便提供相应的护理。
3.5 体格检查体格检查是入院护理评估的重要内容，包括一般状况、意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、皮肤、粘膜和瞳孔等方面的观察与测量，可以全面评估患者的身体状况。
3.6 疼痛评估疼痛评估主要涉及患者的疼痛部位、疼痛程度、疼痛性质和疼痛缓解措施等方面的评估，可以了解患者的疼痛状况并采取相应的缓解措施。
(完整word版)住院病人护理评估表
XXXXX医院住院病人护理评估表
备注：1、本表适用于在我院住院的所有患者，患者入院时均须进行评估。
2、首次评估时间为：患者入院2小时内。
3、再次评估时间为：①患者手术后返回病房2小时内；②病危、一级护理的患者，高危因素每周评估1次；③其它，根据病情、
用药变化随时评估。
4、Braden评分标准：①中危，每1周全面评估一次。
②高危，每3天全面评估一次。
③极高危，每天全面评估一次。
④分值
＞14分停止评估。
5、Braden评分标准≤12分，属于压疮高危患者，评估护士需上报护士长,护士长督促责任护士严格采取相应预防措施；当发
生压疮时，按照《XXX医院压疮上报流程》上报，并填写《压疮发生上报表》，采取相应的预防、监控、治疗措施。
6、坠床／跌倒评分≥5分者属于高危人群，1-4分者属于低危人群，0分者属于无危度人群，每周评估1次，科室内须积极采
取相应措施预防，无需上报护理部，防止坠床／跌倒不良事件的发生；当发生坠床／跌倒不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
7、管路评分≥13分属高危患者，每周评估1-3次，科室内须积极采取相应措施预防，无需上报护理部，防止管路滑脱不良事
件的发生；当发生管路滑脱不良事件时填写《护理不良事件报告表》按照不良事件上报流程上报。
8、其它高危因素根据实际情况评估并采取相应措施。
二、跌倒或坠床风险评估表
三、管道滑脱危险因素评估表。
精神病医院住院患者护理评估单
医院住院患者护理评估单
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：入院日期：年月日
备注：
（一）跌倒坠床风险评估：1.总分值15分。
评估分值≥5分，为高风险跌倒/坠床患者，应每周评估一次；评估分值＜5分停止评估。
2.病情变化时由责任护士重新评估。
（二）压疮风险评估：1.总分值23分。
（1）评估分值在15-18分提示轻度危险，每2周全面评估一次。
（2）13-14分提示中度危险，每1周全面评估一次。
（3）10-12分提示高度危险，每3天全面评估一次。
（4）≤9分提示极度危险，每天全面评估一次。
(5)评估分值＞18分停止评估。
2.病情变化时由责任护士重新评估。
（三）噎食/窒息风险评估：1.总分值14分。
评估分值≥5分，为高风险噎食/窒息者，应每周评估一次；评估分值＜5分停止评估。
2.病情变化时由责任护士重新评估。
（四）饮水实验五级评分表，三级以上为阳性，在黑板上标注警示。
①Ⅰ级为5秒能将30ml温水顺利的一次咽下；②Ⅱ级为5秒以上分两次不呛的将30ml温水咽下；③Ⅲ级为5秒以上能一次咽下30ml温水，但有呛咳；④Ⅳ级为5秒以上分两次以上咽下30ml温水，但有呛咳；⑤Ⅴ级为屡屡呛咳，10秒内全量咽下30ml温水有困难。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单评估日期：2021年10月15日患者信息：姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2021年10月14日主诉：患者主诉右侧腹痛、呕吐2天，伴有发热。
现病史：患者于2天前出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有呕吐。
患者未进行自我治疗，症状未缓解，于今日入院就诊。
患者无其他明显不适。
既往史：1. 高血压：患者患有10年高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定。
2. 冠心病：患者曾于5年前行冠状动脉搭桥术，目前无心绞痛发作。
3. 糖尿病：患者患有15年糖尿病病史，长期口服降糖药物控制血糖稳定。
4. 高血脂：患者患有5年高血脂病史，长期口服降脂药物控制血脂稳定。
家族史：患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无其他明显遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色苍白，无明显疼痛表情。
生命体征：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90 mmHg。
皮肤：皮肤湿润，无黄疸、皮疹或其他异常。
头颈部：颈软，无抵抗感，甲状腺无肿大。
胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块。
四肢：双下肢无水肿，脉搏触及良好。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
2. C-反应蛋白：正常范围≤10 mg/L，本次检测结果为25 mg/L。
3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）正常范围0-40 U/L，本次检测结果为38 U/L；谷草转氨酶（AST）正常范围0-35 U/L，本次检测结果为32 U/L。
4. 肾功能：血尿素氮（BUN）正常范围2.5-7.1 mmol/L，本次检测结果为5.3 mmol/L；血肌酐正常范围53-115 μmol/L，本次检测结果为68 μmol/L。
5. 血糖：空腹血糖正常范围3.9-6.1 mmol/L，本次检测结果为5.8 mmol/L。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例护理记录单是护理工作中的重要文件，它不仅是对患者病情观察和护理措施的详细记录，也是医疗纠纷处理、护理质量评估和教学科研的重要依据。
一份规范、准确、完整的护理记录单对于保障患者安全、提高护理质量具有重要意义。
下面为大家提供一个护理记录单的书写范例，以供参考。
一、基本信息患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 科室：＿____ 床号：＿____ 住院号：＿____二、入院日期及时间具体年月日时分三、入院诊断详细诊断名称四、护理记录（一）首次护理记录记录时间患者主因简要说明入院原因入院，神志清晰/模糊，精神状态良好/欠佳，生命体征：体温具体数值℃，脉搏具体数值次/分，呼吸具体数值次/分，血压具体数值mmHg。
患者自诉主要症状及感受，查体可见阳性体征。
已向患者及家属介绍病房环境、住院规章制度及相关注意事项，并给予心理安慰和支持。
（二）日常护理记录1、日期及时间患者生命体征平稳，体温具体数值℃，脉搏具体数值次/分，呼吸具体数值次/分，血压具体数值mmHg。
患者饮食正常/欠佳，睡眠良好/较差，自诉症状变化情况。
遵医嘱给予治疗措施及药物名称、剂量、用法，观察患者用药后的反应，无明显不良反应。
2、日期及时间患者晨起精神状态较前好转，仍诉不适症状。
协助患者进行生活护理项目，如洗漱、翻身等，指导患者进行功能锻炼项目。
观察患者伤口敷料干燥/渗液，引流管通畅，引流量为具体数值ml，颜色描述颜色。
3、日期及时间患者体温升高至具体数值℃，伴有寒战。
立即通知医生，遵医嘱给予降温措施及药物，并密切观察患者体温变化。
同时加强患者的皮肤护理，保持床单位整洁干燥。
（三）病情变化及处理记录1、日期及时间患者突然出现病情变化情况，如呼吸困难、胸痛等，立即给予紧急处理措施，如吸氧、建立静脉通道等，同时通知医生。
医生查看患者后，下达医嘱内容，护士严格执行医嘱，并密切观察患者病情变化。
2、日期及时间患者经过治疗后，病情逐渐稳定。
首次护理评估单
□分散注意力
□知识宣传
□遵医嘱用药
□其他
患者或家属签名：
联系电话：
护士签名： 年月日
≥
≥
□便秘
□腹泻 □尿频
□无
□部分
分值 1 2 4 3 2 1 4 2
3
2 1 2 1 2 1 4 3
得分
护理干预措施： □告知患者及家属有关注意事项 □使用床栏给予保护 保护约束 □使用相应的警示标牌 □其他 五、主诉：
□家属24小时陪伴
□使用
六、疼痛评估：□无 □有
（部位：
性质：
）
□其他:
评分：
疼痛干预措 施： □心理安慰
XXXXXXX医院住院病人首次护理评估单
科别
床号
住院号
姓名
性别
年龄
岁
一、生命体
征评估
T
℃
P
次/分
二、识
R
次/分
□经管医护人员
BP □饮食
mmHg □安全管理
三、基本情况评估
诊 断：
入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他
带管入院：□无 □有（□胃管 □尿管 □静脉导管 □气管插管 □引流管 □气管切
开管） □其他
过 敏 史：药物：□无 □不详 □有
食物：□无 □不详 □有
心理状态：□正常 □危险因素（□自伤 □攻击行为 □心理疾病 □人际关系紧张）
□其他
四、跌倒/坠床危险评估：
分 跌倒/坠床高危 □否 □是（标准：□疼痛
□意识不清 □孕妇 □70岁以上 □14岁以下 □行动不便 □残疾患者）
项目 年龄 既往史
意识 状态
感 官
身体 状况
入院护理评估表模板
入院护理评估表模板入院护理评估表模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 入院日期：5. 住院号：6. 身份证号码：二、主诉及病史1. 主诉：2. 现病史：3. 既往史：a) 过敏史：b) 疾病史：c) 手术史：三、体格检查1. 一般情况：a) 意识状态：b) 体温：c) 心率：d) 呼吸频率：2. 头颈部检查a) 头部外观及头发情况b) 面容及眼睛状况c) 口腔黏膜及牙齿情况d) 颈部活动度及淋巴结肿大情况3. 胸部检查a) 胸廓形态及呼吸运动情况b) 乳房外观及触诊结果（女性患者）c) 心脏听诊结果d) 肺部听诊结果4. 腹部检查a) 腹壁外观及压痛情况b) 肝脏及脾脏触诊结果c) 腹部听诊结果5. 四肢检查a) 上肢活动度及肌力情况b) 下肢活动度及肌力情况6. 皮肤检查a) 皮肤颜色及弹性情况b) 皮疹、疱疹或其他皮损情况7. 神经系统检查a) 意识状态及神志清楚度b) 神经反射测试结果c) 运动功能测试结果四、生活方式评估1. 饮食习惯：2. 睡眠质量：3. 日常活动能力：4. 抽烟与饮酒史：5. 家庭支持情况：五、心理社会评估1. 心理状态：2. 社会支持系统：六、入院诊断及治疗计划1. 入院诊断：2. 相关检查结果：3. 治疗计划：七、实验室检查与辅助检查结果1. 血液常规检查结果：2. 尿液常规检查结果：3. 生化指标检查结果：八、护理诊断及护理计划1. 护理诊断：2. 护理目标：3. 护理措施：九、医嘱1. 药物治疗：2. 饮食要求：3. 活动限制：十、其他注意事项1. 特殊护理要求：2. 家属关注事项：十一、评估者签名与日期以上是入院护理评估表的模板，根据患者的具体情况进行填写。
该模板包括了患者基本信息、主诉及病史、体格检查、生活方式评估、心理社会评估、入院诊断及治疗计划、实验室检查与辅助检查结果、护理诊断及护理计划、医嘱以及其他注意事项等内容。
通过填写该表格，可以全面了解患者的健康状况，为后续的治疗和护理提供依据。
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住院患者首次护理评估单范例
护理评估是医院护士专业技能的重要组成部分，它是医疗护理的第一步，也是最基础、最重要的步骤之一，是确保治疗方案顺利实施的关键步骤。
对于住院患者来说，初次接受护理评估十分关键，评估内容包括患者目前身体状况、症状、诊断、治疗方案等诸多方面。
这篇文章将介绍住院患者首次护理评估单的范例。
一、基本信息
1.患者姓名：________
2.出生年月日：________
3.性别：________
4.入院日期：________
5.病房号：________
二、身体状况评估
1.生命体征：
（1）血压：________mmHg
（2）呼吸频率：________次/分钟
（3）体温：________℃
（4）脉率：________次/分钟
2.意识：
（1）清醒
（2）嗜睡
（3）昏迷
3.呼吸：
（1）自主呼吸
（2）辅助呼吸
（3）机械通气
4.神经系统：
（1）意识状态
（2）神经功能评估
5.口腔评估：
（1）口干
（2）口臭
（3）咀嚼和吞咽能力
6.肠胃评估：
（1）纳差
（2）消瘦
（3）腹泻
（4）便秘
7.心肺功能评估：
（1）氧饱和度
（2）心肺听诊
（3）体位改变后位置变化8.皮肤：
（1）皮肤干燥
（2）皮肤出血
（3）皮肤瘙痒
（4）恶热
三、评估病症
1.主要症状：
（1）疼痛
（2）恶心和呕吐
（3）咳嗽
（4）呼吸急促
2.诊断：
（1）ICD编码
（2）诊病历
（3）影像学报告
3.饮食处方、限制和需要：（1）特殊饮食
（2）辅助喂食
（3）CVP充血状态
四、评估行为和生活
1.患者活动能力：
（1）床位活动
（2）卧床
2.排便和尿液：
（1）自主排泄
（2）膀胱尿潴留
（3）导尿
3.教育和单独警告：
（1）口腔护理
（2）预防皮肤损伤
（3）安全用药
4.治疗计划：
（1）药物治疗
（2）物理治疗
（3）手术治疗
五、评估综合
1.患者状况：
（1）稳定
（2）不稳定
2.特殊依赖：
（1）特殊设备
（2）定时给药
（3）特定治疗方案
以上是住院患者首次护理评估单的范例。
护士需要根据患者病史、就医纪录和检查结果等来填写护理评估单，
严格按照标准操作程序和流程执行，以确保评估结果的准确性和操作的安全性。
护士还应及时记录患者的变化，及时调整评估、观察和治疗方案，以提供更好的医疗服务，促进住院患者的康复和治愈。