住院病历 电子 模板 大全精

住院病历

姓名:白素贞职业:公务员

性别:女住址:浙江省杭州市西湖区

年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40

民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40

籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人

婚姻:已婚可靠程度:可靠

主诉: 进行性吞咽困难3月余。

现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。

既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。

个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。

月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。

婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。

生育史:26岁顺产一子。

家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。

体格检查

T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。

专科检查：双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣5次∕分钟。实验室及特殊检查：（2014-05-25杭州市人民医院）胃镜：距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。

入院诊断：食管中上段鳞状细胞癌(进展期)

上级医师签字：住院医师签名：赵**

首次病程记录

2014-06-05 09:50

患者中老年女性，既往体健，主因“进行性吞咽困难3月余”入院。

一、病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，症状未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。于当地医院作胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检：食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg。

二、查体： T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰查体合作，全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。脊柱生理弯曲无畸形。四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。专科检查：双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣5次∕分钟。

三、辅助检查：（2014-05-25杭州市人民医院）胃镜：距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。

四、拟诊讨论：

1.诊断依据：

①主因“进行性吞咽困难3月余”入院；②查体：神志清，消瘦，呼吸平稳，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，移动性浊音（－），肠鸣正常。③2014-05-25杭州市人民医院）胃镜：距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。

2.鉴别诊断：