麻醉前病情评估和知情同意制度
麻醉前对病情的评估
一、全身情况
应注意发育、营养、体重等
男性标准体重(kg) =身高(cm)-100，女性标准 体重(kg) =身高(cm)-105
体重指数（body mass index，BMI）(kg/m2)= 体重(kg) /身高(m2) 。标准体重的男性的BMI 约22kg/m2，女性约20kg/ m2。BMI 25~29kg/m2为超重。BMI大于或等于30kg/m2 即为肥胖，肥胖对生理有明显影响
2、 判断病人脊髓功能有无障碍
八、胃肠道
严格执行情况麻醉前的禁食、禁水 目的：为了保证呼吸道不受误吸或窒息的威胁 急症手术病人：应注意有无“饱胃”或胃肠胀
满 胃肠道疾病病人：营养不良和（或）水，电解
质，酸碱失调
成人择期性手术病人应在麻醉前12小时内禁 食，4小时内禁饮
如未餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少 应禁食8小时，禁饮2小时
5、心肌梗死
不宜硬性规定心肌梗死发生时间＜6个月，主要应评价病 人目前的心肌缺血和心功能情况
限期手术，如果心肌梗死的范围较小，心功能未受 明显影响，或经溶栓治疗后目前心功能较好，虽未 达到一般认为需间隔的时问，应亦可考虑手术
急症手术，如病人有不稳定型心绞痛，近期有发作， 心电图有明显心肌缺血表现，麻醉的风险增大
四、肝
手术对肝、肾功能的影响往往较麻醉更为 显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏 器血管阻力的因素为甚
1. 一般情况下，肝功能轻度异常，尚不致使麻醉和 手术成为禁忌
2. 重度肝功能不全者不宜行任何择期手术 3. 肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人的急诊
手术极易在术中、术后出现凝血机制障碍等严重 并发症，预后不佳
ASA分级
Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病 Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病 Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧 失工作能力 Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁 生命安全 Ⅴ级：病情危重，生命难以维持的濒死病人
麻醉制度
目录第一部分规章制度1、麻醉访视制度2、麻醉镇痛前评估制度3、麻醉诱导前再评估制度4、麻醉前知情同意制度5、早会制度6、手术安全检查制度7、交接班制度8.PACU管理制度+出入室标准9、麻醉后转送病人制度10、三级查房制度11、危重、疑难和死亡病例讨论制度12、疼痛管理制度13、麻醉科药品使用管理制度14、病史管理制度15、麻醉科院内感染控制制度16、麻醉科消毒隔离制度17、仪器设备管理制度18、人员培训制度19、麻醉相关院内会诊制度20、麻醉相关院外会诊制度21、体假制度22、麻醉科质量与安全管理制度23、麻醉与镇痛操作分级及授权管理制度24、麻醉科工作制度第二部分岗位职责1、麻醉科主任岗位职责2、麻醉科副主任工作职责3、主麻岗位职责4、辅麻岗位职责5、值班人员岗位职责6、后备值班卧位职责7.PACU专业人员岗位职责8、设备管理员岗位职责9、进修医生引立职责第一部分规章制度一、麻醉访视制度(一)麻醉前访视制度1、核对患者姓名、性别、年龄、身高、体重、床位号。
2、自我介绍，说明来意。
3、了解患者麻醉相关系统病史及诊疗情况。
4、了解患者的手术史、麻醉史、药物过敏史。
5、了解本次住院外科诊断及拟行手术方式。
6、进行相关体检，评估气道，读片(X线，CT，MRI等)。
7、评估患者耐受麻醉和手术的能力，进行ASA评级。
8、麻醉前宣教。
与患者和/或受托人沟通，说明麻醉方式、利弊及替换方案、指导术前用药(镇静药，降压药等)禁食禁饮、术后镇痛方法的选择以及其它注意事项；回答患者及受托人的疑问，做好解释工作，缓解患者紧张焦虑的情绪。
9、由患者本人或受托人签署“麻醉前谈话记录单”(知情同意书)。
10、在临时医嘱单上开列必要的术前医嘱，包括必要的术中带药，必要时告知手术医师，请其协助完成备药工作。
11、访视中如发现常规的术前检查和必要的补充检查报告不完善或有异常(包括胸片、心电图、出凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、心超、肺功能以及其它实验室和影学检查报告)，应及时联络主刀医生，督促其完成必要的术前检查。
患者病情评估和术前讨论管理制度
患者病情评估和术前讨论管理制度患者病情评估和术前讨论管理制度背景：在医院中，手术是一种高风险的医疗行为，对术前患者的病情评估和术前讨论管理，可降低手术风险和提高手术成功率。
本文将对患者病情评估和术前讨论管理制度进行探讨。
一、患者病情评估制度1.患者手术前检查的要素患者手术前检查是通过检查和询问患者的身体状况和病情，预估其手术风险和术后康复情况。
患者手术前检查应包括病史询问、体格检查、特殊检查等方面。
2.患者手术前的评估标准患者手术前的评估标准有许多，例如生命体征、专科检查、精神状态等。
其中，生命体征是最基本的评估标准，包括呼吸、心率、血压、体温等，它能反映患者的基本生理状态和对手术的耐受性。
3.患者手术前的风险评估在患者手术前评估时，医生需要对患者的病情进行评估，并进行风险评估。
根据患者的病情严重程度和手术类型的不同，医生需要选择合适的风险评估工具。
主要的风险评估工具有ASA评分系统、Charlson指数、Hemmi指数等。
4.完善患者手术前评估记录在患者手术前评估中，需要完善患者手术评估记录。
这包括患者诊断、病理诊断、手术类型、手术时间、麻醉方式等信息。
此外，对于高风险的患者，还需要进行高风险手术告知书的签署。
二、术前讨论管理制度1.术前讨论的目的手术前讨论是医务人员和患者及家属之间的重要过程，目的是理解手术所涉及的方方面面，有效降低手术风险。
术前讨论应详细介绍手术方法、手术后康复及风险等方面，使患者及家属对手术的整个过程有充分的了解与认识。
2.术前讨论的内容手术前讨论的内容应涵盖手术概况，手术方法，手术操作过程，危险因素和风险，手术后疼痛管理，注意事项，饮食调节及排便等方面。
3.术前讨论制度的执行为了确保术前讨论顺利进行，准确反映患者的病情和手术风险，医院应制定术前讨论制度，并要求医务人员按照制度执行。
术前讨论的主持人应是主治医师，并指派专责人负责记录。
所有参加术前讨论的人员都需要签名确认。
医院手术麻醉管理制度
医院手术麻醉管理制度围手术期管理制度一、手术前管理制度（一）凡需手术治疗的患者，各级医师应当严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。
准备输血的患者必须检查血型及输血前系列(肝功、肝炎系列、HCV、HIV、梅毒抗体)。
（二）手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括:患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。
如遇紧急手术，患者家属或授权代理人未在医院不能及时签字时，按照《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科或总值班，在病历中详细记录。
（三）主管医师应当做好术前小结记录。
三级以上手术均需行术前讨论。
重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论需有科主任主持讨论，制订手术方案，讨论内容需写在术前讨论记录单上。
（四）手术医师确定应当按手术分级管理制度执行。
重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。
（五）手术时间需提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。
所有医疗行为应当在病历上有记录。
如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
（六）手术前，做好手术部位标识、腕带标识，腕带所标的信息准确无误。
（七）"I”类切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物，手术前(切皮前)半小时使用。
二、术中管理制度（一）医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。
患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
（二）手术医师、麻醉医师、巡回护士，应当提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。
（三）手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。
手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
麻醉术前访视制度
LC—057：麻醉科术前访视、病情评估和知情告知制度一、目的本制度旨在规范麻醉医师麻醉前访视、病情评估及麻醉前签字的内容。
确保麻醉医师按统一规定进行麻醉前访视、病情评估及麻醉前签字。
二、工作规范（一）麻醉医师到病房查阅病历，访视患者，核对患者姓名、年龄、住院号等患者基本信息。
（二）复习病历，着重了解患者现病史、个人史、既往史、手术麻醉史和治疗用药史。
了解患者的心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能状态。
对各种实验室检查、辅助检查结果进行仔细复习。
（三）对与麻醉实施密切相关的器官和系统进行重点复查。
1.呼吸系统：参阅胸部影像学资料等判断患者是否存在呼吸道异常及胸部病变。
2.心血管系统：对患者目前心功能情况做出评估。
3.脊柱：对拟进行椎管内麻醉的患者，应明确脊柱有无病变、畸形、外伤及手术史，穿刺点临近组织有无感染，是否存在出血性疾病或正在接受抗凝治疗。
复习脊柱影像学资料等，了解脊柱的活动情况。
对有脊椎疾患（如：椎体骨折、椎间盘突出等）或不明原因的腰、腿疼及正在接受抗凝治疗的患者，原则上禁用椎管内麻醉。
4.气管插管条件评估：术前应对所有患者气管插管条件进行全面的评估，包括张口度、Mallampatti 分级、颈部活动度、甲颏距离等，并注意有无小下颌、牙齿松动、义齿、牙齿美容。
了解是否存在困难插管史等。
5.体表血管：观察颈外静脉及外周静脉，估计有无穿刺困难。
如需行桡动脉置管直接测压者，需做Allen试验。
（四）了解手术情况：访视时需向手术医师了解手术情况，包括体位、手术范围、难易程度，以及是否需要特殊的麻醉技术（如低温、控制性降压等）。
（五）病情评估分级：根据麻醉前访视结果，将病史、体格检查和实验室检查资料，结合手术具体情况进行综合分析，对患者的全身情况及麻醉耐受力做出较全面的评估，确定患者的ASA分级，决定是否还需要做进一步的检查，是否需要请专科医师会诊。
（六）对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。
麻醉前对病情评估PPT课件
采集内容
患者基本信息
疾病史
用药史
包括姓名、年龄、性别、 体重、身高、出生日期
等。
包括现病史、既往史、 家族史等，了解患者有 无重大疾病、传染病等。
记录患者正在使用的药 物和过敏药物，以便在 麻醉过程中避免使用。
手术史
了解患者是否曾经进行 过手术，特别是与本次
手术相关的手术。
采集方法
01
02
03
询问
01
选择经过验证的评估工具和方法，以确保评估结果的准确性和
可靠性。
培训评估人员
02
对评估人员进行专业培训，确保他们掌握正确的评估技巧和方
法，减少人为误差。
定期复核与更新
03
定期对评估结果进行复核，并根据实际情况更新评估工具和方
法，以保持其准确性和可靠性。
评估的风险和责任
明确评估目的和范围
在评估前，应明确评估的目的和范围，以便有针对性地进行评估。
专科检查
心肺检查
听诊心肺，观察呼吸频率、呼吸 音是否正常，以及心音是否规律。
神经系统检查
评估患者的意识状态、语言能力、 感觉功能和肌肉力量。
内分泌系统检查
检查甲状腺功能、血糖等指标，以 评估内分泌系统的功能。
注意事项
全面细致
体格检查时应全面细致，不遗漏 任何部位的检查。
尊重患者隐私
在检查过程中，应尊重患者的隐 私，避免不必要的暴露。
在采集过程中要耐心细致，与 患者及其家属保持良好的沟通， 以获得他们的信任和配合。
03 体格检查
一般检查
生命体征
包括体温、脉搏、呼吸频 率和血压，以评估患者的 整体健康状况和循环系统 的功能。
体重与营养状况
患者病情评估与术前讨论制度
患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，我院医务科制定患者病情评估管理制度：1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。
假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字或其授权人的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。
必要时可申请会诊，再集体评估。
9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。
麻醉前访视与病情评估制度
麻醉前访视与病情评估制度一、对住院择期手术患者（对非住院手术患者，按各院现行规定办理，可参阅本规范），麻醉科医师在麻醉前须访视患者。
访视一般在术前1～2日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便有时间完善麻醉前必要的准备。
有条件的单位也可通过手术前麻醉门诊进行。
对急症手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视患者。
二、麻醉科医师访视患者时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。
三、麻醉科医师访视患者时应明确麻醉前访视的目的。
（一）根据患者病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、患者精神状态、拟施手术等各种资料和情况，按照ASA（美国麻醉医师学会）患者基本状态分级标准对患者进行评估，分析麻醉和手术期间可能发生的问题和防止麻醉意外和并发症的方案，完善术前准备，提出麻醉前用药、选择麻醉方式、拟定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。
（二）指导患者配合麻醉，回答有关问题，解除患者的焦虑和恐惧，取得患者的同意和信任。
履行告知，详细地向患者或家属告知拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施，签署麻醉知情同意书。
签署的麻醉知情同意书存入病历。
（三）根据患者的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识（主要指危重患者，重大手术或新开展的手术）。
四、访视时进行下列工作。
（一）仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。
（二）了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。
（三）对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。
例如对漏检的必须检查的项目需补充进行检查；如因准备不足或复核时发现情况需取消预定的手术，需说明理由与术者取得共识，以减少风险从而维护患者的安全。
（四）下达术前用药医嘱。
对由术者开具处方者，麻醉科医师必须认真审阅，注意其品种和剂量，对不当者应予以纠正。
五、访视患者时应注意。
麻醉科前评估流程
麻醉科前评估流程一、背景介绍麻醉科前评估流程是医院麻醉科为确保患者在手术前接受安全有效的麻醉操作而制定的一套标准化流程。
该流程旨在通过对患者的详细评估和麻醉风险评估，为手术团队提供准确的麻醉方案，保障患者手术期间的安全。
二、流程步骤1. 预约及通知在患者手术预约确认后，麻醉科将与患者或其家属进行电话联系，提前通知患者手术时间和麻醉前评估的具体要求。
同时，向患者提供麻醉前评估所需的相关资料和检查单。
2. 病史采集患者来到医院后，麻醉科的护士将与患者进行面对面的病史采集。
护士会询问患者的个人基本信息、既往病史、过敏史、家族史、药物使用情况等相关信息，并记录在病历中。
3. 体格检查麻醉科医生将对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率等生命体征的测量，检查患者的呼吸道、心血管系统、神经系统等情况，并记录在病历中。
4. 麻醉风险评估基于患者的病史和体格检查结果，麻醉科医生将进行麻醉风险评估。
这包括评估患者的ASA分级（美国麻醉学会分级）、麻醉风险因素、麻醉并发症风险等，并根据评估结果制定相应的麻醉方案。
5. 检查和实验室检验根据麻醉风险评估的结果，麻醉科可能会要求患者进行进一步的检查和实验室检验，以获取更全面的患者信息。
这些检查可能包括心电图、胸部X光、血常规、血型、凝血功能等。
6. 麻醉方案制定基于患者的病史、体格检查和进一步的检查结果，麻醉科医生将制定详细的麻醉方案。
方案中包括麻醉药物的选择和用量、麻醉监测的选择、麻醉操作的注意事项等。
7. 术前讨论和沟通麻醉科医生将与手术团队进行术前讨论和沟通，详细介绍麻醉方案和患者的麻醉风险评估结果。
与手术团队共同确认麻醉方案的可行性和安全性，并提出必要的建议和注意事项。
8. 患者教育麻醉科护士将与患者进行麻醉术前教育，包括麻醉的目的、过程、可能的风险和并发症等。
同时，向患者提供术前禁食和禁药的指导，确保患者按照要求进行准备。
9. 签署知情同意书在患者充分了解麻醉的相关信息后，麻醉科医生将与患者进行详细的沟通，并要求患者签署知情同意书。
麻醉科前评估流程
麻醉科前评估流程一、背景介绍麻醉科前评估是指在患者进行手术前，麻醉医生对患者进行全面的评估和准备工作，以确保手术过程中患者的安全和手术的顺利进行。
该评估流程是医疗机构麻醉科的重要环节，对于患者的手术安全和术后恢复具有重要意义。
二、评估内容1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 病史采集：麻醉医生应详细了解患者的病史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史、家族病史等。
3. 体格检查：麻醉医生应对患者进行全面的体格检查，包括心肺听诊、血压测量、体温测量、神经系统检查等。
4. 实验室检查：根据患者的具体情况，麻醉医生可能会要求患者进行一些实验室检查，如血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等。
5. 心电图检查：对于需要进行心脏手术的患者，麻醉医生可能会要求进行心电图检查，以评估患者的心脏功能。
6. 麻醉风险评估：根据患者的病情和手术类型，麻醉医生应对患者的麻醉风险进行评估，以确定麻醉方案和措施。
7. 麻醉知情同意：麻醉医生应向患者充分解释麻醉的风险和可能的并发症，并取得患者的知情同意。
8. 术前准备：根据患者的具体情况和手术类型，麻醉医生应对麻醉设备和药物进行准备，确保手术过程中的顺利进行。
三、评估流程1. 预约评估：患者在手术前一定时间内，根据医院的要求进行预约评估。
2. 患者登记：患者到达麻醉科后，由护士进行登记，填写患者的基本信息和病史表。
3. 病史采集：麻醉医生与患者进行面对面的交流，详细了解患者的病史和过敏史，并记录在病史表中。
4. 体格检查：麻醉医生进行全面的体格检查，包括听诊、血压测量、体温测量等，以评估患者的身体状况。
5. 实验室检查：根据患者的具体情况，麻醉医生可能会要求进行一些实验室检查，如血常规、肝功能、肾功能等。
6. 心电图检查：对于需要进行心脏手术的患者，麻醉医生会要求进行心电图检查，以评估患者的心脏功能。
7. 麻醉风险评估：根据患者的病情和手术类型，麻醉医生进行麻醉风险评估，并制定相应的麻醉方案和措施。
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麻醉前病情评估和知情同意制度
一、应对由麻醉科工作人员实施麻醉诊治的每位病人进行麻醉
前评估。
二、择期手术病人的麻醉前评估应在术前一天完成，并应严格
遵照“麻醉前评估操作规程”执行。
三、急诊手术病人的麻醉前评估可在手术室内于麻醉诱导或麻醉操作前进行，并应严格遵照“麻醉前评估操作规程”执行。
四、在麻醉诱导或麻醉操作前即刻，应对病人进行诱导前再评估，并应严格遵照“诱导前再评估操作规程”执行。
五、所有病人的麻醉前评估和诱导前再评估都应有书面记录，
保存于病人的住院病史中。
六、完成麻醉前评估后应及时制定麻醉计划，并应书面记录麻
醉计划，保存于病人的住院病史中。
七、严格执行“麻醉前知情同意操作规程”，获取患者/或
受托人的知情同意（即签署麻醉前谈话记录单）方可实施麻醉诊疗工作。
八、所有病人的麻醉前评估、诱导前再评估、麻醉计划、麻醉
前知情同意应由具有本院执业麻醉医师资质的主麻或辅麻，或由其
授权的医师实施。