围手术期的液体疗法
围手术期的液体治疗
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
消化道出血或肝、脾破裂出血的病人，循环血量急剧减少。
代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量； 失代偿时则进入休克状态。
因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复 有效循环血量。
②测血红蛋白法，收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血 水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测 其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量
③称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测揩尽全部失 血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按1ml计）
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术中液体的输注
5.术中继续损失量： （2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外
围手术期液体治疗
体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体 重40%，细胞外液约占体重20%。
细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间 液(约占体重的15%)。
功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中紧靠毛 细血管和淋巴管的液层，占体重的18%。
非功能性细胞外液占体重的2%，又称“第三间 隙”(third space)的液体。手术创伤和很多外科疾 病都可使非功能性细胞外液大量增加。
对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的 胶体，如6%贺斯扩容，以利于维持容量稳定。
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术中液体的输注
术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量：如胃肠引流0.5L将丢失30~50 mmol的Na+
和50~60mmol的Cl-。 2.术前生理缺失量：根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁
围手术期患者液体管理措施
排出量（ml/d）
摄入量（ml/d）
食物含水 700~ 1000
Sub 01 Department
粪便含水 50~100
成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态
饮水 500-1200
代谢内生水 300
尿量 650~ 600
呼吸道蒸发 300
液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加血管内静水压、损伤内皮细胞多糖复合物（调节血管通透性），从而导致液体潴留。 大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗阻的肠道壁水肿。术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时间。
补偿性液体治疗量
术前液体损失量
发热和 开放气道病人
D1~10kg:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr
维持性液体治疗量
围手术期液体量的估算
术中液体损失量
小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr
皮肤蒸发 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
发热病人体温每升高1℃， 非显性失水每小时增加 0.5~1.0 mL/kg。 开放气道的病人，呼吸道 丢失量是正常人的2~3 倍。
非显性失水受环境因 素影响，成人基础状 态为500~800mL/d。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
体液总量
围术期液体治疗
ASA推荐在以下情况可使用低温 沉淀物 :
①先天性纤维蛋白原缺陷病人的围 术期和围生期； ②VWF病的出血病人； ③大量输血后纤维蛋白原浓度 <0.8～1g/L的微血管出血病人。
⑶Ⅷ因子浓缩物
原料来自大批献血者的混合血浆，易 被污染。（而冷沉淀取自为数很少的献血 者，传染疾病的危险性较小）
⑷凝血酶原复合物
输血浆的剂量取决于适应证及病 人的临床状况。输入10～ 15mL/kg的FFP通常可使凝血因子 增加至正常的30%。只要维持各 凝血因子在正常值的30％以上， 就不会因缺乏凝血因子而致大出 血。必须使用FFP时，须达到 10～15mL/kg才能有效，禁止用 FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进 伤口愈合
(4)失血量的体液补充 视失血多 少而定补液的种类及补入量。
①若失血量不足全身血量的10％，单纯 用乳酸林格液或生理盐水即可补充。 补充量视失血量而定，失血量<5%时， 以等量液体补人，失血量<10％而>5 ％时，须补入3倍的失血量。同时测 血细胞比容，若其值不足25％～30％， 应适量补血。 ②大量失血
围术期液体治疗
河池市人民医院麻醉科
术中输液的目的
1.保持血管内容量(因术中有失血及丢液) 2.左室充盈压的正常维护 3.能有合适的心排出量 4.使血压保持正常 这些目的实施的最终效益，是使组织有 合适灌注，以保持这些组织的正常功能。输 液不足，手术病人可陷人休克；输入过量， 又易致急性肺水肿的发生。这说明，术中输 液的重要性
(1978) 6% HES 200/0.62
(1979/80) 10%, 6% HES 200/0.5 (1999) 6% HES 130/0.4
不同胶体之间的差别
人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半 衰期密切相关
麻醉学-围术期液体治疗
？?
21+kg:1ml/kg/hr
大手术:8ml/kg/hr
50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液量
＋ ＋ ＋ 2100ml/24hr
×4hr=350ml
1ml×50kg× 10hr=500ml
6ml×50kg× 4hr=1200ml
?
= 2050ml+?
术后危重病人输入1000ml乳酸 林格氏液后，仅有不足20％的液体 滞留在血管内，而80％进入组织间 隙。 2050ml
increases ECF
Replace acute/ abnormal loss
ICF
ISF
Plasma
800 ml 200 ml
Hypotonic infusion
• 5% dextrose
increases ICF > ECF
Replace Normal loss (IWL + urine)
总渗透压的0.5%左右
Starling定律
Q=kA[（Pc-Pi）+σ（i-c）]
Q：液体转移量；k：毛细血管滤过系数； A：毛细血管横截面积；Pc：毛细血管静 水压；Pi：组织间隙静水压；σ：反应系数； i：组织间隙胶体渗透压；c：毛细血管 胶体渗透压
Q=kA[（Pc-Pi）+σ（i-c）]
生理情况下白蛋白 提供的渗透压不到血浆 总•渗贷透款压的的0.5%，但却是
术前液体损失量 术中液体损失量
额外损失量
＋ ＋ ＋ 1 kcal能量消耗需 2散10失0m1ml/l2水4h分r ×4hr=350ml
11~m10lk×g:45m0lk/kgg×/hr 111~02h0krg=:25m0l0/kmg/hl r
围术期的液体疗法
胶体渗透压(80%) 价格昂
人体自身成分 不干
血管 80%胶体渗透压 水
组织间隙
肝
细
淋
组
胞
巴
织
分
引
结
解
流
合
游能
离
氨 基
量
酸
白创
蛋
白 库
面
非通透性异常
重危病人 消耗 营养不良 创伤 感染 伤口愈合 代谢激素紊乱
血浆白蛋白 胶体渗透压 血容量 红细胞数
肠道明串珠菌 右旋糖酐 1947年 蔗 糖
低右40 Mn 25,000 葡萄糖聚合体
中右70 Mn 39,000
血型鉴定 5万 血小板 凝血因子
清除 网织内皮系统
滞留
450,000
羟乙基淀粉 1,000,000)
70年代 Mn 70,000
羟乙基基团淀粉 羟乙基枝链淀粉 (40,000–
血型鉴定 凝血因子
网织内皮系统
清除 滞留
羟乙基淀粉 Hydroxyethylstarch
美国 欧洲
生理需要量 30ml/Kg.day 10ml/Kg.hr
4-2-1 原则 25-
2-
监测：
血色素
中心静脉压 动脉血压
电解质
肺动脉楔压
输液：
种类
速度
输注的液体
晶体液 胶体液
晶体液 (Crystalloid)
葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液、 林格氏液、复方乳酸钠林格氏液、 复方山犁醇溶液
晶体液
3%，
6%， 10% 6%， 10%
分子量40,000 50,000
450,000
肾阈
706代血浆
分子量 2万
老年患者围术期的液体治疗
老年患者围术期的液体治疗一、围术期的体液改变健康的老年患者围术期的液体改变与年轻人相似，主要包括每日正常生理需要量、术前禁食后液体缺少量、麻醉手术前存在的非正常液体丢失量、失血量、呼吸道蒸发以及手术期间液体在体内的再分布与创面蒸发失液。
（一）麻醉前后禁食引起的体液缺少量以每小时计算，第一个10kg，液体容量为4ml/kg；第二个10kg，液体容量为2ml/kg；以后每个10kg，液体容量为1ml/kg。
70kg患者，禁食8小时，则围术期麻醉术前禁食后液体缺少量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×（8小时禁食）=880ml。
围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。
但老年患者由于新陈代谢较慢，实际需要量可能会偏少，一般为500ml左右。
（二）不同手术创伤的液体再分布和创面失液小手术创伤，额外体液需要量为0～2ml/kg；中手术创伤（如胆囊切除术），额外体液需要量为2～4ml/kg；大手术创伤（如肠道手术），额外体液需要量为4～8ml/kg。
麻醉手术期间体内的液体再分布，如部分体液进入第三间隙、血管内部体液转移可导致血管内容量明显减少。
烧伤、严重创伤患者、手术分离、腹膜炎常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水等）或进入肠腔内。
这种体液的再分布，使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不在体内起调节作用。
同时要了解手术分离操作的程度，广泛分离会引起淋巴液明显丢失。
一般2小时之内老年患者的腹部手术，如出血不多，从麻醉诱导开始至手术结束输液为1000～2000ml，其中晶体为1000～1500ml，胶体为500ml。
二、围术期的液体治疗健康老年患者的血容量和血浆容量改变不大，大多能够保持水、电解质和酸碱平衡。
但因肾血浆流量、肾小球滤过率和肾小管的重吸收和分泌功能以及肾素—血管紧张素-醛固酮系统功能减退，应激时保持稳定的机制削弱，在疾病影响下易于出现血浆钠、钾和酸碱平衡失常以及血容量不足。
围术期体液治疗
围术期体液治疗中山大学附属第一医院黄文起、广州，510080一、麻醉手术期间病人体液的改变：人体总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）两个基本部分组成。
细胞内液和细胞外液由细胞膜所分隔，水能自由通过。
成人细胞内液量约为400～450ml/kg（大约28L），细胞外液约为150～200ml/kg（大约14L）。
年轻人和男性的细胞外液量多于老年人和女性。
血容量15％分布在动脉系统内，85％分布于静脉系统。
血液的主要代谢活动发生在细胞内液的红细胞中。
细胞外液主要由血浆（30～35ml/kg）和组织间液（120～165ml/kg）组成。
另外还包括了跨细胞液，如胸、腹膜液、房水、汗液、尿液、淋巴液和脑脊液等位于细胞外的非功能性细胞外液（也称为第三间隙）。
麻醉手术期间病人体液的改变，主要是两方面：(1). 围术期生理需要量(2). 。
手术出血和血管扩张。
围术期生理需要量包括①每日正常基础生理需要量；②麻醉术前禁食后液体缺少量；③麻醉手术前病人存在非正常的体液扔失；④麻醉手术期间体液在体内再分布。
成人每日正常基础生理消耗量，要重视术中的尿量和出汗量，并给与调整。
围术期生理需要量，因手术创面的蒸发液以及麻醉方法不同有所增减（见表1）。
麻醉手术期间体内的体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。
烧伤、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水等）或进入肠腔内。
这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。
通过液体限制也不能预防这种体液转移再分布。
由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，同时要了解手术分离操作的程度，广泛分离会引起淋巴液明显扔失。
（表1）不同手术创伤的体液再分布和蒸发衰失液组织创伤程度额外体液需要量(ml/kg)小手术创伤0~2中手术创伤（胆囊切除术）2~4大手术创伤（肠道切除术）4~8麻醉手术期间患者体液的改变，重要原因之一是手术出血。
围术期液体治疗
三、殊情况下的特殊输液策略
复杂病种手术的液体治疗 包括各类休克、肝功 能衰竭病人、心衰病人多器官衰竭、颅脑损伤脑 水肿病人、成人呼吸窘迫综合症的病人、急性烧 伤病人、患先兆子痫重度妊高症孕妇、肠梗阻的 术后病人、皮下脂肪切除术的病人等等手术液体 治疗，均应首先分析病人液体的病理生理分布特 点、各项监测结果和采用适当液体种类
无创循环监测指标
（1）心率（HR） 围术期的心率加快，需要除外手术刺激、 麻醉偏浅、血管活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适 当，并结合术中的病情变化，心率仍加快通常是低血容量的 的早期诊断指标之一。 （2）无创袖带血压（NIBP） 围术期血压监测可以常规监测 无创袖带血压，但需要根据病情不断调节测量的间隙时间， 维持术中平均动脉血压（MAP）在60mmHg以上。 （3）脉搏血氧饱和度（SpO2） SpO2是指红细胞的血红蛋 白结合氧的量与全部血红蛋白之间的百分比，这是围术期生 命体征的重要监测项目，脉搏指数（Pleth）是目前诊断血容 量不足的早期指标。
相关实验室检测指标
三、殊情况下的特殊输液策略
1、围术期目标导向液体疗法（GDFT） 维持脓毒血症休克患者的主要目标 ① CVP保持在8-12cmH2O ② MAP达到60-90mmHg ③中心静脉氧饱和度（ScvO2）>70% 2、小容量复苏 小容量高张晶体-高胶渗混合液（HHS）
3、限制性液体治疗 肺部相关手术
该患者麻醉与手术期间总输液约2450—2590ml， 其中晶体液1600ml，胶体液850-990ml
二、围术期体液量失衡的诊治
容量监测方法 目前临床上是不能完全准确评估血容量和组织灌 注，因此围术期患者的血容量采用综合的监测方 法，才有助临床医生对患者的病情作出正确评估， 及时处理，确保病人的安全。 无创循环监测指标 有创血流动力学监测指标 相关实验室检测指标
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围手术期的液体疗法
补液的目的：1.补充水、电解质；2.扩充血容量；3.胃肠外营养支持；4.作为静脉给药途径。
一.液体疗法的一般原则
1.基础需要量
成年人通常按2000～2500/d的液体量来补给，其中包括葡萄糖75g~150g（可用5％～10％葡萄糖注射液1500ml）；钠50～80mmol（约NaCl3～5g，可用5％葡萄糖盐水500～1000ml）；钾约40～50mmol，（可用10％氯化钾30～40ml）。
2．如何计算额外损失量
应认真记录患者每天的液体出入量，以便计算出额外丧失量加以补充。
对于发热的病人，成人一般体温每升高1℃，从皮肤丧失低渗液体约3～5ml/kg，中～重度出汗应补回液体500～1000ml/d，可用葡萄糖和葡萄糖盐水各占1/2补充。
气管切开者每天呼吸蒸发的水分比正常增加2～3倍，每天用5～10％葡萄糖溶液1000ml。
胃肠外科患者很多情况下有较多的胃肠液损失，不同部位的消化液有不同的电解质，具体如下：。