刘希彦老师伤寒论讲义135条-147

(12)刘希彦老师伤寒论讲义135 条-147

希彦老师伤寒论讲义( 2014 年11 月1 日) 大家晚上好。今天接着讲结胸证的治法。

通过结胸证的治法我们了解一切人体的“实”证的治疗原则。所以非常重要。结胸证在《伤寒论》里也是讲得非常的详尽的。

135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

这是一个完整的大陷胸汤的医案。首先是“结胸热实” ，说明是热证同时是实证。体内有形之淤堵都可以称实证，结胸是其中很典型的。脉沉说明病在里；脉紧说明邪盛。有说脉紧主寒主宿食，可见其中亦寓淤堵之意。“心下痛”，这个是大陷胸汤的辨证关键，必须有痛，而且是不按就痛。这说明淤堵得很厉害。按之才痛的说明淤堵得不那么厉害，是用小陷胸汤。当然，不是所有的痛都可以用大陷胸汤，还必须有“按之石硬” ，才可以用大陷胸汤这样的猛药来攻。我们知道所谓四诊是望闻问切，古人讲究礼仪，并没有把手诊列入四诊之中。其实，用手按压身体来诊病是很重要的。比如柴胡汤证有胸肋苦满，有时候病人自己感觉并不明显，那就需要借助手诊，按病人的肋下和肝胆经的循行路线，如果有明显的痛感，或是借助轻微捏挤

和拍打病人便有灼痛感和青紫，这也是可以证明的。承气汤证和瘀血证在临证上是必须要用手做腹诊的，如果手按腹部有抵抗和疼痛感，非宿食即淤血。手诊在日本发展得比较好。我们现在的医生诊病摸个脉，再问是什么病就开方子了，四诊都是不全的。

138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。小陷胸汤方

黄连一两半夏半升（洗）栝蒌实大者一枚所谓“小结胸病” 就是不太严重的结胸证。位置是正在心下，要按才会痛，不按不痛。“脉浮滑”，这个在临证上是不一定的，里面有结实，脉未必就沉，当然更未必会浮；脉滑是解释得过去的。

滑脉是血管里面的血来去如走珠，像珠子一样滑利。滑利说明有热，迟缓弦说明有虚寒。像珠子一样里面鼓鼓的说明津液不虚，如果津液虚，就算要亢奋起来也只能是脉管亢奋起来，形成弦脉和大脉，里面的血是鼓荡不起来的。现在来说说组方。因为结实并不严重，所以只用黄连苦降，不用大黄芒硝甘遂来破下；栝蒌实是散结的；半夏有散结的作用，且能降水。还是辛开苦破之法。

我们可以就柴胡汤、陷胸汤（丸）、承气汤做一个类比。小柴胡汤的满痛是在胸肋位置。胸虽属太阴，位置却偏上，上为阳为表，是里往半表半里过渡的区域；肋偏三焦，是半表半里的投射区域，于是辛开药用的是疏通半表半里的柴胡，以及能去胸满的枳实。苦降药是黄苓，黄苓没有黄连苦，质枯空，性味比黄连轻。黄连和黄苓都是清半

表半里之热的，黄连比黄苓更偏向于走里一点。如果有里热可佐少量大黄而成大柴胡汤。小陷胸汤的结实是正在心下，这个位置比里更偏上偏半表半里；比半表半里又要偏里一点，于是不用纯粹攻里的大黄芒硝，也不用偏走半表半里的黄苓，而是用偏走里的黄连苦降。小陷胸汤和柴胡汤里都有半夏，半夏散痰水之结和降水，性质偏温和，是适用的。栝蒌实味苦淡寒，主要是寒降的，兼有散结的作用。大陷胸汤（丸）结实的区域从心下一直到少腹，位置更下，于是用大黄芒硝来攻。因其结实更硬更痛，于是再加擅长破坚结的甘遂和葶苈子。承气汤是有宿食宿便结在肠道，其痛在腹部，所以用攻里的大黄芒硝。再加去腹满的厚朴。枳实和杏仁类似，既宽胸也下气，所以承气汤里佐有枳实，大陷胸丸里佐有杏仁。

栝蒌实这个药，历来都说宽胸理气一一就此可以理气药做一

个盘点，对比一下各自的作用

先说厚朴，其气香温，其味厚而苦，苦厚走下，所以是除腹满，理下焦之气的。枳实是橘类生涩的幼果，既香烈通窜又苦而破下，所以破气最速，既除胸满也通下焦。枳实常和厚朴同用，一刚一柔。杏仁既香而散，又润而苦，性质柔和，也是既宣肺气也通下焦。柴胡兼具辛凉温苦，性质平和，所以宣通三焦，寒热不禁。瓜蒌实味苦而淡，偏寒。苦淡寒这三种味道都是降的。瓜蒌实还略具微香，能疏散宽胸，但绝不辛窜。所以是以降为主，以散为辅。其整体作用是偏里而趋下的，但又没那么下，没到肠道，基本上是作用于中上

焦的里。小陷胸汤的心下就是这个区域。《金匮要略》里有个治心痛彻背的栝楼薤白半夏汤里也用到瓜蒌实。由此可见，结胸证的用药还是以苦降破下为主的。下面分享我刚治过的一则陷胸汤的医案。曹某、男、29 正值降温，患者吹了风，又运动出了点汗，于是胃的区域隐痛，但又感觉不是胃。用手按能摸到里面有清晰的痞块。患者除了有轻微大便不爽，人感觉无力不舒服，没有其它明显的证。脉象不虚，却也不实，寸略浮大。

辨证：“按之痛，寸脉浮” ，这是结胸证。按才痛是小陷胸汤的范畴。不按就痛是大陷胸汤的范畴。大陷胸汤用药峻猛，而病人的脉没那么实，不按的时候也只是轻微隐痛。经方用药贵在客观有据，兼而有之便兼而用之，但主次要分明，这种情况以小陷胸汤为主，加一点大黄，兼用大陷胸汤之泻下之法。

处方：瓜蒌30 黄芩20 熟大黄20 当时是晚上，药店已经关门，我手边只有以上三味药，缺半夏和黄连，黄连以黄芩代之。病人只服了一剂半，痛感和里面的痞块便消失了，其它症状也痊愈了。小陷胸汤总共只有三味药，这里缺一味，代一味，病人还是很快就痊愈了，可见中医的灵魂是辩证思维，而非药物。

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（2014年11月1日）刘希彦老师伤寒论讲义（2014年11月7日）今天是立冬。秋天结束了，冬天来了。在五行上，秋属金主肺，冬属水主肾。这个大家都知道。那为什么秋主肺，冬主肾呢？有人会说，《黄帝内经》就是这么说的，还要问为什么吗？当然要问。我们研究《易经》是了解天地运行的规律，我们研究医学研究《内经》就要了解人体内部的运行规律。我们养生也好，行医也好，如果不了解人体运行的规律，知其然不知其所以然，怎么能解决人体的问题。我们知道，夏天天地阳气上升，人体多汗，气血行于表，毛