老年患者心肌缺血与心肌梗死围术期综合管理策略

老年患者心肌缺血与心肌梗死围术期综合管理策略一、术前评估对于已经明确诊断的冠心病患者，术前评估应围绕下列问题：①有多少数量的心肌处于危险状态下，处于缺血状态下的有活力的心肌为危险状态下的心肌，围术期容易发生梗死；②患者所能耐受的应激程度；③心室功能；④术前的药物治疗是否合理、充分。

应围绕冠心病的严重程度、患者的体能储备以及手术的危险性三方面进行评估。

通过术前评估，并进行相应的无创检查（负荷心电图、超声心动图以及冠脉CT检查），确立高危患者。

对这类患者，如术前内科治疗不充分、合理，则可暂缓进行外科手术，待调整冠心病用药达到最佳内科治疗后进行手术，以降低围术期不良心脏事件发生率；如评估后认为围术期AMI风险很高，则应判断术前冠状血管再通手术是否对患者有益，具体见冠状动脉重建术。

研究表明，40%的男性和65%的女性在急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心脏性猝死）发作之前都不曾诊断为CAD，因此对不能明确诊断CAD的患者，需了解是否存在CAD高危因素。

与缺血症状相比，CAD高危因素更适合用于CAD筛查，它对于评估胸痛、呼吸困难或不正常的心电图有重要意义。

CAD高危因素包括：①男性；②老年患者；③吸烟史；④高血压病；⑤糖尿病和高脂血症；⑥血管病变；⑦肥胖。

术前，应当详细询问患者胸部不适（疼痛、压迫感、紧迫感）的诱因、频率、持续时间、伴随症状以及缓解方式。

劳力性呼吸困难是常见的心绞痛等价症状，但无特异性，可因环境不适应、肺部疾病或心力衰竭所导致。

有冠心病危险因素的呼吸困难患者应当检查有无缺血性心脏病。

与男性相比，女性更易发生此类缺血性心脏病的不典型症状。

对伴有冠心病危险因素或不典型缺血症状（如呼吸困难）的患者应进行术前心电图检查。

二、术前冠状血管重建术1.是否选择先行血管再通术大量回顾性和观察研究并未显示非心脏手术前冠脉再血管化的优点，而且再血管化之后随即进行非心脏手术可增加围术期心脏不良事件的发生率和死亡率，因此非心脏手术前是否行再血管化治疗需要综合考虑非心脏手术的紧急性和血管重建的远期效果，这是2007年、2014年ACC/AHA在新修订指南中大大减少对术前血管重建术的推荐力度的主要原因。

目前，仅对以下几类根据现有临床实践指南有血运重建适应证的患者，可考虑在非心脏手术前进行血管重建术（Ⅰ，A）：①严重左主干病变的稳定心绞痛患者；②三支病变的稳定心绞痛患者，尤其是LVEF＜50%的患者；③左前降支近端严重狭窄或LVEF＜50%的2支病变患者；④高风险的不稳定心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者；⑤急性ST段抬高型心肌梗死患者。

对其他类型的稳定心绞痛患者不建议术前进行血管再通术。

如果仅为减少围术期心脏事件，则不推荐非心脏手术前常规行冠脉血运重建（Ⅲ，B）。

2.介入治疗后择期非心脏手术的时机选择（1）对于球囊扩张或植入裸金属支架的患者，择期非心脏手术应分别延迟14天和30天（Ⅰ）；（2）对植入药物洗脱支架的患者，择期非心脏手术最好延迟365天（Ⅰ）；（3）对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（Ⅱa）；（4）如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天（Ⅱb）；（5）对于围术期需停止双联抗血小板治疗的患者，裸金属支架植入30天内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐择期非心脏手术（Ⅲ）；（6）对于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术（Ⅲ）。

三、术前冠心病长期用药的调整麻醉医生术前访视中应了解冠心病患者术前长期口服药物的种类、用量，并熟知其可能的副作用和在麻醉中导致的异常状况以便术前及时调整并制定正确的麻醉方案。

下面着重对抗高血压药、β受体阻滞剂和抗血小板药物进行介绍。

1.抗高血压药突然停用抗高血压药，如β受体阻滞药、中枢性抗高血压药（甲基多巴、可乐定）、硝酸甘油或钙通道阻滞药，会引起心肌缺血、高血压和心律失常，因此原则上应服用至术晨。

但术晨继续服用ACEI 和ARB类药物可增加患者麻醉诱导时严重低血压的发生，因此术晨应停用。

对于术晨继续服用ACEI或ARB类药物的患者，术中一旦出血难治性低血压，血管加压素是首选药物。

对于长期使用利尿剂的患者，建议持续用药至术晨，因为治疗一周后，利尿剂的主要效应是小动脉舒张，而且术晨突然停用抗利尿剂后，尿量的评估可能不够准确。

利血平可耗竭交感神经末梢的肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，从而使麻黄碱、间羟胺这类通过促使神经末梢释放儿茶酚胺而间接起作用的升压药无效，还可导致患者对去氧肾上腺素、异丙基肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺这类直接起作用的儿茶酚胺类药敏感性增强，出现严重的高血压和心动过速，因此建议术前停用2周，改用别的降压药物。

如来不及停用，则术中一旦出现低血压、高血压或心动过缓时，应小剂量滴定使用直接作用的血管加压药、血管扩张药或正性变时性药物。

2.β受体阻滞药β受体阻滞药可显著减少急性冠脉综合征患者的死亡率，因而临床医师非常关注β受体阻滞药在预防围术期心肌梗死方面的价值。

20世纪90年代，Mangano等发现预防性使用阿替洛尔可减少手术患者50%围术期心肌缺血，并减少非心脏手术冠心病患者或高危患者围术期10%的心源性死亡。

但此项试验存在明显局限性：已接受β受体阻滞剂治疗的患者未被排除，若被随机分入安慰剂组则须突然终止治疗，进而增加心率和心肌氧耗，更易发生心肌缺血，并且撤药后血小板活性增加；该试验随访对象仅为医院存活后出院的患者，未包括院内死亡患者，实际上在2年死亡率方面两组患者之间无显著差异。

因而，Wallace等对上述试验数据进行亚组分析后认为，尽管阿替洛尔仍显著降低术后心肌缺血的发生（34%对17%），但组间围术期心脏事件无差异。

DECREASE研究发现，血管手术后30天内比索洛尔组围术期心源性死亡和心肌梗死发生率显著低于安慰剂组，因此提前终止研究。

该研究显示，β受体阻滞剂减少了90%的心脏不良事件，其在高危人群中的价值远高于预期，但因该试验不是双盲设计，结果受到质疑。

鉴于上述β受体阻滞剂在围术期急性冠脉综合征患者中的循证医学证据，2002年ACC/AHA在首次颁布的非心脏手术心脏病患者围术期β受体阻滞剂临床应用指南中强烈推荐使用β受体阻滞剂（Ⅰ级和Ⅱa）。

然而，2005年发表的一篇meta分析在调查了所有有关非心脏手术患者使用β受体阻滞剂的前瞻性随机对照研究后认为：尽管β受体阻滞剂在降低围术期心肌梗死和心源性死亡方面可能有一定的价值，但可引起显著的不良心血管反应，如需要治疗的低血压和心动过缓，它们可引起别的重要脏器的低灌注。

2006年发表的两项大样本前瞻性随机对照研究证实，与安慰组相比，非心脏大手术患者手术当日或术前1天接受美托洛尔治疗并不能减少术后心血管并发症发生率或总死亡率，因而认为β受体阻滞剂并不能减少术后心脏不良事件的发生。

2008年发表的POISE研究是迄今为止围术期β受体阻滞剂应用的最大样本量的随机对照、多中心试验。

该试验将8351例术前未曾服用β受体阻滞剂的患者随机分为琥珀酸美托洛尔组或安慰剂组，手术前2～4小时给予首剂琥珀酸美托洛尔100mg，术后6小时内再予100mg，此后每天给予200mg直到术后30天，主要观察指标包括30天内心血管死亡、非致死性MI和非致死性心搏骤停的发生情况。

结果表明，β受体阻滞剂可使30天内由心血管死亡、非致死性MI和非致死性心搏骤停组成的复合终点下降1.1%（风险比分别为0.84和0.73），但也使病死率和卒中率分别增加0.8%和0.5%。

当然，也有研究人员认为尽管不推荐所有患者术前给予β受体阻滞剂，但根据病史及心脏负荷试验评估为心肌缺血的高危患者有可能从术前使用β受体阻滞剂中获益。

随后的一项包括33项试验、样本量高达12 300例患者的meta分析（主要由POISE数据组成）也发现了类似的结果，因而认为，已有证据尚不足以支持围术期β受体阻滞剂的使用有助于减少非心脏手术患者不良心脏事件的发生。

因此，根据上述数据以及长期应用β受体阻滞剂滴定治疗可改善围术期预后的事实，2014年ACC/AHA对以往的围术期β受体阻滞剂应用指南进行了修订，具体推荐意见如下：（1）已接受β受体阻滞剂治疗的患者围术期应继续服用（Ⅰ）；（2）术后应依据患者的临床表现来指导β受体阻滞剂的使用，而不应受β受体阻滞剂开始使用的时机所影响（Ⅱa）；（3）术前风险评估提示心肌缺血中、高危患者，围术期可行β受体阻滞剂治疗（Ⅱb）；有3个或3个以上RCRI临床危险因素（如糖尿病、充血性心力衰竭、冠心病、肾功能不全或脑血管意外）的患者，术前可行β受体阻滞剂治疗（Ⅱb）；（4）对于有长期使用β受体阻滞剂适应证但无其他 RCRI危险因素的患者，围术期开始使用β受体阻滞剂以降低围术期风险，其获益尚不明确（Ⅱb）；（5）对于术前拟行β受体阻滞剂治疗的患者，至少在术前1天开始，应便评估其安全性和耐受性（Ⅱb）；（6）不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂（Ⅲb）。

那么，为什么非心脏手术围术期使用β受体阻滞剂的试验结果会出现如此之大的差异？在这些试验中，比较明确的差别在于是否是以滴定方式使用β受体阻滞剂。

在认为可降低不良心脏事件的临床试验中，β受体阻滞剂往往以滴定方式来给予以确保合适的心率和血压，而在β受体阻滞剂未改善临床转归甚致使临床转归恶化的试验中，β受体阻滞剂往往未被予以滴定。

当然，使用β受体阻滞剂的时机可能是另外一个原因。

有证据表明，术前给予滴定治疗的患者其临床转归明显优于手术时或手术后给予治疗的患者。

总之，围术期是否给予β受体阻滞剂应取决于患者的术前状态、外科手术的类型、心脏危险因素和心脏负荷检查的结果。

理想的情况应是，术前至少7天开始给予长效β受体阻滞剂，将心率控制在65bpm以下。

对于计划行血管外科手术，或行非血管外科手术但有独立于外科手术的β受体阻滞剂治疗适应证，且近期未使用β受体阻滞剂的患者，应在手术前数天启动β受体阻滞剂治疗，以保证在手术时达到较为稳定的β受体阻滞剂浓度。

如术前未予β受体阻滞剂治疗数日，仅在术晨给予β受体阻滞剂，那么其在麻醉诱导过程中发生的风险可能超过获益。

3.抗血小板药临床上，抗血小板药主要用于冠心病、冠脉介入治疗术后以及脑卒中后等情况下的维持治疗。

常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷和噻氯匹定。

其中，阿司匹林可不可逆抑制环氧化酶，减少血小板血栓素-2的生成，从而抑制血小板聚集；而氯吡格雷则是不可逆的ADP受体抑制剂，可与血小板膜表面ADP受体结合，使纤维蛋白原无法与血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板的聚集，因而它们均可不可逆抑制血小板功能，从停药到血小板功能的恢复大致需要5～7天。