肿瘤治疗知情同意书
肺癌化疗知情同意书
肺癌化疗知情同意书本知情同意书旨在向患有肺癌的患者提供详细的关于化疗治疗方案的信息，以便患者可以明智地决定是否接受该治疗。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1. 化疗治疗的目的化疗是一种通过使用特定药物来抑制或杀死癌细胞的治疗方法。
它的目的是减少肿瘤的大小、控制癌细胞的扩散、缓解症状以及延长生存期。
2. 可能的风险和副作用化疗治疗可能会产生以下一些常见的风险和副作用：- 乏力和疲劳- 恶心和呕吐- 脱发- 免疫力下降，可能会导致感染- 肾功能受损- 神经系统问题，如感觉异常和记忆问题请注意，以上仅列举了一部分常见的风险和副作用，实际情况可能会因个体差异而有所不同。
3. 治疗方案和周期治疗方案和周期取决于患者的具体情况和疾病的严重程度。
化疗治疗可能需要数周甚至数月的时间。
医生将会根据患者的情况进行个体化的治疗计划。
4. 患者选择权和替代治疗方法患者有权决定是否接受化疗治疗。
此外，患者也有权选择其他替代的治疗方法。
请与医生讨论不同的治疗选择，并根据自己的情况做出明智的决定。
5. 后续治疗和监测化疗治疗结束后，可能需要进一步的后续治疗和监测，以确保疾病的控制和复发的风险降至最低。
请积极参与后续治疗和定期的随访。
我已经阅读并理解了上述内容，并对肺癌化疗治疗作出了知情决定。
我明白化疗治疗具有一定的风险和副作用，但我愿意接受该治疗。
我在签署本同意书之前已经咨询了医生，并通过他们对我的问题作出了满意的解答。
____________________（患者签名）（日期）____________________（法定监护人签名）（日期）____________________（医生签名）（日期）。
化疗知情同意书
化疗知情同意书XXXXXXX医院化学治疗知情同意书患者性别年龄岁，病案号：于年月日在XXX住院，经检查后诊断为，经医学评估后认为患者需进行化学治疗。
化学治疗为治疗恶性肿瘤的重要方法之一，药物在杀伤肿瘤组织的同时，也对正常组织有一定的损害，表现为一定的毒/副作用，化疗药物分类不同、副作用表现亦各有侧重，治疗过程中可能会出现以下一些情况：1．化疗药物具有血液系统毒性，将有可能产生骨髓抑制，引起因白细胞、中性粒细胞减少发生感染，血小板减少出现出血倾向，血红蛋白减少产生贫血。
2．化疗药物有可能引起恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状，有的患者还会出现腹泻、便秘、口腔红斑、溃疡等，严重腹泻者可能危及生命。
3．化疗药物的毒性作用可能造成心、肝、肺、肾等重要器官功能损害，严重可危及生命。
4．化疗药物有可能损害神经系统，在化疗中或化疗后可能出现末梢神经炎、听力障碍等反应。
5．化疗药物可能招致过敏而出现水肿、支气管痉挛等，亦可能引起红斑、瘙痒、皮疹等皮肤反应，部分药物使用后可能发生脱发、出现色素沉着。
化疗期间可能出现药物性发烧、发生化学性的静脉炎，严峻者发生构造坏死，使用中心静脉给药途径可能减少上述情况发生。
6．化疗药物的远期毒性可能造成免疫功能抑制，第二种恶性疾病的发生，对生殖系统可能发生影响，甚至可能影响未来的生育本领。
7.化学治疗过程中，使用不同药物可能出现其他难以预料的严重情况或危险。
8.化疗药物及防治毒/副作用发生的辅助用药价格较贵，治疗费用较高，因治疗需要可能使用非医保或医保增付药品。
大夫已向患者本人或／和家属申明了有关化疗的各种问题，如化疗的原因及目的、化疗的毒/副感化以及可能出现的并发症。
患者本人或/和家属关于以上介绍的化学治疗中和治疗后出现的问题曾经知晓和相识，并表示同意接受化学治疗。
消融治疗同意书(1)
肿瘤局部消融治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病历号：签署日期：诊断：拟行治疗方式：治疗目的及建议：肿瘤局部消融治疗是一种新的肿瘤微创治疗措施，该技术是在影像技术引导下，将植入式消融穿刺针插入到肿瘤组织中，利用加热、冷冻或化学方式，使肿瘤组织发生完全凝固性坏死，从而达到肿瘤原位灭活或局部根除的目的，而周围正常组织不受损伤或损伤较小，它具有定位精确、创伤小、恢复快、痛苦轻、安全性高和疗效确切等特点，是肿瘤综合治疗不可缺少的手段之一，为肿瘤患者提供了一种新的微创治疗手段。
治疗潜在风险和对策：医师告知我消融可能出现的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与医师讨论和沟通。
存在的主要治疗风险为：①消融后综合征：发热：多在患者治疗后1~3天出现发热，可持续3~7d。
②消融后疼痛：主要是治疗的部位疼痛，常发生于治疗过程中并持续3-5天。
③恶心、头晕：多因给予麻醉或镇痛药所致，可能刺激迷走神经所致。
④损伤肋间神经、血管、肺动静脉、胸主动脉致大出血、休克。
⑤胸腹水或气胸：一般为反应性胸腹水；气胸一般为少量，少数出现大量气胸。
⑥损伤支气管，合并胸腔感染，严重时可出现脓胸、支气管胸膜瘘。
⑦脏器被膜下血肿、胸腹腔出血或咯血，少数合并较严重出血或大出血。
⑧合并脏器感染和脓肿；针道种植；皮肤及皮下组织、肌肉等软组织烧伤。
⑨内脏损伤：胆瘘、胆管狭窄、肠穿孔、输尿管损伤、神经损伤等。
⑩其他并发症：如呼吸心跳骤停、窒息、急性肾功能衰竭、气管瘘等。
一旦发生上述风险和意外，医师将会采取积极应对措施，尽全力抢救治疗。
医师陈述：我已经告诉患者或授权委托人将要进行的治疗方式、治疗存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法，并且回答了患者或授权委托人关于此次操作的相关问题。
医师签名：患者知情选择：医师已经告知我将要进行的治疗方式、治疗存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法，并且回答了我关于此次治疗的相关问题，同意接受消融治疗。
舌癌手术同意书模板
舌癌手术同意书模板
手术治疗知情同意书
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：XXX 性别：男年龄：70岁
科室：五官科病区病房：五官科病区床号：XX
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：舌肿物
拟行手术名称：舌根部肿瘤切除术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
由于你的病情需要，经治医生建议您接受："舌根部肿瘤切除术"治疗，但由于医学科学的特殊性和个体差异，现就诊疗过程中可能出现的风险及并发症向您作一并介绍：
1.局麻之意外并发症，心悸，心律不齐，过敏，无防御性过敏性休克致呼吸，心跳骤停等：
2.术中术后发生心脑血管意外，危及生命。
引发或加重一些慢性病，如冠心病，高血压，糖尿病，肝炎等：
3.局麻之意外并发症：心悸，心律不齐，过敏，无防御性之过敏术后病变复发，转移，可能需再次手术或其他治疗：
4.术中波及神经，有损伤舌神经的可能，出现舌部麻木。
5.术后感染，长期换药的可能，术后手术切口裂开，术后感染难以控制或加重，危及生命，有二次手术切排可能：
6.术后有舌部缺损，影响发音。
7.其他意外并发症，患者可能患有全身系统性疾病，消化系统疾病，肺部疾病，且
在我院常规检查无法查出。
术中术后可能突发各种系统疾病，可能需请相关科室专家会诊，若病情不能控制可能需专科治疗，请患者及家属理解并积极配合。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
乳腺癌知情同意书
乳腺癌知情同意书背景乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，对患者健康和生活带来严重影响。
为了确保患者了解相关治疗及其潜在风险，特制定本乳腺癌知情同意书。
在接受任何乳腺癌治疗之前，请您仔细阅读、理解和签署此文件。
客观性信息以下是有关乳腺癌治疗的客观信息：1. 乳腺癌治疗的目的是去除或控制肿瘤，以尽可能延长患者的生存时间和提高生活质量。
2. 常见的乳腺癌治疗方式包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗等，具体治疗方案将根据个体情况而定。
3. 治疗过程可能伴随不同程度的副作用，如术后疼痛、放疗引起的疲劳和皮肤反应、化疗引起的恶心和呕吐等。
这些副作用可因个体差异而有所不同。
4. 乳腺癌治疗可能需要一段较长的时间，期间您需要与医生密切合作并且按时接受治疗。
风险和潜在问题请认真考虑以下风险和潜在问题：1. 手术风险：乳腺癌手术可能会伴随出血、感染、麻醉反应、淋巴水肿或手臂活动障碍等风险。
2. 放疗风险：放疗可能引起皮肤红斑、疲劳、乳房不适等副作用。
罕见的放射性肺炎和心脏问题可能发生在放疗过程中或之后的几年里。
3. 化疗风险：化疗可以引起恶心、呕吐、脱发、免疫功能下降等副作用。
少数患者可能会出现骨髓抑制、感染或心脏毒性等更严重的问题。
4. 内分泌治疗风险：内分泌治疗副作用包括潮红、骨质疏松和关节痛等。
少数患者可能会有更严重的问题，如血凝或子宫内膜癌。
参与同意请您阅读以上信息，并确保对乳腺癌治疗的风险和潜在问题有清晰的了解。
如果您决定接受治疗，请在下方签署。
---我已完全理解并充分了解乳腺癌治疗的客观信息、风险和潜在问题。
我同意在接受任何治疗之前，与医生完整讨论并得到相关解答。
我同意按照医生指导接受治疗，并将配合医生的治疗计划。
姓名：____________________日期：____________________---注意事项：- 在签署前，请确保您已经理解了乳腺癌治疗的相关信息。
- 如有疑问或需要进一步解释，请主动向医生或医疗团队询问。
腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情赞同书北京大学人民医院腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情赞同书患者姓名性别疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有肾上腺肿瘤，需要在年纪麻醉下进行病历号腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。
肾上腺是成对的腹膜后器官，位于肾脏的前上方和内侧面。
在健康非应激状态的成人，该腺体每个重约5g。
肾上腺分为皮质和髓质，可产生拥有不一样功能的激素。
所以，肾上腺肿瘤形成可能致使人体内激素产生异样。
腹腔镜切除肾上腺肿瘤是主要的治疗方法。
手术潜伏风险和对策：医生见告我以下腹腔镜肾上腺肿瘤切除术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血拯救生命，致输血并发症；2)肿物入侵四周脏器，结合脏器切除（肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、血管等）；3)术中四周脏器损害（脾脏、胰腺、肾脏、胰腺、十二指肠损害致胰瘘、肠瘘、腹膜炎、肝脏、膈肌损害，气胸、纵隔气肿等）；4)依据术中状况改变术式（如不可以切除肿物，仅行活检术或行开放肾上腺肿物切除术等）；5)除肾上腺肿物后低血压休克，危及生命，术中出现肾上腺危象，危及生命；6)气腹有关并发症 , 心肺功能不全 , 气血栓等；7)术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术；8)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质杂乱；9)器官贮备功能降落，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后心脑血管不测（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；10)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑堵塞、心肌梗死等）；11)术后肾上腺危象，危及生命；12)术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；13)术后继发出血，需二次手术；14)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质杂乱；15)老年病人，器官贮备功能降落，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、 DIC 等严重并发症，危及生命 , 术后心脑血管不测（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；16)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑堵塞、心肌梗死等），危及生命；17)术后粘连性肠阻塞，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；18)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等致使愈合延缓，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异样，腹股沟疝；19)肾上腺功能不全，对侧肾上腺功能代偿不全，需长久增补激素，临床症状及内分泌系统杂乱表现不缓解；20)术后病理难以确诊，恶性肿瘤可能，恶性肿瘤复发、转移；21)肿物术后复发，转移；22)原发性醛固酮增高症、低钾、高血压不缓解；23) Cushing ：术后长久增补激素、激素有关并发症、糖尿病、骨质松散、无菌性骨坏死、继发感染等，嗜铬细胞瘤、高血压不缓解；24)使用一次性手术器材、自费药品，术后可能需要回监护病房，花费高。
肿瘤血管介入诊疗知情同意书
肿瘤血管介入诊疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室（区）：住院号/门诊号：一、疾病诊断及拟实施医疗方案1. 疾病诊断2. 拟行医疗方案3. 替代医疗方案4. 拟行医疗方案的目的经动脉灌注化疗，可以明显增加肿瘤的局部药物浓度，提高治疗效果，同时药物通过体循环，兼顾全身治疗。
□姑息治疗：缩小肿瘤，改善患者生活质量，延长生存期。
5.麻醉方式：局部麻醉6. 拟行医疗方案的常见并发症及风险1麻醉时出现过敏反应或其它意外反应，严重者出现休克。
2术中造影剂过敏，严重者可产生休克。
3穿刺点出血、血肿形成或血管壁撕裂，严重者可致失血性休克。
4血管内膜受损，产生夹层动脉瘤。
5术中导管、导丝等介入器械滑入血管或在血管内打结、断裂，需通过介入或外科手术等方法取出，也可能因取出困难而残留在血管内产生相应的并发症以及引起其它严重不良后果。
6术中及术后栓塞材料返流、游走到非靶血管或组织器官引起相关并发症或其它严重不良后果。
7动脉粥样斑块或血栓栓子脱落导致组织器官动脉栓塞坏死，如脑梗塞、肢体坏死等。
8化疗药物引起的相关副反应和并发症，如：药物外渗引起局部皮肤组织炎症、坏死；胃肠道反应，如恶心呕吐、腹泻或便秘，严重者可引起电解质紊乱的严重不良后果；骨髓抑制导致中性粒细胞下降，引起感染；红细胞降低导致贫血；血小板下降导致组织器官出血；药物过敏反应，严重者可产生休克；心、肺、肝、肾等脏器功能损害，严重可致功能衰竭；损害神经系统功能产生相关并发症；损害生殖系统，可导性功能障碍和不孕不育；脱发；诱发其它癌肿；降低机体1 / 3（下页继续）免疫功能。
动脉化疗灌注区域皮肤受化疗药物作用出现红肿、色素沉着、溃烂、感染、坏死。
9肿瘤组织大量坏死，出现肿瘤崩解综合症：表现为高钾血症，高尿酸血症，甚至肾功能衰竭。
10因靶血管变异或闭塞不能将导管成功插入预期的靶血管，不能完成原定的介入治疗计划或目的，但患者仍需支付介入手术及已使用的材料费用。
11肿瘤对所采用的经动脉血管介入治疗不敏感，肿瘤继续进展。
化学治疗知情同意书
恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗前谈话记录及知情同意书患者姓名：性别：年龄：出生日期：科室：肿瘤科病房患者或授权委托人：根据患者的病情，医师建议患者接受抗肿瘤药物治疗。
依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在抗肿腐药物治疗前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行抗肿瘤药物治疗方案及抗肿瘤药物治疗中及治疗后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。
一、诊断及分期：二、治疗目的：口失去手术时机，抗肿瘤药物是目前首选治疗方案口根据患者诊断和分期，应以抗肿瘤药物作为主要治疗方案口手术前或放疗前抗肿瘤药物治疗，以缩小病灶或清除微小转移灶等口手求后或放疗后，抗肿瘤药物治疗是进一步治疗的必要手段口手术后或放疗后复发，应以抗肿瘤药物作为主要治疗方案三、治疗指征及类别：根据诊断、分期及各项临床检查结果，患者具有抗肿瘤药物治疗适应征，无禁忌症，拟为患者施行以下抗肿瘤药物治疗：口化学治疗口靶向治疗口生物免疫治疗口内分泌治疗口自体造血干细胞支持下的大剂量化疗口其他四、拟行治疗具体方案：五、替代方案：根据患者的病情，拟行此抗肿瘤药物治疗方案作为推荐患者的治疗方案。
除此之外，目前还可以选择以下治疗方法：口手术方式口支持治疗口其它提示：由于其它治疗方案的优势和风险除医生介绍的情况外，患者及家属可以就所关心的其它治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。
患者及家属可以自主选择认可的其他治疗方案，患者及家属不会因为自主的选择受到不公正的对待。
六、拟行抗肿瘤药物治疗方案可能发生的情况及风险：拟行抗肿瘤药物治疗过程中存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或授校委托人告知，施行该抗肿瘤药物治疗方案过程中及抗肿瘤药物治疗后可能发生的情况及风险包括但不限于以下肉容：口皮肤粘膜毒性反应：皮肤颜色改变、皮疹、瘙痒，手足皮肤可以出现感觉异常、红斑、疼痛及形成水泡，严重时行走困难；黏膜炎及口腔炎，出现口腔疼痛、粘膜过敏和吞咽困难等。
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肿瘤治疗知情同意书
您好，
感谢您选择我们的医疗服务。
在为您提供肿瘤治疗之前，我们需要您签署一份知情同意书。
本同意书的目的是确保您充分了解治疗过程中可能发生的风险、益处以及其他相关信息，以便您能够做出知情的决策。
请您仔细阅读以下内容，并在同意参与治疗前签署。
I. 治疗过程
1. 治疗方法：我们将根据您的具体情况，为您提供相应的肿瘤治疗方案。
治疗方法可能包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。
我们将在治疗前向您详细解释具体的治疗方案。
2. 预期效果：每位患者对治疗的反应不同，因此预期效果可能因人而异。
我们将根据您的病情和治疗方案，以及现有的医学知识和经验，尽力达到最佳治疗效果。
3. 风险和不良反应：任何治疗方法都存在一定的风险和不良反应。
这些可能包括但不限于手术并发症、放疗引起的皮肤反应、化疗引起的恶心和脱发等。
我们将在治疗前向您详细解释所涉及的风险，并尽力减少不良反应的发生。
II. 附加治疗与费用
1. 辅助治疗：根据您的具体情况，我们可能会推荐一些辅助治疗方法，如营养支持、疼痛管理等。
我们将在治疗前向您详细解释这些附加治疗的目的和可能的效果。
2. 费用：治疗过程中可能涉及到一定的费用，包括但不限于医疗费、药物费、检查费等。
具体费用将根据您的治疗方案而定，我们的工作人员将向您提供明细的费用清单。
III. 同意条款
1. 知情同意：我已经详细了解了与肿瘤治疗有关的信息，包括
治疗方法、风险和不良反应，以及附加治疗与费用等。
我已经提出
了我的问题，并且得到满意的答复。
2. 自愿参与：我是自愿参与肿瘤治疗的，我理解并接受治疗过
程中的风险和不良反应可能产生的影响。
3. 授权：我授权相关医务人员根据治疗方案为我提供肿瘤治疗，并在必要时进行相关检查和辅助治疗。
4. 解释权：本同意书的解释权归我拥有，我可以随时撤销或修
改我的同意。
请您仔细阅读上述内容，并确保您已经了解并愿意接受这些条款。
如您同意参与肿瘤治疗，请您在下方签名，并注明日期。
感谢您的配合！
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患者签名：___________________
日期：___________________。