脊柱肿瘤手术知情同意书
脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书模板
医生告知我如下脊柱肿瘤切除、内固定术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4)术中、术后骨折。
5)术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。
6)术中根据具体情况决定手术方式或终止手术。
7)术后出血，必要时需二次手术止血。
8)术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭,肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。
9)术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。
2)有些病例可能需要多次手术治疗。
3)术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤： 血管、神经、脊髓等；颈椎手术可致气管、食管、喉上神经、喉返神经损伤；胸椎手术可致肋骨切除、心肺、胸导管等胸腔脏器损伤、血气胸；腰椎手术可致肠管、膀胱、输尿管、子宫（女）、卵巢（女）等腹腔盆腔脏器损伤；需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
脊柱微创手术同意书
东莞市XX医院手术知情同意书姓名：性别：年龄：科别：外二床位：住院号：术者：职称：第一助手：第二助手：术前诊断：拟施手术名称：手术目的和适应症：术中或术后可能出现的并发症、手术风险：1、各种感染：切口、椎管内、椎间隙、椎体感染、颅内感染等致术后切口延迟愈合、不愈合，脓肿形成、神经根及脊髓受压甚至截瘫，严重时危及生命；2、麻醉意外：严重时危及生命；3、手术中或术后大出血致休克等严重时危及生命；4、严重心律失常、心脑血管意外，严重时危及生命；5、术后损伤临近脏器、大血管（如腹主动脉、椎管内外静脉丛等）导致大出血，严重时危及生命；损伤神经根、脊髓等，导致神经支配区域的功能障碍，如疼痛、麻木甚至出现截瘫、性功能障碍、大小便失禁等；6、患者拟行腰椎后路骨折复位内固定术，术中可能改行腰椎后路骨折复位植骨融合内固定术，具体手术方案根据术中实际情况进一步明确及决定，术后可能需要再次手术取出内固定；7、术后椎管内血肿形成，如血肿压迫神经、硬膜囊等可出现相应的神经支配区域的功能障碍，严重时出现截瘫危及生命；8、术后症状可能改善不理想甚至加重；9、术后出现内固定物排斥反应，术后植骨不融合、假关节形成，术后内固定物松动、断裂、脱出，必要时需再次手术；10、术后内固定松动、移位、断裂可能；11、术中可能需取髂骨或选用同种异体骨进行植骨融合，可能存在异体骨排斥或术后出现切口处疼痛、感染，造成切口延迟愈合、不愈合等；12、术后尿管拔除困难，卧床休息期间出现泌尿系感染、呼吸系统感染、褥疮、深静脉血栓形成，如静脉栓子脱落导致心、肺、脑梗塞等全身多器官栓塞致器官功能受损、衰竭严重时危及生命；13、术后腰椎活动受限，术后邻近节段退变加快，可能临近节段出现新发椎间盘突出，必要时需要再次手术治疗等；14、本次手术旨在骨折复位，解除硬膜囊及神经根压迫，改善症状，为神经功能恢复创造条件，如如术前出现脊髓神经变性坏死，症状恢复可能不满意甚至不能恢复；15、应激性消化道溃疡出血；16、术后切口感染及深部感染，导致切口延迟愈合、不愈合、窦道形成等；17、其他难以预料和危及生命或致残的意外。
手术治疗知情同意书_1
手术治疗知情同意书手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和痛苦。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观看治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方全都达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
其次条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡试验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在商定期限内将捐赠设备交付乙方，并协作乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥当管理和使用。
椎体手术知情同意书
医师签字：
年月日
1.术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱。2.术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。3.诱发原有疾病恶化。4.内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮。5.除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：
医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也有各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症或意外情况。虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。
作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属取得联系。请患者与家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
呼伦贝尔市人民医院
手术知情同意书
科室：病房：床号：住院号：
姓名：
性别ห้องสมุดไป่ตู้
年龄
职业
住址
术前诊断
拟行手术名称
手术指征：
术前准备及预防措施：
术中可能出现的意外及风险：
1.1.麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。2.难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。3.不可避免的邻近器官、血管及神经的损伤。4.病情变化导致手术过程中断货更改手术方案。
1.术后症状不改善或较慢.2.金属敏感或过敏.3.需二次手术取出内置物.4.假关节形成，矫形失败，再脱位。5.性功能障碍。6.延迟性脊髓损伤。7.硬膜外出血致脊髓受压。8.大小便障碍。9.椎体、中枢神经系统感染。10.手术切口不愈合、感染。11.椎弓根钉固定不理想、需再次手术治疗。12.骨折椎体复位差。13.其他
脊柱骨折手术知情同意书
手术同意书科室：＿＿＿病房：＿＿＿床号：＿＿＿门诊号：＿＿＿住院号：＿＿＿姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿家庭或单位地址：＿＿＿＿术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿拟行手术名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿患者：您好！您目前的病情需要通过上述手术方式进行治疗，由于医学发展的局限性和个性的差异，尽管采取积极措施，手术仍不能完全避免并症及其他意外情况的发生，因此请慎重考虑。
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命。
2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，可以危及生命且抢救成功率极低。
3)手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。
4)术中根据具体情况改变手术方案可能，或分期手术治疗，或放弃手术；术后如症状不能解除，根据医师评估，可能有必要再次手术治疗。
5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重引起临床症状，或再次复发，需再次手术治疗。
6)输液及输血反应，严重者可危及生命。
7)脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连，出现截瘫或马尾神经损伤；上述情况一旦发生，患者可能出现瘫痪、肢体感觉活动障碍、大小便障碍、性功能障碍，甚至丧失生命。
如果出现感染可能引发中枢、颅内感染，危及生命。
8)部分患者，特别是神经压迫严重、病程长者，手术减压后可能出现脊髓、神经根出现再灌注损伤，导致患者术前症状加重、甚至截瘫、死亡，该风险难以通过医师手术技巧或药物使用进行有效预防。
脊柱手术与脊柱手术知情同意书
脊柱手术与脊柱手术知情同意书引言该文档旨在明确患者在接受脊柱手术前需要了解和同意的事项。
脊柱手术是一项复杂的医疗程序，因此，在手术前患者必须对可能的风险、手术过程和术后护理有清晰的认识。
本知情同意书将确保患者完全理解并同意接受脊柱手术。
术前评估在决定进行脊柱手术之前，我们将进行一系列的术前评估，以确定手术的必要性和可行性。
这些评估可能包括但不限于以下内容：- 详细的病史记录- 体格检查- 影像学检查，如X光、磁共振成像（MRI）等- 实验室检查手术过程脊柱手术将由经验丰富的医疗团队在手术室中进行。
手术前，您将接受全身麻醉或局部麻醉，以确保您在手术过程中不会感到疼痛。
手术过程可能涉及以下步骤：- 切口：医生将在患者的背部进行切口以便进入脊柱。
- 矫正：医生会根据患者的情况来矫正脊柱的畸形或损伤。
- 固定：医生可能会使用螺钉、板材或其他外固定物来固定脊柱。
- 缝合：手术结束后，医生会缝合切口，并覆盖伤口。
术后护理脊柱手术后，您将需要在医院中康复一段时间。
术后护理的具体内容将根据您的手术类型和情况而定。
以下是可能的术后护理措施：- 疼痛管理：医生会通过合适的药物控制手术后的疼痛。
- 功能康复：您可能需要进行物理治疗、康复运动和指导，以恢复脊柱功能。
- 伤口护理：医生将对伤口进行适当的护理，包括更换敷料和观察感染迹象。
- 术后复诊：您需要按照医生的建议定期复诊，以确保康复进展。
风险和并发症脊柱手术是一项高风险的手术，并且存在一些可能的并发症。
这些风险和并发症可能包括但不限于以下情况：- 出血- 感染- 神经损伤- 止血困难- 骨折或骨裂- 麻醉反应- 术后疼痛- 行动受限同意与授权我已经阅读了以上内容，并对脊柱手术的风险、手术过程和术后护理有了全面的了解。
我同意接受该手术，并将配合医生和医疗团队的治疗计划。
我理解脊柱手术存在风险，但我认为手术的潜在好处胜过风险。
患者签名：日期：YYYY年MM月DD日。
肿瘤热疗知情同意书
肿瘤热疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：床位号：
联系地址：
联系电话：
临床诊断：
患者须知：
1、患者须自备三条全棉毛巾，二条用于治疗，剩余用于治疗中擦拭汗液。并需附带一套内衣，用于治疗后更换。
2、需带近期的影像学图片，用于治疗中定位。
3、患者在治疗过程中不能佩戴任何金属饰品，如：手链、手表、项链等。
患者签名：
委托代理人与患者的关系：委托代理人签名：
年月日
4、患者须严格遵守治疗时间，如有变动须提前与科室医生联系。
5、禁忌症：
(1)有严重心脏病患者及带心脏起搏器者禁用。
(2)肺功能障碍患者。
(3)肿瘤部位有结核者禁用。
(4)有出血倾向者禁用、在经期的女性患者禁做下腹部治疗。
(5)孕妇禁用、各种白血病患者、颅内占位性病变者禁用。
(6)恶液质或语言表达不清的患者禁用。
3、瘤体分泌物增多(体表或腔道)表浅肿瘤破溃出血；
4、发热（吸收热）；
5、病理性骨折（肿瘤骨转移患者在变换体位过程中，非热疗引起）；
6、患者不及时反映治疗情况，致使皮肤过热造成烫伤，后果自负；
7、其他不பைடு நூலகம்预知的情况。
患方意见：
我（患者或委托代理人）已仔细阅读上述内容，对上述情况表示理解，并接受热疗治疗，如果发生上述情况，医院不承担责任，患者照常支付医疗费用。
(7)脊椎骨转移的患者禁用。
(8)患者体内植有金属物体，如接骨钢板，钢钉者禁忌。做上腹部治疗，患者须主动取下佩戴的金属假牙，女性患者做下腹部治疗时。需取下金属的节育环。
(9)男性睾丸部位、眼睛禁用。
经治医师：
年月日
热疗过程中可能出现的现象或并发症：
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
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****医院骨科
脊柱肿瘤手术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行
手术。
脊柱肿瘤是临床上较为少见脊柱疾病，多数病人伴有脊髓或马尾神经的损伤或压迫，必须采用手术方式进行减压和固定；按照肿瘤的大小及对椎管压迫的程度可分别采取单纯前路或后路手术；必要时则采用后前联合入路进行手术。
脊柱肿瘤手术治疗的目的是尽可能彻底地切除肿瘤组织，减少复发的机会，减轻对脊髓或马尾神经经压迫；内固定给脊柱提供一定的稳定性。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出
现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，可以危及生命且抢救成功率极低。
3)手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉
炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。
4)术中根据具体情况改变手术方案可能，或分期手术治疗，或放弃手术；术后如
症状不能解除，根据医师评估，可能有必要再次手术治疗。
5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重
引起临床症状，或再次复发，需再次手术治疗。
6)输液及输血反应，严重者可危及生命。
7)脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可
能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连，出现截瘫或马尾神经损伤；上述情况一旦发
生，患者可能出现瘫痪、肢体感觉活动障碍、大小便障碍、性功能障碍，甚至丧失生命。
如果出现感染可能引发中枢、颅内感染，危及生命。
8)部分患者，特别是神经压迫严重、病程长者，手术减压后可能出现脊髓、神经
根再灌注损伤，导致患者术前症状加重、甚至截瘫、死亡，该风险难以通过医师手术技巧或药物使用进行有效预防。
9)如脊髓、神经根受压病程较长、神经功能受损严重，导致神经系统已变性或坏
死，减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重；导致瘫痪、肢体感觉活动障碍、大小便障碍、性功能障碍，甚至死亡。
10)术中大血管损伤，引起大出血，失血性休克、死亡；术后引流不畅或渗血，手
术区域血肿形成。
导致神经脊髓受压，出现截瘫症状，即使积极实施血肿清除二次手术，预后不良。
11)术后切口不愈合或延迟愈合、切口裂开；术区浅部、深部感染导致伤口长期不
愈，甚至椎管内、颅内感染，需要长期换药、彻底手术清创、甚至取出内固定物，导致手术失败，严重感染甚至有生命危险。
12)术中肿瘤与周围重要组织（大血管、神经根、硬膜囊、脊髓）粘连或侵犯，可
能会造成上述重要组织损伤，导致大出血、死亡以及截瘫等；此外，颈椎手术可致气管、食管、喉上神经、喉返神经损伤；胸椎手术可致肋骨切除、心、肺、胸导管等胸腔脏器损伤、血气胸；腰椎手术可致肠管、膀胱、输尿管、子宫（女）、卵巢（女）等腹腔盆腔脏器损伤，损伤后需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。
13)肿瘤难于做到彻底切除，有时往往只能行次全切除、甚至只做脊髓的姑息减压；
术后肿瘤局部复发，甚至促进肿瘤的全身扩散及转移。
14)肿瘤切除后，脊柱的重建受诸多条件限制，有时难于坚强固定及重建，出现侧
凸、后凸或固定位置不良等；植骨往往难以融合、极易破坏吸收，有时需用骨水泥进行脊柱重建。
15)因目前医学水平所限，少数患者术后病理检查仍难以确诊。
16)术后依病理结果采取进一步治疗措施，有时需要再次手术。
17)开胸手术可能造成肺脏、胸膜、胸导管等损伤，导致血胸、气胸、乳糜胸等问
题，需要留置胸腔闭式引流或胸外科手术治疗，严重者会危及生命手术。
18)应用内固定器械时可能出现：内固定器的脱出、断钉、断棒；融合器移位塌陷；
内固定物松动移位可能造成临近重要结构的压迫引起相应症状；固定部位的骨折；金属植入物的排异、过敏反应引起相应症状，必要时需将植入物取出；内固定应力遮挡导致骨质疏松；内固定可能需二期取出，但二期取出一般较为危险、困难。
19)进行植骨融合可能出现：植骨块骨折、移位，植骨融合失败、假关节形成、脊
柱稳定性丢失；如使用同种异体骨可能出现免疫排斥以及潜在受感染（如爱滋
病、肝炎等）的可能；取自体骨（如取髂骨）具有一定的供骨区并发症，如：
供区疼痛、出血、感染、髂嵴骨折、股外侧皮神经损伤引起大腿前外侧麻木等
可能。
20)脊柱融合，特别是长节段固定融合，导致脊柱运动功能受限或部分丧失，出现
脊柱僵硬、活动不灵或，并可能出现局部疼痛、畸形；远期可能出现相邻节段
退变加速，严重者造成神经系统压迫或脊柱不稳，需要相应治疗（包括再次手
术）。
21)术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。
22)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折。
23)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。
24)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
25)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项。
如：
____________________________________________________ ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或
心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关
问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检
查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。