慢性支气管炎急性发作病例
急性支气管炎诊治病例分析
急性支气管炎诊治病例分析【一般资料】女性，61岁，职工【主诉】阵发性咳嗽伴恶心20余天入院。
【现病史】患者缘于入院前20余天,因着凉感冒后出现咳嗽,呈阵发性,起初为干咳,无痰,夜间较重,白天相对较轻,不伴发热,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头旱,食欲差,无恶心、呕吐,在家予以药物具体名量不详口服后效果不佳,为进一步明确诊治而来我院,查胸片示:急性支气管炎,心影向左增大。
随即门诊收入我科。
自发病以来精神可,饮食可,睡眠较好,二便正常。
【既往史】既往高血压病史约17年,最高可达180/100mmhg一直口服“降压胶囊、尼莫地平“控制,血压控制尚可;发现冠心病史约4年,间断口服“麝香保心丸、消心痛、阿司匹林肠溶片”控制;1个月前在省三院行做关节置换术。
术后恢复尚可否认糖尿病史,否认其他病史,否认药物及其它过敏史。
【查体】T36.8℃P74次/分R18次/分BP135/89mmHg。
全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。
口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。
两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。
心界无扩大,心律74次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。
双肾区无叩痛,双下肢无水肿。
左下肢膝关节处可见一长约15cm手术切口疤痕,愈合良好。
四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】胸部x线：急性支气管炎,心影向左增大【初步诊断】1，急性支气管炎;2.高血压3级。
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
4左膝关节置换术后状态。
【鉴别诊断】大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
【诊疗经过】1.内科护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规等检查,待结果,【临床诊断】1，急性支气管炎;2.高血压3级。
支气管炎病历模板
模板一记录时间：20XX年08月24日 12:45患者:XXX 男岁1.主诉: 间断咳喘10余年，加重1天.2.现病史: 患者诉10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴喘息、胸闷症状。
10年间因天气变化反复发作，以早晚为甚，每年发作大于3个月，多次于当地卫生院及我市第一人民医院住院治疗，并在我市第一人民医院确诊"肺气肿"。
昨日患者因受凉感咳嗽、咳痰症状逐渐加重，咳白色及黄色粘液痰，量少，并感呼吸困难，发热，体温高达38.5℃。
呕吐1次，为大量胃内容物。
无头晕头痛，无腹胀腹痛腹泻症状。
为求治疗今遂来我院就诊，门诊以"肺气肿"收入我院。
病后精神尚可，睡眠好，食欲下降，二便正常，体力下降，体重无明显下降。
3.既往史：否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：38.5℃_P：124次/分_R：20次/分_BP：100/62mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。
颈软，桶状胸，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，心率124次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染诊断依据：1. 患者:XXX 男岁。
2.因“间断咳喘10余年，加重1天.”入院。
3. 既往史：否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：38.5℃_P：124次/分_R：20次/分_BP：100/62mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。
颈软，桶状胸，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，心率124次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
急性支气管炎病历模板
入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。
自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。
双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二）姓名：xxx性别：女年龄：56岁婚姻：已婚入院方式：步行入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
慢支病例
姓名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师性别男住址上海市新丰路351弄4号年龄 68岁入院日期 1990-12-7婚否已病史采集日期 1990-12-7 14:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期 1990-12-7民族汉病史陈述者本人主诉：反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
既往史：平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
56例慢性支气管炎急性发作血气分析变化
过程 中尽量减少对骨膜的剥离 ，应进行 自体骨或 同种异体骨植骨 ，大 骨块应尽量保 留并用钢丝或丝线妥善 固定 后加火 柴杆样植骨 ，⑤开 ］
放性骨折患者早期清创应彻底 ，切除伤 口处的坏死组织并反复使用生 理盐水 、双氧水等冲洗伤 口，并预防性应用抗生素。④对于术后功能
重影响劳动力和健康 。对慢性 支气管炎患者 的血气分析进 行监测及 】
开展 临床 研究 ，可提高 医护人员对 该病 的认识 ，有 利于对 患者进 行 及时 的诊 断治疗 和提高 医疗 抢救 察的５ 例患 者慢支急 性发作 时血气分析 主要 指标变化 情 ６
长骨多段骨折 以及粉碎性骨折时 ，提倡应用小切 口开放复位法 ，操作
参考文献
［］ 李 巧凤 ， 云 梅 华． 锁髓 内钉 治疗 下肢 骨折 的术 后护理 ［ ． １ 朱 带 Ｊ 】 齐 齐哈 尔医学 院学报 ， ０ ，） ９． ２ ３ ３： ８ ０ （ ２
［】 刘 占立， ２ 林炎水， 严小虎等． 带锁髓 内钉治疗股骨骨折６例疗效 ４
【 关键 词】慢 性支 气管 炎；血 气分析 中 图分 类号 ：Ｒ ６ 。 ８２２１ 文献标识 码 ：Ｂ 文章编号 ：１７－ １４ （０ １ ７ ０ ０－ ２ ６ １ ８ ９ ２１ 】０ － １８ ０
患者人 院时均为慢性支气管炎急性发作期症状严重 ，在 没有使用 呼吸兴奋剂盼 隋况下抽取动脉血进行首次血 气分析 ，然 后在患者 经治 疗 症状 缓解后再次抽取相 同部位动脉血进行血气分析检测 ，少数病例 在首次血气分析后曾应用呼吸兴奋剂 。为将操作误差降 到最低 ，从患 者 采血 到结果打印 ，操作者均为经验丰富的 同一技术人员 血气分析
慢性支气管炎病历模板
患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农夫，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加沉一周.于2016/10/31 08:57以“缓性支气管炎”支住进院.之阳早格格创做一、病例特性：1.病史：患者自述于一月前果受凉后启初出现咳嗽、咳痰、气促、累力等症状，无恶心、呕吐等，以为感冒而曾便医取当天村卫死室，村医给以心服药物治疗（简直不详），上述症状不实足缓解，进院前一周上述症状加沉，患者咳嗽、咳痰加沉，尤以夜间为沉，不克不迭仄卧，上述症状于气候变更时加剧，为细确诊疗并实足治疗，至今日正在家属伴共下到尔院门诊便医，门诊经查看以 "缓性支气管炎"支住进院.自收病此后，患者细神好，食欲缩小，大、小便仄常，体沉无明隐减少.既往有缓性支气管炎病史5年.2.查体：T：36.8℃ P：70次/分 R：19次/分 BP：120/82mmHg收育仄常，营养中等，痛苦里容.神志领会，步进病房，查体合做.巩膜及皮肤已睹黄染，浅表淋巴无肿大.头颅无非常十分.眼睑无浮肿.二侧瞳孔等大共圆，对于光反应敏捷，耳无脓性分泌物.鼻通气良佳.心腔无特殊气味，唇收绀，缺齿，扁桃体无肿大，吐部充血，伸舌居中.胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音.二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻及病理性纯音.背仄硬，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，量中，边沿钝，沉度触痛；脾已触及.齐背已触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音.肠鸣音仄常.肛门、中死殖器无非常十分.脊柱、四肢无畸形，疏通无障碍，闭节无黑肿，无杵状指、趾，单下肢无浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射仄常，巴彬斯偶征、克僧格征、布鲁辛斯基征阳性.3.博科情况：胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音.二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻及病理性纯音.4.辅帮查看：1.血惯例示：黑细胞8.3*10*9/L，淋巴细胞比率13.9%，中性细胞比率82.7%，黑细胞6.3*10*12/L，血黑蛋黑195.0g/L,血小板计数166*10*9/L.2.尿惯例示：uro+1,pro+1.3.心电图示：窦性心律70次/分，大概仄常心电图.3.随机血糖：6.6mmol/L.二、拟诊计划：1.收端诊疗：缓性支气管炎2.诊疗依据：(1)患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农夫，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加沉一周.于2016/10/31 08:57以“缓性支气管炎”支住进院.(2)体查：胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音.二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻及病理性纯音.(3)辅帮查看：1.血惯例示：黑细胞8.3*10*9/L，淋巴细胞比率13.9%，中性细胞比率82.7%，黑细胞6.3*10*12/L，血黑蛋黑195.0g/L,血小板计数166*10*9/L.2.尿惯例示：uro+1,pro+1.3.心电图示：窦性心律70次/分，大概仄常心电图.3.随机血糖：6.6mmol/L.3.鉴别诊疗：(1)肺结核除咳嗽、咳痰、咯血中，结核病人的普遍情况好，矮热累力，普遍抗死素治疗无效，具备收热、匪汗等结核中毒症状，X线查看可睹肺结核征象，痰检中可找到结核杆菌.(2)肺气肿：病情收达缓缓，主要表示为反复咳嗽、咳痰、气短，渐渐加沉的呼吸艰易.体查有桶状胸、呼吸疏通减强、叩诊呈过浑音、呼起延少等.X线查看肋间隙删宽、二肺透明度减少、肺纹理纤细、稠密.(3)支气管扩弛：多爆收于女童或者青年期，常继收于麻疹、支气管肺癌或者百日咳后具备缓性咳嗽洪量脓痰，反复咯血的特性，查体肺部可有单侧性、下部牢固干罗音.X线查看罕睹下肺家纹理细治或者呈卷收状.支气管碘油制影不妨确诊.三、诊疗计划：1.查看名目：(1)血惯例、尿惯例、X线胸片；(2)肝胆、单肾B超、心电图；(3)肝肾功、电解量、丙肝、抗0类风干查看.2.治疗规划：(1)请李强主治医师查看病人，协帮诊疗；(2)背患者及家属接代患者病情；(3)静脉输液统制熏染、补充液体、支援对于症治疗，根据病情变更即时调修理疗规划.。
案例分析经典内科病例汇总
案例分析经典内科病例汇总一、呼吸系统疾病护理1、慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3〜4 个月。
近1周咳嗽加重，伴发热。
查：T38C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg 双肺可闻及湿啰音。
初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。
护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
②体温过高与慢支并发感染有关。
2、阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3 个月。
近5 年开始出现呼吸困难。
2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。
体检：体温38.6 °C，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。
血常规：白细胞12.2 X 109/L。
X线胸片：两肺透亮度增加。
初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。
护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。
②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。
③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。
④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
3、慢性肺源性心脏病【病例】病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。
体格检查：T36C，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。
辅助检查：白细胞11.0 X 109/L，N78%，L22%。
X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。
急性支气管炎病历模板(建议收藏)
入 院 记 录(一)主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性，以夜间为甚,咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛.自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染,收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。
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文档交流既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。
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..文档交流个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。
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文档交流 月经史：14岁来月经，平素经期5—7天,月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。
50岁绝经后无异常分泌物。
...。
.文档交流婚育史:已结婚，夫妻和睦，育1子2女,均体健。
家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。
体 格 检 查T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵姓名：xxx 性别：女年龄：56岁 婚姻:已婚入院方式:步行入院时间：2016年04月02日 10:10出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉职业：务农住址：xx 乡xx 村病史陈述者：患者本人，认为可靠记录日期：2016年04月02日敏，外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动，唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗.双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺.。
.文档交流入院记录（二）呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。
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首次病程记录
2015年1月15日8：30
一、病例特点： 1.男性患者,病程2天;
2.临床表现：咳嗽、胸闷2天
3.体格检查：体温℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,检查合作,咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,呼吸平稳,胸廓对称无畸形,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音,心率齐,无杂音,腹平软,无压痛反跳痛,双下肢无水肿;
4.既往史：体健
二、诊断要点：
急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽,呈阵发性咳嗽,无发热、畏寒、气促等症状,体查：呼吸平稳,胸廓对称无畸形,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音,支持以上诊断;
三、鉴别诊断：1肺结核：起病可急可缓,有结核病接触史,有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状,可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性,痰培养可找到结核杆菌明确诊断;
2急性心肌梗死：常为胸痛症状,持续时间长,伴胸闷,可伴有心律失常、心力衰竭或休克,心电图表现为梗死部位ST段抬高,实验室检查示：心肌坏死标记物增高;
四、诊疗计划：1.完善入院相关检查
2.抗感染、止咳等对症支持治疗
3.请上级医生查房协助诊治;
张振军
入院记录
姓名：宋玉强出生地：山东省栖霞市
性别：男住址：臧家庄镇大潘家村
年龄：41岁名族：汉
婚姻：已婚职业：工人
入院时间：2016-01-15 8：00 记录时间：2016-01-15 09：00
病史陈述者：患者本人入院方式：步行
主诉：咳嗽、胸闷2天
现病史：患者自诉于2天前受凉后出现咳嗽,呈阵发性干咳,伴胸闷,无发热、畏寒、气促等症状,今晨就诊于市人民医院,行心电图检查,示“左室高电压”,诊断为“上感”,开服“抗病毒口服液”,现来我院就诊,,门诊以“急性支气管炎”收住院治疗,起病来患者精神可,食纳欠佳,大小便正常,,睡眠好;
既往史：：既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,无手术外伤史,无药物、食物中毒过敏史;
个人史：生于原籍,未到外地,无血吸虫疫水接触史,适龄结婚,其妻体健,育有1女,体健,家族中无传染病史,无遗传病史,无冶游史;
体格检查
℃R22次/分P80次/分BP130/80mmHg
一般病容,发育正常,神志清楚,自动体位,检查合作,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无发绀,咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,后壁可见数个淋巴滤泡,颈软,器官居中,甲状腺无肿大,胸廓形态正常,语颤正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音增粗,无干湿性啰音及哮鸣音,心尖搏动点在左侧第五肋间锁骨中线内侧处,无震颤,心界无扩大,心率80次/分,率齐,无杂音,腹平软,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未及,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,四肢肌张力正常,肛门外生殖器正常,双下肢无水肿;双膝反射正常,克氏征、布氏征及巴宾斯氏征阴性;
辅助检查：暂无;
入院诊断：急性支气管炎
张振军
日常病程记录
2016-01-16 8：50 上级医生查房
今日张振军主任查房,患者诉仍稍有咳嗽,胸闷症状止,精神可,食纳欠佳,大小便正常,,睡眠好;体温℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 神志清楚,检查合作,咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,后壁可见数个淋巴滤泡,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音,心率齐,无杂音,腹平软,无压痛反跳痛,双下肢无水肿;辅查：胸片：支气管炎,B超：重度脂肪肝;续观;
于绍桐2016-01-18 8：50
今日查房,患者诉咳嗽症状明显缓解,,精神可,食纳欠佳,大小便正常,睡眠好;体查：神志清楚,检查合作,咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,后壁可见数个淋巴滤泡,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音,心率齐,无杂音,腹平软,无压痛反跳痛,墨菲征阴性,双下肢无水肿;辅查：胸片：双肺纹理增粗、增多;治疗同前,续观;
张振军2016-01-21 14：50
今日查房,患者诉咳嗽症状止;体查：神志清楚,检查合作,咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,后壁可见数个淋巴滤泡,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音,心率齐,无杂音,腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛,肠鸣音正常,墨菲征阴性,双下肢无水肿;嘱患者多喝水,续观;
张振军2015-01-25 08：00
患者诉咳嗽、胸闷症状止,腹痛、腹泻症状止,无咽部不适,精神可,食纳可,大小便正常,睡眠好;体查：咽部稍红,双侧扁桃体无肿大,后壁可见数个淋巴滤泡,心肺可,腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛,肠鸣音正常,墨菲征阴性,双下肢无水肿;今病情好转,患者要求出院,嘱患者锻炼身体,增强体质,定期复查肝功能及乙肝全套,予以出院;
张振军
出院记录
入院时间：2016-01-15 08：00
出院时间：2016-01-25 08：00
住院天数: 10天
入院诊断：急性支气管炎
入院情况：患者因咳嗽、胸闷2天入院,入院时体查：体温℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,检查合作,咽部充血,双侧扁桃体I度肿大,后壁可见数个淋巴滤泡,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,呼吸平稳,胸廓对称无畸形,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音,心率齐,无杂音,腹平软,无压痛反跳痛,双下肢无水肿;
诊疗经过：入院后完善入院相关检查,入院后予以抗感染,自体血回输等对症支持治疗后,病情好转,予以出院;
出院情况：患者诉咳嗽、胸闷症状止,腹痛、腹泻症状止,无咽部不适,精神可,食纳可,大小便正常,睡眠好;体查：咽部稍红,双侧扁桃体无肿大,后壁可见数个淋巴滤泡,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音,心率齐,无杂音,腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛,肠鸣音正常,墨菲征阴性,双下肢无水肿;
出院诊断：急性支气管炎
出院医嘱：1.清淡饮食
2.锻炼身体,增强体质
3.定期复查肝功能及乙肝全套
3.不适随诊。