急性心梗诊断治疗指南 PPT
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重狭窄，TIMI〈2级。发病12h内。
直接PTCA注意事项
• 不处理非梗塞相关血 管。
• 发病12h以上或溶栓 后无缺血证据者不应 行直接介入治疗
• 避免延误时间
补救PTCA
• 溶栓后未再通，PTCA恢复前向血流，挽 救存活心肌，改善心功能和死亡率。
• 溶栓后仍有胸痛，ST段抬高无回落，冠 造示：TIMI 0-2级，尤其发病12h以内、 广泛前壁MI、血流动力学不稳定者应补 救PTCA 。
• 溶栓成功后的PTCA（Within 2h）：TIMI和 TIMI IIA实验证实心脏事件、心功能与择期 PTCA（7-10d）一致。
直接PTCA
• ST段抬高、新的LBBB的AMI患者直接 PTCA可替代溶栓。
• 急性ST段抬高/Q波MI或新LBBB合并心 源性休克者首选直接PTCA。
• 适宜再灌注治疗但有溶栓禁忌症。 • 非ST段抬高的AMI患者梗塞相关血管严
心电图怀疑缺血
心电图正常
评价溶栓禁忌症，再灌注治疗
入院抗缺血治疗
急诊科观察心肌酶UCG有无缺血证据
入院常规检查
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
AMI的诊断
• 缺血性胸痛临床病史 • 心电图动态演变 • 心肌坏死血清标记物浓度的动态演变
（CK-MB至少是正常上限值的2倍）
AMI心肌酶学标记物
DBP>110mmHg高危心 梗最好直接PTCA。
• 高危心肌梗死
• ST段抬高，但是
（SBP>180mmHg 发病时间> 24h，
DBP>110mmHg） 症状消失或仅有 颅内出血危险性大， ST段压低者不予
应先降压至
溶栓。
150/90mmHg后溶
栓。但是否降低颅
内出血尚不知。
溶栓禁忌症
• 一年内脑血管事件。
急性心梗诊断治疗指南 PPT
诊断与危险性评估
• 急诊对可疑AMI诊断程序 • 急性缺血性胸痛及可疑AMI危险性评估
诊断与危险性评估
• （一）急诊科对可疑AMI诊断程序
（1）目标
• 10min内完成临床检 查
• 完成并分析18导联心 电图
• 有适应症的应于 30min内静脉溶栓或 90min内直接PTCA
缩短就诊时间，尽早开始再灌注治疗。 • 10min内完成临床检查 • 完成并分析18导联心电图 • 有适应症的应于30min内静脉溶栓或
90min内直接PTCA
ST段抬高和新LBBB的AMI治疗 一般治疗
• 监测心电、血压、血 氧饱和度
• 卧床休息（无并发症 者1-3d，高危或不稳 定者适当延长
• 建立静脉通道
（2）缺血性胸痛和疑诊AMI筛查
• 缺血性胸痛病史,典型与不典型。 • 18导联心电图的评价：应在10分钟内完
成，是早期诊断的关键。包括 ST段抬高和新发LBBB者 非ST段抬高但怀疑LBBB和可疑缺血者 正常心电图或非特异性改变者
缺血性胸痛患者
10min内完成18导联心电图
ST段抬高或新LBBB
〈75岁，AMI病史伴
应慎重。
LBBB，两个或两个以 • ST 段抬高，发病时间
上相邻导联ST段抬高 （胸导〉0.2mv，肢导〉 0.1mv）
12-24h，收益不大，但 是进行性缺血和广泛ST
段抬高，经过选择仍可 溶栓。
• 前壁AMI、低血压、 HR》100次/min意义更 大。
• SBP>180mmHg and
药物治疗
• 硝酸酯类药物：
• 抗血小板治疗：
• 可疑主动脉夹层、
• 颅内肿瘤、活动性消化性 • 2周内无法压迫的大血管
溃疡。
穿刺。
• 2-4周内活动性内脏出血 • 入院时BP>180/110mmHg
（月经除外）和外科手术。• 2-4周内外伤、心肺复苏史
• 妊娠
• 目前使用治疗剂量抗凝剂，
• 活动性消化性溃疡
已知的出血倾向
• 3周内曾行外科大手术
介入治疗
• 直接PTCA：SHOCK实验证实较内科治疗组对 心源性休克（<75岁）6个月死亡率可降低 15.4%。较溶栓治疗梗死相关血管(IRA)再通率 高、TIMI3级高、再闭塞率低、出血危险性低
• 补救PTCA：溶栓未成功，补救PTCA恢复前向 血流。RESCUE实验证实较内科治疗组心功能 和生存率明显改善。
• • 出现时间 • 峰值时间 • 持续时间
TnT 2-4h 10-24h 5-14 d
TnI CK-MB 2-4h 3-4h 10-24h 10-24h
5-10 d 2-4d
急性缺血性胸痛患者可能的转归
缺血性胸痛 非ST段抬高
ST段抬高
UAP
Q波MI或非Q波MI Q波MI或非Q波MI
急性缺血性胸痛及可疑AMI危险 性评估
• 硝甘：24-48h。低血 压和右室梗塞时禁用。
• 肠阿：嚼服150300mg，ST。
再灌注治疗
• 溶栓治疗：越早降低病死率约明显 • 介入治疗：与溶栓比较，梗死相关血管
再通率高，TIMI血流3级明显多来自百度文库再闭塞 率低，缺血复发少，且出血（尤其是脑 出血）的危险性低。
溶栓适应症
• 起病时间〈12h，年龄 • ST段抬高，age>75岁者
溶栓方法
• 尿激酶：150万u ivdrip within 30min链激酶或 重组链激酶：150万u ivdrip within 60min
• 以上两种药物为非选择性溶栓药，溶栓期间不 需抗凝。6h后查aPTT（对照时间2倍以内）配 合普通肝素7500-10000u，Bid
• r-tPA：选择性溶栓药。50mg（8mg iv ，42mg ivdrip in 90min）。配合普通肝素7500-10000u， Bid （TUCC方案）
• 镇痛：
• 吗啡3mg iv 可重复1 次/5min，总量<15mg。 一旦出现呼吸抑制， 纳洛酮0.4mg，1次 /3min，最多3次。
• 吸氧：无并发症鼻导 • 纠正水、电解质、酸 管吸氧，有左心衰、 碱平衡 肺水肿和机械并发症 • 阿托品：总量<2.5mg 面罩吸氧，机械通气 • 饮食、通便
• 高危患者 • 女性、>75岁、既往心梗病史、前壁心梗、
肺部罗音、窦缓、低血压、DM。 • 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈
正相关。
治疗
• 院前急救 • ST段抬高和LBBB的AMI治疗 • 恢复期预后评价及处理 • 二级预防
院前急救
• 重点 • 制动、含服硝甘 • 识别高危患者（休克、低血压、心衰），
直接PTCA注意事项
• 不处理非梗塞相关血 管。
• 发病12h以上或溶栓 后无缺血证据者不应 行直接介入治疗
• 避免延误时间
补救PTCA
• 溶栓后未再通，PTCA恢复前向血流，挽 救存活心肌，改善心功能和死亡率。
• 溶栓后仍有胸痛，ST段抬高无回落，冠 造示：TIMI 0-2级，尤其发病12h以内、 广泛前壁MI、血流动力学不稳定者应补 救PTCA 。
• 溶栓成功后的PTCA（Within 2h）：TIMI和 TIMI IIA实验证实心脏事件、心功能与择期 PTCA（7-10d）一致。
直接PTCA
• ST段抬高、新的LBBB的AMI患者直接 PTCA可替代溶栓。
• 急性ST段抬高/Q波MI或新LBBB合并心 源性休克者首选直接PTCA。
• 适宜再灌注治疗但有溶栓禁忌症。 • 非ST段抬高的AMI患者梗塞相关血管严
心电图怀疑缺血
心电图正常
评价溶栓禁忌症，再灌注治疗
入院抗缺血治疗
急诊科观察心肌酶UCG有无缺血证据
入院常规检查
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
AMI的诊断
• 缺血性胸痛临床病史 • 心电图动态演变 • 心肌坏死血清标记物浓度的动态演变
（CK-MB至少是正常上限值的2倍）
AMI心肌酶学标记物
DBP>110mmHg高危心 梗最好直接PTCA。
• 高危心肌梗死
• ST段抬高，但是
（SBP>180mmHg 发病时间> 24h，
DBP>110mmHg） 症状消失或仅有 颅内出血危险性大， ST段压低者不予
应先降压至
溶栓。
150/90mmHg后溶
栓。但是否降低颅
内出血尚不知。
溶栓禁忌症
• 一年内脑血管事件。
急性心梗诊断治疗指南 PPT
诊断与危险性评估
• 急诊对可疑AMI诊断程序 • 急性缺血性胸痛及可疑AMI危险性评估
诊断与危险性评估
• （一）急诊科对可疑AMI诊断程序
（1）目标
• 10min内完成临床检 查
• 完成并分析18导联心 电图
• 有适应症的应于 30min内静脉溶栓或 90min内直接PTCA
缩短就诊时间，尽早开始再灌注治疗。 • 10min内完成临床检查 • 完成并分析18导联心电图 • 有适应症的应于30min内静脉溶栓或
90min内直接PTCA
ST段抬高和新LBBB的AMI治疗 一般治疗
• 监测心电、血压、血 氧饱和度
• 卧床休息（无并发症 者1-3d，高危或不稳 定者适当延长
• 建立静脉通道
（2）缺血性胸痛和疑诊AMI筛查
• 缺血性胸痛病史,典型与不典型。 • 18导联心电图的评价：应在10分钟内完
成，是早期诊断的关键。包括 ST段抬高和新发LBBB者 非ST段抬高但怀疑LBBB和可疑缺血者 正常心电图或非特异性改变者
缺血性胸痛患者
10min内完成18导联心电图
ST段抬高或新LBBB
〈75岁，AMI病史伴
应慎重。
LBBB，两个或两个以 • ST 段抬高，发病时间
上相邻导联ST段抬高 （胸导〉0.2mv，肢导〉 0.1mv）
12-24h，收益不大，但 是进行性缺血和广泛ST
段抬高，经过选择仍可 溶栓。
• 前壁AMI、低血压、 HR》100次/min意义更 大。
• SBP>180mmHg and
药物治疗
• 硝酸酯类药物：
• 抗血小板治疗：
• 可疑主动脉夹层、
• 颅内肿瘤、活动性消化性 • 2周内无法压迫的大血管
溃疡。
穿刺。
• 2-4周内活动性内脏出血 • 入院时BP>180/110mmHg
（月经除外）和外科手术。• 2-4周内外伤、心肺复苏史
• 妊娠
• 目前使用治疗剂量抗凝剂，
• 活动性消化性溃疡
已知的出血倾向
• 3周内曾行外科大手术
介入治疗
• 直接PTCA：SHOCK实验证实较内科治疗组对 心源性休克（<75岁）6个月死亡率可降低 15.4%。较溶栓治疗梗死相关血管(IRA)再通率 高、TIMI3级高、再闭塞率低、出血危险性低
• 补救PTCA：溶栓未成功，补救PTCA恢复前向 血流。RESCUE实验证实较内科治疗组心功能 和生存率明显改善。
• • 出现时间 • 峰值时间 • 持续时间
TnT 2-4h 10-24h 5-14 d
TnI CK-MB 2-4h 3-4h 10-24h 10-24h
5-10 d 2-4d
急性缺血性胸痛患者可能的转归
缺血性胸痛 非ST段抬高
ST段抬高
UAP
Q波MI或非Q波MI Q波MI或非Q波MI
急性缺血性胸痛及可疑AMI危险 性评估
• 硝甘：24-48h。低血 压和右室梗塞时禁用。
• 肠阿：嚼服150300mg，ST。
再灌注治疗
• 溶栓治疗：越早降低病死率约明显 • 介入治疗：与溶栓比较，梗死相关血管
再通率高，TIMI血流3级明显多来自百度文库再闭塞 率低，缺血复发少，且出血（尤其是脑 出血）的危险性低。
溶栓适应症
• 起病时间〈12h，年龄 • ST段抬高，age>75岁者
溶栓方法
• 尿激酶：150万u ivdrip within 30min链激酶或 重组链激酶：150万u ivdrip within 60min
• 以上两种药物为非选择性溶栓药，溶栓期间不 需抗凝。6h后查aPTT（对照时间2倍以内）配 合普通肝素7500-10000u，Bid
• r-tPA：选择性溶栓药。50mg（8mg iv ，42mg ivdrip in 90min）。配合普通肝素7500-10000u， Bid （TUCC方案）
• 镇痛：
• 吗啡3mg iv 可重复1 次/5min，总量<15mg。 一旦出现呼吸抑制， 纳洛酮0.4mg，1次 /3min，最多3次。
• 吸氧：无并发症鼻导 • 纠正水、电解质、酸 管吸氧，有左心衰、 碱平衡 肺水肿和机械并发症 • 阿托品：总量<2.5mg 面罩吸氧，机械通气 • 饮食、通便
• 高危患者 • 女性、>75岁、既往心梗病史、前壁心梗、
肺部罗音、窦缓、低血压、DM。 • 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈
正相关。
治疗
• 院前急救 • ST段抬高和LBBB的AMI治疗 • 恢复期预后评价及处理 • 二级预防
院前急救
• 重点 • 制动、含服硝甘 • 识别高危患者（休克、低血压、心衰），