麻醉前准备与风险评估

首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科
7. ACC／AHA关于决定是否可以手术的八项步骤：
第1步：(step 1)心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备 可立即实施。但选择性手术应进入第2步评估。 第2步：(step 2)在5年内施行过CABG的病人，应判断其有 否复发及心肌缺血症状，如果没有则可施行手 术。否则进入第3步评估。 第3步：(step 3)最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及负 荷试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺 血或未经上述检查则进入第4、5步评估。
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各种冠脉疾病诊断性检查的敏感性和特异性
检查方法 敏感性（%） 运动心电图 81 运动铊显像 定性 84 定量 89 单光子ECT 94 双嘧达莫铊显像 85 负荷超声心动图 80-90 负荷核素血管造影 70 -80 特异性（%） 66 87 89 82 90 80-90 70-80
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加拿大心绞痛分级 Ⅰ 级日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、 节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。 Ⅱ 级日常生活稍受限，平地行走>2 条街区或蹬楼梯 ≥2 层可诱发心绞痛。 Ⅲ 级日常生活体力明显受限，平地行走1～2 条街区 或上一层楼梯即发生心绞痛。 Ⅳ 级稍活动甚或休息即发生心绞痛。
0 0 1
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中枢神经系统 正常 错乱、迟钝、不合作 显著肌力衰弱 动脉血气大致正常0PaCO2＞ 50mmHg 或 PaO2 ＜ 60mmHg (吸空气) 1PH ＞7.50或 ＜ 7.30 术后活动 预计 36小时内 卧床至少36小时 最高总评分
0 1 1
1 0 1 7
Shapiro围术期高危因素评分表 呼吸力学 正常 （%FVC + %FEVI / FVC）＞ 150 %FVC + %FEVI / FVC = 100 – 150 %FVC + %FEVI / FVC 100 使用支气管扩张剂后 FEV1 / FVC ＜ 50% 术前 FVC ＜ 20ml/kg3 心血管系统 正常 已控制的高血压、心梗 ＞2年 运动时气短、心衰、心绞痛 评分 0 1 2 3
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第6步：(step 6)中危病人有心绞痛和有心肌梗死、心 力衰竭病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据 全身耐受情况评定：① ＜4METs的全身情况 较差的病人，应进一步检查，如ECG运动试 验和同位素显像，阴性者可施行手术，阳性 者行冠状动脉造影和进一步内科治疗。② >4METs全身情况较好的病人，中危和低危 病人可施行手术，高危病人应进一步检查、 评估和治疗。
3 3 53
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分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
评分 0-5 6-12 13-25 ＞26
心脏并发症百分比 1 7 14 78
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4. 不同体力活动时能量需要估计：
1METs 生活自理，能自己进食、穿衣、如厕，能 室内活 动，以每小时2-3 英里速度行走1-2 条街，能在家中 如干轻活如清洁、洗碗等 4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4 英里速度平地行 走。能短距离跑步或干重活(拖地板或搬家具等)。能 参加中等度体育活动(打高尔夫球、保龄球、双打网 球及打捧球等) 10METs 参加较强运动(如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球 或滑雪等)
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5）慢性肺部疾患性胸部或腹部手术死亡率 37% 6）患有充血性心力衰竭死亡率与心衰程度有 关，轻度心衰死亡率4%，而重度心衰则为 67% 7）心律失常ECG正常患者死亡率增加 8）急诊手术病人承受能力差
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3. ASA病情分级和围手术期死亡率
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5. 符合以下2条者进行扩展检验项目和功能评估：
1) 病人因素为严重或中度危险 2) 病人代谢当量＜4 3) 手术因素为高危
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6. 扩展检验项目和功能评估：
1) 血生化和电解质 2) 24小时心电图 3) 运动ECG 4) 双嘧达莫-铊显像 5) 多巴酚丁胺超声心动图负荷试验
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9. 其他的干预如：
心力衰竭处理预案 误吸处理预案 气道困难处理预案 内分泌危象处理预案
支气管痉挛处理预案 过敏处理预案 心律紊乱处理预案 高血压处理预案
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（六）呼吸系统疾病麻醉前风险 评估与围术期干预治疗：
鼻和咽部需仔细检查，因为下呼吸道疾病往 往与上呼吸道异常有关。文献一致认为呼气流速 指标对预测术后肺并发症是可靠的。例如受限的 呼出气流速率（即呼气峰流速小于每分60升）表 示严重的气流受限及气道阻塞，由于COPD或哮 喘，并且是一个术后肺部并发症的主要危险。改 良医学研究委员会呼吸困难评分
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Ⅲ级干预预案： 术日给予全部心血管用药 术中持续ST节段分析 严密控制血流动力学变化，采用直接动脉压、肺动 脉导管、可能的话TEE监测、维持心率＜85次/ 分、心血管活性药、β-受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂准备在侧，立即可用 确保体温维持＞35℃ 确保适宜的氧合（Hct＞30%、加强给氧、保持必要 的心排血量） 尽量消除围术期应激反应，包括有效镇痛 重建术前心血管用药
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Ⅱ级干预预案： 术日给予全部心血管用药 术中性ST节段持续监测与分析 努力控制血流动力学平稳，避免波动，特别在诱 导、气管插管、 局部探查时 直接动脉测压、CVP监测、心血管用药备好立即可用 Hct＜30% 经给氧装置供养 保持体温＞35℃ 适宜的术后镇痛（PCA或硬膜外镇痛）血流动力学监测 重建术前心血管用药
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中 度： 轻度心绞痛(加拿大分级1～2) 心肌梗死病史或Q 波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史 糖尿病 肾功能不全
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轻 度： 高龄、＞70岁 可轻度活动的稳定性心绞痛 ECG 异常：左室肥大、左束支传导阻滞、 ST-T 异常 节律可控制的非窦性心律(如：房颤) 体能耐受差(如：不能提一篮杂物上一层楼梯) 脑血管意外史 不能控制的高血压
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第4步：(step 4)高危病人已行冠脉造影及内科治 疗，应进 一步了解病情轻重程度及治疗 情况。如未造影或未治疗的病人，应推迟 手术，并进一步检查治疗，改善高危病人 全身情况。 第5步：(step 5)中危病人进入第6步，低危病人进 入第7步。
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第7步：(step 7)全身情况较好或低危病人(年龄 <70岁、ECG正常、没有心律失常、脑血 管疾病及尚未控制的高血压)：① <4METs：对高危手术病人需进一步检 查，没有心肌缺血者可施行手术。反之， 则应作冠状动脉造影及内科治疗。② >4METs：可以施行手术。 第8步：(step 8)符合条件进入第8步，可以施行手 术。
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2. skinner与Pearce总结他们10年观察病例，对 危险性因素做了概括：
1）开腹手术与开胸手术死亡率高 2）心肌梗塞康复后死亡率14%，而小于3个月的 心肌梗塞则上升至40% 3）休克病人行外科手术尽管努力使血压保持平 稳，如收缩压小于100mgHg或舒张压小于 50mgHg死亡率高 4）二尖瓣瓣膜病患者相对安全，而主动脉瓣瓣 膜病患者比能耐受大手术
麻醉前准备与风险评估
首都医科大学附属 北京同仁医院麻醉科 张炳熙
一、麻醉前风险评估与围术期干预概述：
（一）麻醉前风险评估的要素 • 病人特点 • 手术特点 • 麻醉科干预能力（技术力量与设备条件、预 算的执行能力、技术力量的合作等）
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（二）手术麻醉危险因素分析：
1. 危险因素的三个层次 • A完全通过自身调节，无需特殊治疗措施即可达到 新的肌体内稳态 • B 需给予特殊辅助和治疗措施 + 自身调节即可达到 新的机体内稳态 • C 完全依赖特殊辅助和治疗措施逐渐恢复自身调节 能力，达到有限的平衡
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3. Goldman心脏危险指数评分
项 病 目 史 （a）年龄70＞yr （b）MI＜6m 体格检查 （a）S3奔马律或颈静脉怒张 （b）重度主动脉缩窄 心 电 图 （a）非窦性心律或术前有房早 （b）术前任何时间室早超过5/min 一般内科 PO2＜60或PCO2＞50mmHg；K+＜3或 HCO3＜20Eq/L；Bun＞50或Cr＞3.0mg/dL； SGOT异常；慢性肝病征或非心脏原因卧床 手术类型 （a） 腹腔、胸腔或主动脉手术 （b） 急诊手术 总 计 记分 5 10 11 3 7 7 3
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2. 病人围术期心血管高危风险临床预测 （心梗、充血性心衰、死亡）分为三个层次：
严 重： 不稳定型冠状动脉综合征：MI＞7天＜30天 临床表现或无创检查提示严重缺血 不稳定型或严重心绞痛 （加拿大心绞痛分级3-4级c） 失代偿心力衰竭 严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显 的室性心律失常。心室率不能控制的室 上性心律失常重度瓣膜疾病
分级 标准 死亡率
Ⅰ
Ⅱ
体格健康，发育营养良好，各器官功能正常
除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全
0.06-0.08
0.27-0.40
Ⅲ
Ⅳ
并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作 1.82-4.30
并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 7.80-23.0
Ⅴ 无论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人
9.40-50.7
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（三）术前风险评估的原则：
• • • • 强调详细了解病史和会聚查体 根据症状和体征的提示扩展查体 根据风险等级确定扩展检验项目 根据风险等级确定功能评估项目
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（四）怎样降低风险：
• 建立描述准确或概念清楚的风险评估特征 性标准 • 建立特异的促进标准化治疗的操作程序 • 备有可仔细选择数据构成的临床信息系统 • 建立降低风险的工作模式
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8. 干预的强度预案的层次分为3级即：
Ⅰ级 – 低度干预 Ⅱ级 – 中度干预 Ⅲ级 – 高度干预 以心肌缺血干预预案为例： Ⅰ级干预预案： 术日给予全部心血管用药 术中性ST阶段监测，要求正确放置导联的记录电极 保持术中血流动力学平稳，包括麻醉诱导和苏醒期 Hct＞30% 并正常氧合 术后镇痛适定 恢复术前心血管用药
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慢性阻塞性肺部疾病： 肺血管疾病 限制性肺部疾病 用力肺活量与FEV1 FEV1 / FVC它们的比值更敏感的反应气道 阻塞情况。
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1.肺部疾病的风险评估
评分 临床描述 1. 除非进行剧烈运动无气短现象 2. 快步行走和登高时气短 3. 比同龄人行走缓慢或平路步行时因气短 需停下喘气 4. 平地行走100码或行走数分钟后需停下喘气 5. 穿脱衣服时气短，不能离开房间
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（五）心脏病人行非心脏手术风险 评估与围术期干预
1. 非心脏手术因素风险预测分为高危、中危和低危 3个等级： 高危：1) 急诊尤其老年患者大手术 2) 主动脉和大血管手术 3) 预期长时间或复杂的胸、腹、头、 颈部手术和大量的体液丢失 4) 移植手术（肾移植除外） 严重心血管事件发生率增加5%
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中危： 1) 头颈部手术、颈动脉内膜剥脱术 2) 开胸或开腹手术 3) 大多数骨科手术 4) 泌尿外科手术 5) 肾移植术 6) 不复杂的肠切除手术 严重心血管事件发生率增加1- 5%
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低危： 1) 一般内窥镜手术 2) 白内障手术 3) 乳房手术 4) 短小浅表可用局麻的手术 5) 非血管外科的肢体手术（＜3小时） 严重心血管事件发生率增加1%以下