髂内动脉球囊置入联合倒刺线在凶险性前置胎盘术中的应用

・妇幼医学・　中国现代医生２０１６年１０月第５４卷第２９期　髂内动脉球囊置入联合倒刺线在凶险性前置胎盘　术中的应用　

左馨　孙澜栩　罗静　陈智聪　昆明市第一人民医院产科，云南昆明６５００１１　

【摘要】目的分析髂内动脉临时球囊置人联合双向倒刺线在凶险性前置胎盘术中的治疗效果。方法对３１例凶　险性前置胎盘患者术前在介入室行双侧髂内动脉临时球囊置入术，然后进行剖宫产，在胎儿娩出脐带结扎后将　球囊充盈，栓塞成功后，尽量剥除胎盘，对部分胎盘剥离面活动性出血采用常规止血方法，促宫缩、按摩子宫无　效，用双向倒刺线缝合出血处止血。术后取出球囊，记录患者的出血量、发热天数、术后并发症及出院时血红蛋白　量、新生儿Ａｐｇａｒ评分。结果失血量＜５００　ｍＬ　１０例，５００～１０００　ｍＬ　８例，＞１０００　ｍＬ　１３例，其中保留子宫３０例，　１例因发生胎盘植入、ＤＩｅ行子宫次全切除术。患者中出院时血红蛋白在１００ｇ／Ｌ及以上者１８例，血红蛋白在９０－９９　ｇ／Ｌ　之间５例，８０～８９　ｇ／Ｌ之间６例，７５—７９　ｇ，Ｌ　２例，１例发生下肢静脉血栓。新生儿Ａｐｇａｒ评分１　ｒａｉｎ、５　ｍｉｎ、１０　ｍｉｎ　评分均＞８分。结论剖宫产术前双侧髂内动脉临时球囊置入术联合双向倒刺线在凶险型前置胎盘剖宫产术中　使用安全可靠，操作时间短，术中止血效果明确，手术操作简便，有效地保留了患者子宫，术后阴道流血少，预后　良好。元新生儿窒息情况发生。　【关键词】凶险性前置胎盘；髂内动脉；球囊；可吸收双向倒刺线　【中图分类号】Ｒ７１９．８　［文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１６）２９—００５０—０３　

Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｉｌｉａｃ　ａｒｔｅｒｙ　ｂａｌｌｏｏｎ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｂａｒｂｅｄ　ｗｉｒｅ　ｉｎ　ｄａｎｇｅｒｏｕｓ　ｐｌａｃｅｎｔａ　ｐｒｅｖｉａ　ＺＵＯ　Ｘｉｎ　ＳＵＮ　Ｌａｎｘｕ　ＬＵＯ　Ｊｉｎｇ　ＣＨＥＮ　Ｚｈｉｃｏｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ，Ｋｕｎｍｉｎｇ　Ｆｉｒｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅ＂ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｋｕｎｍｉｎｇ　６５００１　１，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｅｍｐｏｒａｒｙ　ｉｎｔｒａ－ｉｌｉａｃ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｂａｌｌｏｏｎ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｂｉｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌ　ｂａｒｂｅｄ　ｗｉｒｅ　ｉｎ　ｄａｎｇｅｒｏｕｓ　ｐｌａｃｅｎｔａ　ｐｒｅｖｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　３　１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄａｎｇｅｒｏｕｓ　ｐｌａｃｅｎｔａ　ｐｒｅｖｉａ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ｔｅｍｐｏｒａｒｙ　ｂｉｌａｔｅｒａｌ　ｉｌｉａｃ　ａｒｔｅｒｙ　ｂａｌｌｏｏｎ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｒｏｏｍ　ｂｅｆｏｒｅ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄ　ｔｈｅｎ　ｔｈｅｙ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　Ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ．Ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｆｅｔｕｓ　ｗａｓ　ｄｅｌｉｖｅｒｅｄ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｕｍｂｉｌｉｃａｌ　ｃｏｒｄ　ｗａｓ　ｌｉｇａｔｅｄ，ｔｈｅ　ｂａｌｌｏｏｎ　ｗａｓ　ｆｉｌｌｅｄ．Ｗｈｅｎ　ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ，ｔｈｅ　ｐｌａｃｅｎｔａ　ｗａｓ　ｔｒｉｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ｓｔｒｉｐｐｅｄ．Ｔｈｅ　ａｃｔｉｖｅ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｉｎ　ｐａｒｔｉａｌ　ｐｌａ・　ｃｅｎｔａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｇｉｖｅｎ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ　ｍｅｔｈｏｄ，ａｎｄ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｕｔｅｒｕｓ　ｍａｓｓａｇｅ　ｗｅｒｅ　ｍａｄｅ　ｉｎ－　ｖａｌｉｄ．Ｔｈｅ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｗｏｕｎｄ　ｗａｓ　ｓｕｔｕｒｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｔｗｏ－ｗａｙ　ｂａｒｂｅｄ　ｗｉｒｅ　ｆｏｒ　ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ．Ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｄａｙｓ　ｏｆ　ｆｅｖｅｒ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　ａｍｏｕｎｔ　ａｔ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅ，ａｎｄ　ｎｅｏｎａｔａｌ　Ａｐｇａｒ　ｓｃｏｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ｏｆ　ｌｅｓｓ　ｔｈａｎ　５００　ｍｌ　ｗｅｒｅ　ｉｎ　１０　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ｏｆ　５００—１０００　ｍｌ　ｗａｓ　ｉｎ　８　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ｏｆ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　１０００　ｍｌ　ｗａｓ　ｉｎ　１３　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｍｏｎｇ　ｗｈｏｍ　３０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｔａｉｎｅｄ　ｔｈｅ　ｕｔｅｒｕｓ，ａｎｄ　１　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗａｓ　ｇｉｖｅｎ　ｓｕｂｔｏｔａｌ　ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｐｌａｃｅｎｔａ　ａｃｃｒｅｔａ　ａｎｄ　ＤＩｅ．Ｕｐｏｎ　ｄｉｓ—　ｃｈａｒｇｅ，ｔｈｅ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　ａｔ　１００　ｇ／Ｌ　ｏｒ　ｍｏｒｅ　ｏｆ　１　８　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　ａｔ　９０－９９　ｇ／Ｌ　ｏｆ　５　ｐａｔｉｅｎｔｓ，８０－８９　ｇ／Ｌ　ｏｆ　６　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ　７５—７９　ｇ／Ｌ　ｏｆ　２　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｏｗｅｒ　ｌｉｍｂｓ　ｗａｓ　ｓｅｅｎ　ｉｎ　１　ｐａｔｉｅｎｔ．Ｎｅｏｎａｔａｌ　Ａｐｇａｒ　ｓｃｏｒｅｓ　ａｔ　１　ｍｉｎｕｔｅ，５　ｍｉｎｕｔｅｓ，ａｎｄ　１０　ｍｉｎｕｔｅｓ　ｗｅｒｅ　ａｌｌ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　８．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｔｅｍｐｏｒａｒｙ　ｂｉｌａｔｅｒａｌ　ｉｎｔｒａ－　ｉｌｉａｃ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｂａｌｌｏｏｎ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｂｉｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌ　ｂａｒｂｅｄ　ｗｉｒｅ　ｉｎ　Ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｓ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｒｅｌｉａｂｌｅ．Ｔｈｅ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｓｈｏｒｔ，ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｅｔ　ｏｆ　ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ　ｉｓ　ｃｌｅａｒ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔ．Ｐａｔｉｅｎｔ　ｓ　ｕｔｅｒｕｓ　ｉｓ　ｒｅｔａｉｎｅｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｉｔｈ　ｌｅｓｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｖａｇｉｎａｌ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｆａｖｏｒａｂｌｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｎｏ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ａｓｐｈｙｘｉａ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｄａｎｇｅｒｏｕｓ　ｐｌａｃｅｎｔａ　ｐｒｅｖｉａ；Ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｉｌｉａｅ　ａｒｔｅｒｙ；Ｂａｌｌｏｏｎ；Ａｂｓｏｒｂａｂｌｅ　ｂｉｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌ　ｂａｒｂｅｄ　ｗｉｒｅ　

产后出血作为产科危重症之一，若未得到及时合　理的处理，易威胁到产妇生命安全，故必须要引起高　度重视【”。凶险型前置胎盘的定义是剖宫产术后再次　妊娠发生的前置胎盘。剖宫产后子宫内膜受损。切口　处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵　入肌层及浆膜层，甚至达膀胱和盆壁组织，形成前置　

ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５４　Ｎｏ．２９　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１６　

胎盘及胎盘植人［２］。根据相关报道表明，前置胎盘国内　发生率约１．６％，国外发生率约０．９％翻。以往剖宫产率　的升高。现在随着二胎政策的开放，瘢痕子宫再次妊　娠的问题摆在了产科医生面前。凶险性前置胎盘在临　床中越来越多见。凶险性前置胎盘导致难治』生产后出　血、ＤＩＣ、休克，是造成孕产妇死亡主要原因，由此可见　中国现代医生２ｏ１６年１０月第５４卷第２９期　有效地减少出血量是治疗过程中的关键因素。首先早　期明确凶险性前置胎盘，术前准备预防为减少术中出　血是一个好方法，介入治疗手段目前在产科应用也比　较成熟，在治疗由于胎盘因素引起的出血也有肯定疗　效。此外，术中减少操作步骤、缩短手术时间、快速有　效的缝扎止血也对预后起到关键的作用。双向倒刺可　吸收线，表面有均匀分布的三维微小倒钩，在缝线正　中约１　ｏｍ没有倒钩，具有无需打结、缝合时间缩短等　优点附。对于胎盘剥离面的出血，以往是在使用宫缩剂　的同时官腔纱条填塞、球囊压迫、可吸收线缝扎止血　等方法。操作所需时间长。填塞要求不能留有空腔．纱　条及球囊术后取出有再次出血、感染风险。普通可吸　收线缝扎止血疗效明确，可以肉眼直观看到疗效。但　是每针缝合均需要打结，对于位置较深部位打结技术　要求严格，较倒刺线缝扎所需时间长。所以一个有效、　易操作、耗时少、并发症小、预后好的治疗方法是值得　采用的方法。现将研究情况报道如下　１资料与方法　ｉ．Ｉ一般资料　分析２０］４年１２月～２０１６年６月期间，我院３ｌ例　术前经Ｂ超检查确诊为凶险ｌ生前置胎盘行剖宫产的　患者。对凶险型前置胎盘采取彩色超声多普勒进行诊　断，具有准确性高、无创伤、临床操作简便以及对胎儿　无任何影响等相关优势【５Ｊ。其中患者平均年龄（３１．１±　１．７）岁，孕龄（２６０．２＋４－３）ｄ，均无内外科合并症及并发　症。无术前大出血情况，产前Ｂ超均于术前确定为前　置胎盘，１０例胎盘大部分位于子宫前壁，ｌ７例胎盘大　部分位于后壁。４例为中央性前置胎盘。　１．２方法　患者术前在介入室由介入导管室医师行双侧髂　内动脉临时球囊置人术，放置并固定好导管，平卧位　由手术室麻醉医师和产科医师共同送人手术室，术前　麻醉师预防性深静脉置管，新生儿科医师手术室内陪　娩，在全麻插管下，进行剖宫产术，子宫切口尽可能避　开胎盘及怒张血管，选择胎盘相对较薄地方或古典式　剖宫产术闻。在胎儿娩出、脐带结扎后双侧球囊内各注　入１．５　２　ｍＬ生理盐水充盈球囊。阻断双侧髂内动脉　血流。注意双下肢皮温、肤色、足背动脉搏动情况。子　宫肌注射缩宫素１０　Ｕ，检查胎盘情况，如无出血情况　下尽量等待胎盘自然剥离，不盲目剥离胎盘，剥离不　全之后再人工剥取胎盘。对部分胎盘植入剥离面活动　性出血在采用药物促宫缩，按摩子宫无效，用可吸收　双向倒刺线缝合出血处止血。同时要做好子宫切除的　预见性评估。术后评估患者生命征，生命征平稳平车　送至介入室取出球囊，同时造影观察供血及子宫止血　・妇幼医学・　情况，部分取出球囊后同时行双侧髂内动脉栓塞术。　术毕返回病房。术后双侧髂内动脉穿刺点加压包扎８　ｈ．　双下肢制动２４　ｈ。术后观察双下肢足背动脉波动情　况、有无血栓形成。记录术中、术后阴道流血、观察宫　缩、复查血常规及凝血功能。　２结果　２．Ｉ产后出血及输血情况　估计失血量＜５００　ｍＬ　１０例，５００～１０００　ｍＬ　８例。　＞１０００　ｍＬ　１３例，其中保留子宫３０例，ｉ例因发生胎　盘植入、ＤＩＣ行子宫次全切除术。输血共计９例，其中　８例出血量在１６００～２８００　ｍＬ，１例失血量约５０００　ｍＬ。　患者术后返回病房，阴道流血少，２４　ｈ失血量约１０～　５０　ｍＬ，术后１　ｄ复查凝血四项结果正常。保留子宫者　均宫缩好。　２．２双向倒刺线缝合情况分析　查看胎盘剥离面出血创面，使用双向倒刺线于创　面中间部位进针，拉缝线至缝线中点，用连续缝合的　方法，针距１　ｏｍ，边距０．５　ｏｍ，先缝合一侧，缝合时保　持一定张力，感觉缝线固定即可。避免过度拉扯导致　缝线过度切割组织，出现滑脱，当缝合完一侧后，再用　另外一头的缝针从中点开始向创面另一侧连续缝合，　缝合完毕，剪断两头的缝针。缝合过程中无需打结，缝　线通过倒刺自动锚定，无需助手提线、压线协助打结。　以往针对创面出血可以采用：（１）纱条填塞压迫：要保　证完全填满宫腔、不留空腔，存在满２４　ｈ后抽取纱　条．后再出血、感染甚至部分在缝合子宫切口过深时　挂线，出现抽取纱条困难或无法完全抽出。对于一些　出血压迫并不能起到有效止血。（２）普通可吸收缝线　缝合，缝合方法有连续缝合，“８”字间断缝合，缝合的　好处在于止血效果明确、直观，术中就能看到效果，但　是缝合需要打结，增加了操作步骤，为保证线结不松，　在完全使用持针器和血管钳操作的情况下需要助手　协助完成打结。对比双向倒刺线增加了操作步骤和时间。　２．３术后并发症　３ｌ例患者术后双下肢动脉波动存在，双下肢肤　色、皮温度正常，制动满２４　ｈ后下肢活动正常。１例患　者在术后２８　ｈ出现左下肢大隐静脉血栓，经过溶栓　治疗痊愈。术后发热≤２　ｄ　１ｌ例，３～４　ｄ　１３例，５￣８　ｄ　７例，未发生院内感染。出院时血红蛋白≥１００　ｇ门Ｌ　１８例，　血红蛋白在９０～９９　ｇｌＬ之间５例，８０～８９　ｇｌＬ之间　６例，７５～７９　ｇ／Ｌ　２例。保留子宫的３０例术后４　ｄ复查　妇科Ｂ超，子宫双附件、术１：３均未见异常，产后４２　ｄ　复查妇科Ｂ超子宫双附件未见异常，子宫、术口复旧　好。恶露干净。