手术室医院感染管理质量考核评分标准
手术室护理质量评价标准
3.有分层次手术护士培训计划，有岗位培训、手术部护理知识与技能培训.手术护士参加省级卫生厅指定或认可的手术部专科护士培训，培训护士人数符合卫生厅要求。
1
4.定期进行业务技术考核，逐步实行学分制管理。
1
5。建立与医院手术工作相适应的层级管理模式，医院设护士长领导下的手术专科组长-—专科护士的层级管理。
1
6.有人力资源应急方案.
1
安全管理（20分）
1.有手术部工作制度、手术安全管理制度、接送患者制度、手术安全核查制度、手术器械敷料清点制度、标本管理制度、药品管理制度、输血查对制度、参观制度、手术患者交接制度、技术操作流程、手术分级管理制度、手术护理配合常规等并落实。
3
查看资料，缺一项制度扣0。5分，一处不符合要求酌情扣0。5分
3
现场查看，提问护士,未达要求扣1～3分
3。无菌物品质量可靠，无过期物品,包装材料符合GB/T19633的要求，消毒、灭菌合格率100％。使用中的消毒剂、灭菌剂合格率100%.
6
抽查无菌物品，一个包不符合要求扣1分，包装材料不合要求扣2分；消毒剂、无菌剂不符合要求扣2分
4。接触患者皮肤、粘膜的麻醉器械、器具及物品一人一用一消毒；一次性医疗器具不得重复使用。
1
5.急救设备按要求配置.
1
6。设施设备功能完好并处于备用状态。
2
手术人员（6分)
1.人员编制合理,手术台与手术护士之比为1：2。5～3，根据工作需要，配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员.
1
查看相关文件和资料.抽查护士业务技术掌握情况，一项不合要求扣0。5～1分
2.人员资质符合要求，梯队结构合理。
3
查监测资料,缺一项扣0。5分
医院感染质量管理与持续改进工作方案
医院感染质量管理与持续改进工作方案一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。
三、医院感染质量管理标准四、医院感染质量考核标准医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。
五、医院感染管理与持续改进考核措施1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
32、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。
5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。
6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。
7、加强手卫生制度的落实。
合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
8、落实院感知识、法律法规和规范的培训9、加强医疗废物的监管工作。
10、做好职业防护，减少职业暴露。
六、医院感染预防与控制质量管理组织业务院长为医院感染质量管理第一责任人，护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。
七、医院感染管理与持续改进考核方法1、科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。
2、院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。
3、每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。
4、医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。
医院感染管理质量控制考核督查表
5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂（2分）
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）（2分）
7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉表一人一用一消毒，压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次.（5分）
8、病室床头柜应一桌一抹,抹布使用后消毒（3分)
9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换(2分）
六、无菌物品管理及使用情况（5分）
1、在有效期内使用
2、包内有灭菌指示卡,包外有灭菌指示胶带、灭菌日期
3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离墙壁5cm
一项不合格扣1分
有过期包（扣5分）
七、口服药、静滴药（5分）
1、在有效期内使用
2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm距离地面5cm
科室未提供防护用具扣5分
违反无菌操作每人次扣3分
洗手未按要求每人次扣1分
必要时未采取标准预防每人次扣3分
九、消毒隔离执行情况（40分)
1、治疗室、换药室、处置室布局合理、分区明确（2分)
2、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压灭菌（2分）
3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放,上层为清洁区,下层为污染区（2分）
3、抽出的药液，静脉输入,用无菌液必须注明开启时间，起之2小时后不得使用，
4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用，昼用小包装
药品无开启时间扣2分
药品超时扣1分
八、标准预防无菌操作及手卫生（10分）
1、诊疗护理病人前后要洗手
2、操作时着装整齐
3、遵守标准预防无菌操作原则
医院感染管理检查评分标准
2
现场查看：污水处理人员培训证书，污水消毒效果监测记录
无监测记录扣2分，污水处理人员无培训证书扣0.5分
六
职业暴露（4）
制定完善的医务人员血源性病原体职业暴露相关的管理规范或标准操作流程
2
查看是否有完善的医务人员职业暴露相关的管理规范或标准操作流程
3
查看全院手卫生设备、设施和速干手消毒剂等配备情况
不符合要求或配备不可用每项扣1分，扣完为止
医务人员洗手处有六步洗手法图示，医务人员严格执行手卫生
5
现场查看，洗手方法图示，抽查重点部门5名医院人员手卫生执行情况
无洗手方法图示扣1分，有手卫生指征未洗手每人扣1分，扣完为止
四
环境清洁消毒（4）
重点部分的清洁用具要分区域使用，并一床一巾一用，用后统一清洗消毒，干燥备用
发现1处不规范扣1分，扣完为止
（三）
消毒供应中心（22）
供应室三区划分符合要求：分区污区、检查包装区、无菌物品存放区（物品由污到洁不逆返），有职业防护设施
3
供应室实地查看三区划分及职业防护设施落实情况
三区划分不规范扣2分，缺一件防护用品扣1分
建立清洗、消毒、灭菌操作过程日常监测和定期监测记录，记录可追溯，清洗、消毒记录保存≥6个月，灭菌记录保存≥3年
6
现场查看和询问
一项不符合规范要求每项扣1分，扣完为止
包装材料符合规范要求
1
现场查看包装材料是否符合要求
包装材料不符合规范要求每项扣1分
储存：灭菌药品分类存放，一次性无菌物品去除外包装存放在无菌物品区；储存架柜符合要求，物品放置固定位置，设置标识，消毒物品干燥，包装后专架存放，有效期合理
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、 考核标准与质量指标
xx医院医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（三）门诊质量考核标准四、医院感染管理八、患者安全目标管理医疗质量指标：过程控制指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
手术室工作质量考核评分标准
2、手术间划分不清一项扣1分
３、无三通道扣1分。
４、手术间不整洁一处扣0.５分。
5、内外交换车无标识扣０.5分,无消毒措施扣0。5分。无消毒记录扣１分
6、各种仪器、物品使用无效一项扣1分。
７、药品混放一类扣1分,过期变质一处扣０.２分。毒麻精神药品保管不符要求扣1分。
组织管理
5
现场
抽查
１5.做好术前访视及术后随访，访视率达7０%，有记录，做好术前、术
后心理护理
１６．患者转运有医务人员护送,交接符合要求
未访视扣5分，不达标扣3分
6
现场
抽查
17.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力(如失火、停水、停电等)
一项不符合要求扣1分
急救物品２５
分
６
现场
抽查
一、总要求
姓名、并有护士双签名
１１．根据手术室环境特点设立警示标志
１２．各类气体分类定点放置，有明显标识(包括空、满）,放置合适
13．有差错及时汇报，不隐瞒,有讨论,原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录
14.质控工作有组织、有计划(一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录
一项不符合要求扣1分
3、手术室对意外事件有应急预案:①手术中急性大出血应急预案②手术中患者呼吸、心跳骤停的应急预案③手术中输血、输液严重反应的应急预案④手术中意外损伤应急预案⑤麻醉意外护理配合应急预案⑥术中患者突然严重缺氧的应急预案⑦患者发生静脉栓塞的应急预案⑧患者输液中出现肺水肿的应急预案（另外还可参照质控手册２1６页制定相关应急预案)，应定期培训、考核，有记录。
2．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处
医院妇科门诊手术室护理质量与安全管理质控标准
现场查看
访谈护士
一处不符合扣1分
项目
评价标准
分值
检查方法
评分标准
扣分
扣分原因
缺陷跟踪
效果评价
时间/人员
医院感染管理
35分
1.护士无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
2.注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”。
3.感染、非感染治疗车要分开，有标识；治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置。
7.抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时。
8.一次性无菌物品规范使用，定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好。
10.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理各项登记记录及时，并签全名。
11.严格落实手卫生，医务人员正确执行手卫生。
12.手术间清洁、消毒处理符合要求。
13.每季空气监测、每季度工作人员手细菌培养监测达标
15.规范实施职业安全防护措施及职业暴露后处理流程。
35
现场查看
一项不符合扣1分
抢救管理
5分
1.抢救车内用物齐全，记录完整。
2.抢救车管理做到“五定”，急救药品及设备配备满足临床需求，急救物品及设备完好率100%。
工作质量
10分
1.了解麻醉药物的作用，掌握常见药物的注意事项
2.无痛人流患者观察到位，术后须密切观察病情变化，及时询问患者自诉症状，3.及时发现异常，告知医生
4.严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班
5.结合岗位做好三查七对 ，利用反问式查对方法，落实到位
6.各种登记登记内容齐全，符合要求。
基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则
3..限制性药物和联合用药有使用指征.
4.根据药敏结果用药，提高送检率.
5。病历中写明给药剂量、途径，并且书写规范。
现场查看
查看资料
四、消毒隔离执行情况
15
1.科室卫生清洁,无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐
2.环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒.当其受到患者的血液、体液等污染时,先去除污染物,再清洁与消毒.
现场查看
查看资料十、职业暴露21。有职业暴露培训内容和落实措施。
2.医务人员知晓发生锐器伤的初步处理流程。
查看资料
随机提问
重
点
部
门
（25分）
手术室
8
1。手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。
2。凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术.
现场查看
查看资料
六、手卫生制度落实情况
5
1。病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，有洗手图。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用,重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器.
2.应配备干手物品或者设施，可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒.
10。体温表:流动水清洗擦干，含氯消毒剂500mg/L盖盒浸泡30分钟,冷开水冲净纱布擦干备用，冷开水和消毒液每日更换,盛消毒液容器每周灭菌2次。传染病病人和特殊感染病人专人专用
11.氧气湿化瓶管芯、雾化瓶、呼吸机管道：清洗→500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→清水冲洗→干燥保存→有效7天。连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒,用毕终末消毒,干燥收容。吸氧湿化瓶内用无菌水。
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科室负责人； 检查人：
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
11. 卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院感染监测 （8分）
1.按要求做好消毒灭菌效果监测，合格率100%。
2.无菌手术切口感染率≤0.5％;医院感染发生率＜8％。
医疗废物管理 （7分）
1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。
2.医疗废物分类收集，标识清楚。
3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。
手术室医院感染管理质量考Байду номын сангаас评分标准
科室：手术室 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
一般要求
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
（5分）
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液，以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
9.手术结束后，对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式清洁消毒及空气消毒。
10. 接送病人的推车应用交换车，并保持清洁，定期消毒，车上物品保持整洁。
消毒隔离（10分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照《消毒技术规范》执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。