健康保险风险管理及产品策略报告

1 健康险风险管理及产品策略报告 2021年，我国商业健康险市场正在经历深刻的变革。个险渠道人口红利消失，伴随其形成的粗放发展模式的“后遗症”显露；新冠疫情对消费者收入水平的冲击导致保险需求下降；新重疾定义正式开始执行，保险公司健康管理服务新规、短期健康险新规落地；惠民保等政商融合类业务迅速铺开……市场环境的变化对商业健康险的经营管理提出了更高的要求。本报告将聚焦行业健康险风险，并结合公司实际提出切实有效的风险管理措施和产品策略。

一、商业健康险行业分析 （一）市场情况 截至2021年11月底，我国商业健康险全年共实现原保费收入7896亿元，同比增长3.3%，相较2016年到2020年期间的年化增长率19.2%，增速明显放缓1。商业健康险占人身险总原保费收入的比例为25.4%，较去年同期略有提升2。 从险种结构来看，重疾险仍占据健康险保费的主要份额。如表1所示，2020年全年及2021年一季度人身险公司商业健康险保费中超60%为重疾险保费。迅速崛起的医疗险因件均保费低，还无法撼动重疾险的主力地位。值得一提的是，城市定制商业医疗险，即“惠民保”，在2020至2021年间取得了引人注目的发展。截至2021年6月底,包括四个直辖市在内,我国已经有至少112个地级及以上城市落地惠民保,累计覆盖超过6000万人,总保费收入超过50亿元3。护理险当前

1 数据来源：银保监会官网统计数据。 2 数据来源：银保监会官网统计数据。 3 数据来源：《健康保险蓝皮书：中国健康保险发展报告（2021）》 2

保费占比低，但在人口老龄化背景下未来可期。 表1:人身险公司险种保费结构表 险种 2020年全年 2021年一季度 医疗保险 27.27% 29.92% 疾病保险 71.17% 68.46% 其中：重疾保险 63.97% 61.71% 护理保险 1.48% 1.51% 失能收入保险 0.04% 0.04% 医疗意外保险 0.04% 0.07% 数据来源：中国保险行业协会《2020年度及2021年一季度商业健康保险发展形势调研报告》

从产品定位来看，重疾险和医疗险互为有效补充，短期内仍将是健康险保费的主要来源。长护险目前处于探索阶段，需唤醒客户需求，是潜在的保费增长点。 从与健康管理服务的结合来看，构建“产品+服务”生态圈已成为行业共识，布局模式主要有以下三种：

表2：“产品+服务”生态圈布局模式

（二）面临的问题和挑战 我国商业健康险发展当前面临的主要问题和挑战有： 1.强监管态势延续，考验险企“真本领” 3

自2019年底新版《健康保险管理办法》颁布实施以来，2020、2021两年间，银保监会又陆续颁布了多项健康险相关规范性文件，规范的内容涵盖费率可调的长期医疗险、健康管理服务、新重疾定义和发生率、短期健康险、互联网业务等方方面面。 短期内，根据监管要求，险企必然需要投入大量的资源进行自查和适应性调整，可能会损失短期的销售效率。同时，产品问题通报制度也打击了很多险企的产品创新热情。但长期来看，强监管有利于保护消费者权益，树立保险行业口碑，加强广大人民群众的保险教育，也有利于创造健康有序的市场竞争环境，而真正具备核心竞争力的险企才能够突出重围、可持续发展。 2.产品创新难突破，消费者保障需求仍有缺口 一方面，主流健康险产品和服务同质化，面向老龄人群、慢病人群的健康保险产品发展滞后，保障人群错位的问题没有得到根本解决。另一方面，大数据技术在产品创新中的应用不足，尤其是缺乏医疗数据共享基础，难以开发个性化的产品和服务。 另外，老年护理市场呈现庞大而刚性的需求，然而护理险总是“雷声大，雨点小”，发展主要存在以下痛点：（1）缺乏统一的护理赔付标准和具有公信力的鉴定机构；（2）保险公司对产品的定位尚待明晰，民众的护理需求尚待启动；（3）定价数据基础不足，导致产品较贵，缺乏吸引力。 3.经营压力大，保险风险突出 如图1所示，自2017年起我国健康险赔付支出增速超原保费收入增速，健康险保险风险突出。 4

图1:2016-2020年我国商业健康险业务保费收入及赔付支出情况 资料来源：中国保险保障基金《中国保险业风险评估报告2021》 （1）重疾险赔付走高 重疾险方面，赔付走高主要有以下三方面的原因。一是重大疾病发病率和检出率呈上升趋势，旧重疾定义及发生率下的定价不足风险开始显现。如图2所示，新修订的行业25种重疾（07版重疾定义）发生率与原发生率相比，中间年龄的重疾发生率显著恶化，尤其是女性群体，这与甲状腺癌在女性群体中有更高的发病率相关。二是部分险企非理性竞争，采用“锚定竞品”的定价方式，忽视精算原理和风险评估，埋下很大的保险风险隐患。三是风险筛选能力不足，核保主要通过健康告知，存在逆选择。 5

图2：25种重疾新发生率/25种重疾原发生率的比例 （2）短期医疗险经营亏损严重 医疗险的经营风险更为复杂，主要受到以下三方面的影响。一是疾病发生率的不确定性。目前，行业医疗险普遍使用健康告知、同业投保情况进行列举式询问和人工审核，效率较低且存在不如实告知风险。二是就诊率和医疗价格的不确定性。一方面，医疗科技进步带来的医疗费用通胀明显；另一方面，我国医疗费用支付体系以社保为主要支付方，保险公司在其中的话语权弱，难以在医疗过程中实施有效管控。三是续保率的不确定性。短期医疗险基于大数原则和蓄水池经营，本质是健康体补贴带病体，而健康体会逐渐变成带病体，因此医疗险的持续经营依赖于新健康体不断流入和旧健康体黏性。从长期看，不调价的医疗险一定会发生定价不充分风险，无法避免地进入“死亡螺旋”。 4.健康管理服务停留在较浅层次 当前健康险市场中的健康管理服务主要定位仍为辅助销售。服务形式上，最常见的是辅助便捷医疗类服务，比如：重疾绿通、预约挂号、第二诊疗意见、海外就诊、费用垫付/直付等；其次是健康监测类服务，比如：在线医生、体检、疾病风险问卷等；而真正促进被保6

险人健康状况改善的服务，比如：居家护理、慢性病管理等服务的开展还相对有限。 总的来说，当前健康管理服务还停留在较浅层次，主要原因有以下三个方面：一是各险企“产品+服务”生态圈布局尚未完成，健康管理服务生态系统尚未建立。二是对于大部分险企，需要通过健康管理TPA公司向客户提供服务，险企保单服务和TPA健康管理服务割裂，导致险企难以引导及控制价值医疗与服务的结合。三是目前市场对于付费健康管理服务的接受度不足，健康管理服务的付费文化还有待培育。 5.利率风险 由于当前健康险保费的主要构成是重疾险保费，而重疾产品本身兼有保障功能和储蓄功能，利差益是其重要的利润来源，利率下行环境使险企面临越来越高的利率风险。 二、健康保险风险管理及产品策略 （一）风险管理路径 1.贯彻落实监管要求，坚决防范合规风险 在当前强监管态势下，公司各部门还应强化政策规章规范性文件学习，坚决防范合规风险。 2.整合优势资源，提高核心竞争力，应对产品战略风险 针对长期护理保险，公司就当前形势进行了深入研判并制定了四阶段发展战略:第一阶段：针对高净值人群小范围尝试销售“全面型”护理险（已在弹福试水开展）;第二阶段：面对大众人群尝试推广“伤残型”和“特疾型”护理险（已纳入2022年产品策略）;第三阶段：探索与护理机构合作，开发费用报销型护理险，基于产业融合，通过7

控费降低产品价格，提升产品吸引力（已以短期险的方式纳入2022年产品策略）;第四阶段：待时机成熟后，全面推动“全面型”护理险。同时积极参与经办政策性护理保险，积累护理险开发经验。力求抓住历史机遇，抢占健康险新蓝海。 3.提升专业化运营水平，科学管控健康险保险风险 一方面，随着细分客群产品变得越来越多样，针对老年保险、护理保险及带病人群保险，应有针对性的设计健康告知，尤其要注意把控以下三点：○1健康告知的通俗性，尽量提高被保险人对健康告知的理解能力；○2风险较高或健康告知可能超越被保险人对疾病专业性理解的次标体项目应保留人工核保；○3巧用“正面清单”，常规健康告知是针对可保范围的负面清单，而有些带病体项目适合在正面清单中明确，应根据具体产品进行考量。 短期健康险续保率管控，可以通过以下产品设计要点提高短期健康险续保率：续保更有竞争力的新产品、无感的续保流程、无理赔优惠（保额增加或者免赔额降低）、健康体优惠（体检增加责任）、平准佣金设计、与长期险的联动销售等。 （4）对疾病、医疗责任办理合理的再保险，以达到降低、分散风险和降低赔付率波动的目的。 （5）紧密关注理赔经验，对恶化趋势及时做出反应，并反映到后续的产品开发中。 4.发挥健康管理服务风险管理作用 加快构建完整的“和家健康”健康管理服务体系（见图7），参与客户的健康行为管理，做到“不生病、少生病、早发现、早治疗”，全面提升健康险风险管理效能。 8

5.利率风险管控 一是持续监控市场利率环境，加强与投资端的联动，防范利差损风险。二是从产品设计上将重疾险责任功能化，强化保障属性、弱化储蓄属性，如开发重疾型护理险，从而降低利率风险。 （二）健康险产品策略 以客户为中心，需深入研究细分产品责任领域，健康险方面，主要包括老年防癌、老年医疗、护理险、次标体人群医疗等。以融合促创新，包含以下四项措施：1.积极响应公司数字化战略，科技赋能产品开发，依托招商金科，发挥产品创新优势，实现产品差异化竞争；2.以大数据实验室和研究中心为抓手，运用风控技术识别欺诈合理定价，精准投放在支付宝等大流量平台，质、量齐升；3.深度融合中移动、中航信、招行等股东资源平台，将产品融入特色生态环境开展营销；4.与华为生态场景融合，精细化平台运营，通过创新型互动保险设计，解决保险低频、客户黏性低的问题。