2021年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。
我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%-3.2%，3个月时病死率9%-9.6%，致死/残疾率为34.5%-37.1%，1年病死率14.4%-15.4%，致死/残疾率33.4%-33.8%。
急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。
2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（下简称《指南》），《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识，对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。
自《指南》发布以后，缺血性脑卒中的诊治方法有了新的较大进展，国内外指南也随之进行更新或编写。
2015年5月，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》；2015年9月美国心脏/卒中学会发布了《急性缺血性脑卒中早期诊治指南更新》；2018年1月，美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
基于此背景，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组，结合国内外相关领域进展，对《指南》进行更新，以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范，指导临床医师工作。
修订原则与方法1. 在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，根据2014版《指南》使用经验和新研究证据，结合国情和可操作性进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准（表1）。
2. 对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2018年6月）、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3. 推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中(IS)的抗栓治疗
《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。
其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。
研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。
其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。
急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。
15.缺血性脑卒中二级预防
血小板活化在动脉粥样硬化血栓 导致缺血性卒中发生中有着重要作用
正常动脉
脂质条纹 动脉粥样硬化
纤维斑块 粥样硬化斑块
血栓形成
斑 块 破 裂
血小板活化
脂质斑纹在10-20岁时即可发现，20-40岁后脂质斑发展成纤维斑块，最后形成动脉粥样硬化斑块，这一时期可 有心绞痛、TIA和间歇性跛行，但在血栓形成以前多无症状，斑块破裂后血小板活化 、聚集形成血栓，致缺血性脑 卒中、心梗或血管性猝死等。抗血小板治疗可预防血栓形成 ，防止血管性事件的发生。
缺血性脑卒中的二级预防
蓟州区人民医院药剂科
目录
CONTENTS
缺血性脑卒中的流行病学 缺血性脑卒中的诊断
缺血性脑卒中的二级预防
脑卒中的概念
脑卒中俗称中风，是指急性脑血管病，是由各种血管性病 因（包括出血和缺血）引起的急性或局灶性脑功能障碍。
脑卒中
短暂性脑缺血发作（TIA）
01 缺血性脑卒中
脑梗死
抗血小板治疗药物的演变
1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险
阿司匹林
第一个噻吩吡啶类 1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜
噻氯匹定
氯吡格雷
1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实
卒中长期二级预防有必要吗？ 又应该如何选择抗血小板药物呢？
中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较
卒中的预 培养良好健康 的生活方式，预防危险 因素的产生;特别 是针对卒中高危人 群，通过早期改善不 健康生活方式， 及早控制危险因素
2
针对发生过1次或多次卒中的患者，探寻 病因和控制可干预危险 因素，预防或降 低卒中再发危险
缺血性卒中的二级预防PPT【72页】
危险因素控制
中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154－160
最新
IA
Hunt, S.C. et al., in: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35
21
缺血性卒中的病因：心源性
大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞
缺血性卒中的病因：小/微血管病变
与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据） 。
诊 断
急性起病
局灶性神经功能缺损
症状和体征持续数小时以上
脑CT或MRI排除脑出血和其他病变
脑CT或Байду номын сангаасRI有责任梗死病灶
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
靶向: 有危险因素但没有卒中的人群。筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素的防治措施。
靶向:卒中病人。有过一次急性卒中事件包括TIA，脑梗死等,防止再次发生卒中所采取的防治措施。
2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见
对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林
缺血性卒中的二级预防PPT
靶向: 有危险因素但没有卒中的人群。 一级预防 筛选脑血管病的高危个体，对未发病者 提供相关危险因素的防治措施。
健康促进 靶向: 整个人群。
缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识
卒中是可以预防的(下降80%) 二级预防可减少卒中(下降50%) 危险因素越多则受益越多 预防是cost-effective 卒中预防靠系统而非新技术 AntihypertensivesStatinsAntiplatelet
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
诊 断
1 2 3 4 5
急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
卒中二级预防 卒中的预防水平
二级预防
靶向:卒中病人。 有过一次急性卒中事件包括TIA，脑梗死 等,防止再次发生卒中所采取的防治措施。
32%的亚洲人群 18%的中国人群
South America 2 countries
Africa and Middle East 3 countries
Australia
Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med, 2008,359:1238-51
危险分层
极 高 危 (I)
启动他汀 的LDL-C 立即启动
他汀治 疗方案
LDL-C 目标值
<2.1mmol/L （80mg/dl）
他汀类药物预防缺血性卒中短暂性脑缺血发作的专家建议
他汀类药物预防缺血性卒中／ 短暂性脑缺血发作的专家建议
他汀类药物预防缺血性卒 中 ／ 短暂性脑缺血发作专家组
一、 高胆固醇与卒中的流行病学 流行病学资料并非一致提示总胆固醇的升高与卒中之 间的正相关性。总体而言， 胆固醇水平与缺血性卒中相关。 在冠心病人群中， 随着胆固醇水平的增高， 缺血性卒中的危 险也增加。总胆固醇水平每增加 １ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ， 缺血性卒中的
四、 他汀类药物与卒中的二级预防
Ｓ Ｐ Ａ Ｒ Ｃ Ｌ 研究是惟一一项专门针对卒中／ 短暂脑缺血发
作（ Ｔ Ｉ Ａ ） 二级预防的前瞻性、 随机、 双盲试验［ ５ ｊ 。 研究纳入
４ ７ ３ １ 例患者， 实际平均随访４ ． ９ 年， 以脑卒中 ／ Ｔ Ｉ Ａ为主要终 点事件。研究结果显示， 阿托伐他汀强化治疗可显著降低 １ ６ ％近期有卒中 ／ Ｔ Ｉ Ａ病史（ 事件发生在６ 个月以内） 而无冠 心病患者再发卒中相对危险（ Ｐ二 ０ ． ０ ３ ） 。他汀类药物显著 降低２ ３ ％的卒中 ／ Ｔ Ｉ Ａ危险（ Ｐ＜ ０ ． ０ ０ １ ） ； 极其显著降低４ ３ ％ 致死性卒中危险（ Ｐ二 ０ ． ０ ３ ） ； 显著降低３ ５ ％主要冠脉事件的 危险（ Ｐ二 ０ ． ０ ０ ３ ） ； 极其显著降低 ４ ２ ％ 任一冠心病事件的危
尽 管Ｓ Ｐ Ａ Ｒ Ｃ Ｌ 研究中 出 血 性卒中 有 所增 加［ ［ ５ ｌ ， 但 是 他汀 类药物治疗是否增加出 血性卒中 仍缺乏证据［ ［ ２ １ 。 在Ｔ Ｎ Ｔ 研 究中 （ 冠 心 病 患 者） ［ １ ０ １ ， Ｌ Ｄ Ｌ － Ｃ 水 平最高 组和 最 低组（ 分别
为） ２ ． ７ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 和＜ １ ． ７ ｍ ｍ ｏ Ｕ Ｌ ） 出血性卒中发生率相当。 Ｐ Ｒ Ｏ Ｖ Ｅ Ｉ Ｔ Ｔ Ｉ Ｍ Ｉ － ２ ２ 研究中（ 急性冠脉综合征患者） ， 在Ｌ Ｄ Ｌ － Ｃ ＜ １ ． ０ ３ ｍ ｍ ｏ Ｕ Ｌ和 １ ． ０ ３ 一 １ ． ５ ６ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 组未观察到出血性 卒中的发生。脑出血高危人群如何使用他汀类药物尚缺乏
缺血性卒中二级预防
•对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量； 过量饮酒 或酗酒宣 •男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20 教 克；
国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制
其他生活方式改变包括体力活动建议与口服 避孕药及雌激素替代治疗问题
• 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动； • 对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的 体力活动 至少30分钟的锻炼； 建议 • 对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以 预防及减少并发症改善预后； •禁止吸烟的规定； •35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事 口服避孕 药及雌激 件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注； 素替代 • 绝经后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗；
面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预 防”指南进一步强调规范化治疗
1年内 • 每6个缺血性卒中患者中就有1人 卒中复发1
3-5年
•25%-33%的卒中患者将在3-5年
内再次发作2
*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%， 即每6个患者中就有1人复发。
ASCVD 10年风险≥ 7.5%则应用中等-高强 度他汀治疗
高强度他汀治疗
Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569
中国缺血性卒中TIA二级预防指南他汀治疗解读
Hong KS, et al. Circulation. 2011 May 17;123(19):2111-9.
卒中指南不断更新，旨在降低卒 中再发
2006 2008 2010 2011 2013 2014
2006 AHA/ASA 美国卒中指南 1 2008 AHA/ASA 美国卒中指南 2 2010中国卒中 二级预防指南 3 2011AHA/ASA 美国卒中指南4
new
2015
2013 ACC/AHA 减 中国缺血性脑卒 少成人动脉粥样硬 中和短暂性脑缺 化性心血管风险血 血发作二级预防 胆固醇治疗指南5 2014AHA/ASA 指南20147 美国卒中指南6
ASCVD患者（包 括动脉粥样硬化 性缺血性卒中 /TIA）需采用高 强度他汀降低 LDL-C≥50% 无论是否伴有其 他动脉粥样硬化 证据的患者 ，高 强度他汀类药物 ，长期治疗，推 荐“1850”更有 效 基于2013年ACC/AHA 减少成
106
0.67 (0.52, 0.86）
SPARCL研究亚组显示：只有LDL-C 降低到1.8mmol/L以下才有效预防 卒中复发
立足国际视野，兼顾中国实践
--2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南他汀治疗解读
中国缺血性卒中年复发率高达17.7%，远 高于欧美人群
美国缺血性
卒中年复发 率约为3%-4%
Wang Y, et al. Stroke, 2013, 44:1232-1237 2014AHA/ASA美国卒中指南，Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
CTT Collaboration, et al. Lancet 2010; 376(9753):1670-1681.
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中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014欧阳光明（2021.03.07）二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：(一)呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
(三)体温控制(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。
(四)血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h 后血压水平基本可反映其病前水平[17]。
目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。
国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。
近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。
2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
应积极查明原因，给予相应处理。
推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。
(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。
可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
(3)卒中后若病情稳定，血压持续≥140 mmHg/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗[19]。
(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
(五)血糖1．高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利[20]。
目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验[21,22]，目前还无最后结论。
2．低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。
推荐意见：(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。
应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10 mmol/L。
(2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。
目标是达到正常血糖。
(六)营养支持卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。
应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持[23]。
推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。
(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。
三、特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。
近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。
(一)改善脑血循环1．溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。
(1)静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。
1)rtPA：已有多个临床试验对急性脑梗死患者rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。
研究的治疗时间窗包括发病后3 h内、3～4.5 h 及6 h内。
NINDS试验[24]结果显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。
症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。
ECASS Ⅲ试验[25]结果显示在发病后3～4.5 h静脉使用rtPA仍然有效。
IST–3试验[26] (包括3 035例患者)提示发病6 h内进行rtPA静脉溶栓仍可获益。
随后的系统评价[27]分析了12项rtPA静脉溶栓试验，包括7 012例患者，提示发病6 h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局，在发病3 h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似。
对于卒中症状轻微或迅速改善、近3个月内接受过大手术以及近期发生过心肌梗死的患者，静脉溶栓的风险与获益比尚需权衡和进一步研究[8]。
对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa 因子抑制剂的患者，rtPA静脉或动脉溶栓可能不利，因此不予推荐，除非敏感的实验室检查，如APTT、INR、血小板计数以及蛇静脉酶凝结时间(ECT)、凝血酶时间(TT)或恰当的直接Xa因子活性测定正常，或超过2 d未服用这些药物(假定肾功能正常)。
用多模式MRI或CT帮助选择超过4.5 h但存在半暗带可以溶栓的患者仍为研究热点。
rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。
2)尿激酶：我国九五攻关课题"急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗"试验分为2阶段。
第1阶段开放试验[28]初步证实国产尿激酶天普洛欣的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。
第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验[29]，将465例发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶(150万IU组155例，100万IU组162例)组和安慰剂组(148例)。
结果显示6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。
3)静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：3 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表2。
3～4.5 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。
表2 3 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证表3 3～4.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4。
静脉溶栓的监护及处理见表5。
表4 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证表5 静脉溶栓的监护及处理推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3～4.5 h(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2，表3)严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。
使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(Ⅰ级推荐，A级证据)。
(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。
使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(Ⅰ级推荐，C级证据)。
(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(Ⅰ级推荐，B级证据)。
(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。
1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。
然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。
一项随机双盲对照试验[30](n＝121)显示，对发病后6 h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表(mRS)评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。
2010年发表的动脉溶栓系统评价[31]共纳入5个随机对照试验(395例患者)，结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组间差异无统计学意义。
目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究[32,33]。
尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。
2)桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指南[34]。
推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法(Ⅰ级推荐，A 级证据)。
静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(Ⅰ级推荐；B级证据)。
(2)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅰ级推荐，B级证据)。
(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)。
(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(Ⅱ级推荐，B级证据)，但临床效果还需更多随机对照试验验证。
对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(Ⅱ级推荐，C级证据)。
(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8 h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。
2．抗血小板：大型试验(CAST[1]和IST[35])研究了卒中后48 h内口服阿司匹林的疗效，结果阿司匹林能显著降低随访期末死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。
早期双重抗血小板治疗研究进展见中国二级预防指南[36]。
推荐意见：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d(Ⅰ级推荐，A级证据)。
急性期后可改为预防剂量(50～325 mg/d)，详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[36]。