内科四大穿刺术PPT医学课件
五大穿刺术ppt课件
3、拨出针芯，接上干燥的10ml注射器，用适当的力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，当抽吸时患者感到有一阵尖锐的疼痛，随即便有 少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓液吸取量以0.1～０.２ml为宜。如做骨髓液细菌培养需在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2ml。
4、将抽取的骨髓液滴于载玻璃片上，急速做有核细胞计数及涂片数张，备做形态学检查。 5、如未吸出骨髓液，则可能是针腔堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拨出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。 6、抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针一起拨出，随即将纱布置于针孔上，并按压1～2mim，再用胶布将纱布加压固定。
[禁忌证] 1、颅内占位病变或颅内压明显增高不做或慎做。 2、穿剌局部皮肤、软组织及脊柱有感染者。 3、病性极重或垂危患者，如败血症、休克等，或不能配合者。
[术前准备] 器械准备：无菌腰椎穿剌包、测压管、2ml注射器、试管、纱布、洞巾等；血压计、无菌手套、消毒盘、治疗盘、胶布、1%利多卡因溶液等
[注意事项] 1、病变靠近纵隔、心脏、大血管或有严重肺气肿、广泛肺大泡者，胸腔穿剌要慎重。 2、穿剌应在一下肋骨的上缘进行，以免损伤肋间神经、血管。 3、穿剌时应注意无菌操作，防止空气进入胸腔。 4、放液不宜过多过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。诊断性抽液50~100ml即可。
[操作方法] 1、嘱患者排空膀胱，以免穿剌时剌伤膀胱。 2、嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可采用适当卧位，如半坐卧位、平卧或侧卧位。
3、选择适宜的穿剌点：①脐与左骼前上棘连线的中、外1/3的相交点，此处不易损伤腹壁动脉；②侧卧位穿剌点在脐的水平线与腋前线交叉处，此部位较安全，常用于诊断性穿剌；③脐与耻骨联合连线的中点上方1cm处，稍偏左或偏右1～1.5cm，此穿剌点处无重要器官且易愈合。 4、穿剌部位常规消毒，戴手套及铺洞巾，自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。
内科四大穿刺(腹穿、胸穿、腰穿、骨穿)精选
也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状 。
操作步骤
1． 嘱患者侧卧于硬板床上 ， 背部与床面垂直 ， 头向前胸部屈曲 ， 两手抱膝 紧贴腹部 ， 使躯干呈弓形； 或由助手在术者对面用一手抱住患者头部 ， 另一 手挽住双下肢国窝处并用力抱紧 ， 使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙 ， 便于进针 。
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术（ lumbar puncture ）是神 经科临床常用的检查方法之一 ，对神经 系统疾病的诊断和治疗有重要价值 、简 便易行 ， 亦比较安全。 适应证
1． 诊断性穿刺： 有以测定脑脊液压力（必要时进行 脑脊液的动力学检查） 。进行脑脊液常规 、生化 、 细胞学 、免疫学和细菌学等检查 ， 并可向蛛网膜下 腔注入造影剂 ， 进行空气或碘水脊髓造影等 。
操作步骤
6 . 如需作骨髓培养 ， 再接上注射器 ， 抽吸 骨髓液2～3ml注入培养液内 。
7 . 如未能抽得骨髓液 ， 可能是针腔被皮肤、 皮下组织或骨片填塞 ， 也可能是进针太 深或太浅 ， 针尖未在髓腔内 ， 此时应重 新插上针芯 ， 稍加旋转或再钻入少许或 再退出少许 ， 拔出针芯 ， 如见针芯上带 有血迹 ， 再行抽吸可望获得骨髓液 。
2． 穿刺时患者如出现呼吸 、脉搏 、面色 异常等症状时 ， 应立即停止操作 ， 并作 相应处理 。
3． 鞘内给药时 ， 应先放出等量脑脊液 ， 然后再等量转换性注入药液 。
谢谢Βιβλιοθήκη 2． 确定穿刺点 ， 以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点 ， 一般取第3 - 4腰椎棘突间隙 ， 有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
四大穿刺术
1.明确胸腔积液性质，抽液减压和胸膜腔内给药2.明确气胸的性质，抽气减压和治疗。
[方法]1．体位：1）、胸腔积液，患者面向椅背坐于椅上，两前臂平放在椅背上缘，前伏于前臂上；不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂应上举抱于枕部。
2）、气胸，取坐位或半卧位。
2．穿刺点：1）、胸腔积液的穿刺点，应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。
常选取肩胛下角线或腋后线第7-8肋间或腋中线第6-7肋间，有时也可取腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可根据X 线或超声波检查定位。
2）、气胸的穿刺点，常取患侧第二、三肋间锁骨中线外1cm的部位。
穿刺点确定后可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4. 用2％利多卡因在下位肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5．术者左手示指和中指固定穿刺点部位皮肤，用止血钳夹牢三通活栓橡皮管，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔。
取50ml注射器接于橡皮管端，助手应用止血钳固定穿刺针，防止穿刺针刺人过深伤及肺组织。
注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体或气体。
如用针尾上套有橡皮管的穿刺针，应先将橡皮管用血管钳夹闭，然后再进行穿刺，进入胸腔后，接上注射器，由助手协助松开血管钳，术者进行抽液或抽气，注射器抽满后由助手再次夹闭橡胶管，然后取下注射器，将液体注入容器，予以记量或送检。
6．操作完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定。
嘱患者静卧。
[注意事项]1.穿刺前应向患者说明穿刺目的，消除其顾虑，对精神过度紧张者，给予地西泮10mg，或者可待因0.03以镇静止痛。
2.操作过程中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，`应立即拔出穿刺针，并皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5ml，或根据临床表现作相应对症处理。
四大穿刺技术
项
注 意 事 项
7.穿刺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿及 纵膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为50～ 100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过 600ml，以后每次不要超过1000ml。两次抽吸的 间隔时间一般为5-7天，积液量大时可每周2-3次； 如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时， 助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、 细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需 100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤性 血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压， 并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生 呼吸循环功能紊乱（纵膈摆动）或休克。 8．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事 先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、 胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应， 应立即停止操作，拔出穿刺针。让患者平卧休 息，吸氧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素 0.3～0.5m1。 9．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好 盛有药液的注射器，将药液注入。 10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必 要时复查胸透，观察有无气胸并发症。
人冲洗胸腔用）等。
病 人 准 备
向患者说明穿刺目的，消除 顾虑；对于精神紧张者，可于 术前半小时给地西泮（安定） 10mg或苯巴比妥（鲁米那钠） 100mg等肌注以镇静。剧烈咳 嗽者可给予止咳剂（如可待因、 氨酚待因等，同时具有镇痛作 用）。
体
1. 患者多取坐位。面向椅背，两手 交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上， 使肋间隙增宽； 2.不能坐起者，可采取半卧位，举起 患侧上臂。
1、胸腔穿刺的目的是什么？
（1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，明确其量和性 质，送化验及病理。 （2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺
内科四大穿刺技术
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穿刺部位和体位
▪ 1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿 刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显 的部位，多取锁骨中线第2肋间。
▪ 2、胸膜腔穿刺抽液可取反向骑跨坐于靠背椅上， 上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情 不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前， 患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。
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▪ (二)病人准备:
向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精 神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg 或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静 止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。
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具体操作
▪ 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 ▪ 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮
▪ 4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生 心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软 弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。 几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。
▪ 5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复 张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3 天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好， 3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采 取分次抽液，一般不会发生肺水肿。
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体位
患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背， 头枕臂上，使肋间隙增宽；
不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
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穿刺部位
▪ 穿刺点应选择叩诊为实 音或听诊呼吸音降低最 明显的部位，
▪ 一般常取肩胛下角线第 7～9肋间，
▪ 腋后线第7～8肋间， ▪ 腋中线第6～7肋间， ▪ 腋前线第5肋间。
四大穿刺详解演示文稿
包裹性积液及少量积 液者，则必须于X线检
查及超声检查标记定位后
。 穿刺或超声引导下穿刺
第9页，共73页。
操 作 步 骤
术者戴口罩和无菌手套，打开胸穿包。穿刺点周围常规皮肤消毒
（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 以1~2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上
2、不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
位
第8页，共73页。
穿 刺 部 位
选叩诊为实音及听诊 呼吸音明显减低处， 一般常选腋后线与肩 胛下角线之间第7～9肋 间，也可在腋中线、腋 后线第6～8肋间、腋前线 第5～6肋间穿刺。
现术前多作超声检查确定 穿刺点及进针深度，并注
意参照X线检查结果及查
（2）气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困
难者，予以气胸闭式引流。 （3）穿刺点出血：局部按压。
第17页，共73页。
腹 腔 穿 刺
腹腔穿刺：用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技 术。
诊断性腹腔穿刺，1880年Mikulicz首次应用于临
床。本方法简便经济，痛苦甚小，罕有并发症， 诊断价值较大。
缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分， 至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，
记住进针方向及深度后拔针。
检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹 住，准备穿刺。
术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向
及深度穿刺，有落空感后助手以50ml注射器连接胶管抽液。 术者注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器 前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。
6、局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹
紧乳胶管避免气体进入胸腔。
内科四大穿刺技术
腹膜腔穿刺术
▪ 注意事项
6、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免 腹水漏出。
7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查 腹部体征，以观察病情变化。
▪ 腹穿\03腹膜腔穿刺术.rm
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术
▪ 适应症
• 诊断性 1、检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑
炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经 系统疾病有重要意义。 2、测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。 3、检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。 4、注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。
感染的机会。 5、高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，
出现呼吸麻痹。
腰椎穿刺术
▪ 体位和穿刺点
1、患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向 前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形； 或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手 挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎 间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿 刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱 突出。
内科四大穿刺技术
胸膜腔穿刺术
适应症
▪ 1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其 对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。
▪ 2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发 展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。
▪ 3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊 断。
▪ 检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免 细胞自溶。
▪ 4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸 腔，始终保持胸腔负压。
▪ 5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔 肌损伤腹腔脏器。
介入手术常用穿刺技术 ppt课件
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大腿前内侧面
1 股神经 2 旋髂浅静脉 3 股静脉 4 股外侧皮神经 5 腹壁浅静脉 6 阴部外静脉 7 大隐静脉 8 股外侧浅静脉 9 股内侧浅静脉 10 股神经前皮支
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股三角
腹壁浅动脉
腹股沟韧带
旋髂浅动脉 股动脉 股神经
股静脉
阴部外动脉
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腹股沟韧带横断面
股神经
股动脉
股静脉
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穿刺位置选择
腹股沟韧带：髂前上棘与趾骨结节
腹股沟韧带下2-3cm，股动脉搏动最强点
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穿刺部位选择
在肥胖患者，皮肤皱褶定位会造成误导 位置太高：位于腹股沟韧带或其上方：导管进入受阻、不 易压迫止血导致血肿甚至大出血、腹膜后血肿 位置太低：易进入股动脉分支股浅动脉或股深动脉：假性 动脉瘤、血栓闭塞、送入导丝困难
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穿刺流程
左手触及股动脉 穿刺针和股动脉成角45° 应拔除穿刺针尾部
穿刺针头部接触到股动脉时可感受到动脉搏动
血随脉搏股状喷出时提示进入股动脉，迅速送入导丝。 切忌穿透股动脉后壁
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导丝的进入
导丝进入顺利，按压下撤出穿刺针，送入股动脉鞘管，置 管后回抽顺畅证实导管位于血管腔内，并用肝素盐水冲管 导丝进入不畅或遇到阻力： 可能原因：髂动脉弥漫性病变、导丝进入血管内膜下、 导 丝进入动脉分支 撤出导丝，有无血液喷出 有→再次尝试进入导丝 无→拔除穿刺针按压5分钟
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桡动脉穿刺
内科四大穿刺-胸穿腹穿腰穿骨穿
胸腔穿刺【适应证】为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。
【禁忌证】（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。
（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。
【胸腔穿刺的注意事项】（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。
（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。
（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。
并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。
（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。
（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。
并应随时观察患者的变化。
如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。
并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。
另根据病情做相应处理。
（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。
必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。
（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。
（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内【如何选择胸腔穿刺定位点】(1)胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X 线及B超定位。
穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋问。
(2)包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。
(3)气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。
因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。
【胸腔穿刺的全过程】1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
心内科介入手术常用穿刺技术幻灯片课件
穿刺点：股动脉搏动内侧1-2cm 穿刺针连接有液体注射器 进入皮下后负压，负压下沿股动脉搏动伴行方 向进针 针头进入股静脉后血液因负压被回吸，此时停 止进针，回抽注射器，若回抽顺畅，左手固定 穿刺针，右手送入导丝 置管同股动脉
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股动、静脉穿刺注意
保证穿刺针通畅 一次穿刺未成功，须完全退出穿刺针再选择方 向，切忌在组织内改变方向 勿在同一侧 针头进入血管后左手固定针头，保证不移位 切忌暴力送入导丝，遇到阻力应透视下观察 鞘管应用肝素盐水冲洗
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股静脉鞘管的处理
1、鞘管拔出前应回抽血液，查看有无血栓 2、拔出后按压5分钟内，沿股静脉走形轻度加压 Байду номын сангаас扎即可。 3、射频消融一般术后直接拔除，冠脉造影或支 架植入术中应用大量肝素，为避免出血，同时 可经股静脉补液、临时起搏器等等，可晚些拔 除。
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桡动脉穿刺
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桡动脉解剖
1、桡动脉周围无重 要的神经和静脉，穿 刺安全。 2、尺动脉距离正中 神经较近，一般不予 穿刺。 3、穿刺前常规应做 Allen’s试验。
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股动脉鞘管的处理
普通冠脉造影，术中一般应用3000u肝素，完 成造影后可拔管。 行支架植入或术中大量应用肝素患者，应视情 况于术中最后一次应用肝素后4h后拔除。 若鞘管处有血肿，应提前拔管。
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股动脉鞘管的处理
拔除前测血压、心率，备1支阿托品 左手食指、中指、无名指放在穿刺点近心端动 脉上，清晰触及动脉搏动，食指略盖住皮肤切 口，右手拔除鞘管。 按压时须保证穿刺点无出血，也不能在皮下出 现血肿。
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股动脉鞘管的处理