社会医疗保险

第一章 1．社会医疗保险的概念：医疗保险先是通过国家立法，强制由国家单位，个人筹资建立医疗保险基金当病人因病接受必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构，提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。 2医疗保险与健康保险的含义与外延：狭义的医疗保险简称医疗保险 广义的医疗保险简称健康险 广义的健康险：补偿为了恢复和保持健康而付出的直接的经济损失以及对健康出现异常而带来的间接经济损失与补偿 3，社会医疗保险与商业医疗保险的区别：1保险的性质不同 2管理体制不同 3保险对象不同 4保险范围不同 5保险待遇不同 社会医疗保险 商业医疗保险 联系：商业保险是社会保险的有效补充

性质 法定保险 强制性 福利性 商业性 私人性 自愿 责任 政府 公司 企业 保障对象 政策规定的覆盖对象 自愿参加者 保障范围 政策规定的覆盖范围 合同约定 保障水平 基本医疗需求 按合同给付 服务来源于负担 三方负担 被保险人

保险关系 法律为基础 共同确定 功能 社会公共政策，分担经济风险，保障国民基本健康 分担经济风险

等待期 一般无等待期 有一定等待期 4，社会医疗保险的基本属性：公益性、福利性、经济性、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性, 5，社会医疗保险的基本特征：1、对象的普遍性2、涉及面的广泛性、复杂性3、赔付的短期性与经常性4、补偿形式的特殊性5、费用测算和控制的复杂性, 6，社会医疗保险的基本原则：社会化原则、全员参保原则、保障基本医疗需求原则、费用三方负担原则、公平与效率兼顾原则、属地化管理原则 7，社会医疗保险的作用：1有助于保障居民健康 2有助于提高劳动生产率 3有助于维护社会安定 4有助于促进社会文明与进步 5有助于体现社会公平 6有助于增强费用意识何规范供需双方行为

第二章

1，第三方付费：患者就医，医生治病，医保作为第三方支付有关费用。支付的时候，通过不同的支付方法，结算方式，进行费用控制。 2，医疗保险系统的基本组成部分：医疗保险组织机构 参保人群 医疗服务提供者 有关政府部门 3，医疗保险系统各方面之间的关系：医疗保险机构与保险人之间的关系 被保险方与医疗服务提供方的关系 医疗保险机构与医疗服务供方的关系 政府与医疗服务系统其他三方的关系 4，我国医疗保险机构的性质：落实国家有关社会医疗保险的执行机构，经办机构，具有一定的自主权的事业单位，不也盈利为目的 5，我国社会医疗保险机构是政府主导的，以地区为单位设置（属地化管理） 6，我国社会医疗保险经办机构的职责：参与制定医疗保险的法规 ，政策和计划 凑集医疗保险基金 管理医疗保险基金 支付医疗保险费 保证医疗服务的提供 对医疗服务提供结构和被保险人的监督和控制 定点医疗制度：为参保人提供医疗服务的医疗机构，分为定点医疗机构和定点零售药店。 7，我国定点医疗机构的含义：指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人群提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。 定点零售药店：指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人群提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。 8，政府在医疗保险中的职责与作用： 1、制定政策(设计具体的制度运行方案，立法，强制实施) 2、承担经济责任：注入启动资金、承担制度运行费用、为部分人群缴纳保险费、对特殊人群的补贴、税收优惠、财政兜底…… 3、组织实施（宣传、促进、扶持、协调发展） 4、监督和控制发展 5、做好相关配套改革

第四章

医疗保险市场 1，什么是医疗保险需求：医疗保险需求就是医疗保险需方在一定时期内，在一定的医疗保险费条件下，愿意并能够支付医疗保险的数量。 2， 医疗保险需求的特点：不确定性、多元性、差异性、发展性 3， 保险密度（人均保费收入）与保险深度（保费占GDP比例）是国际上分析保险市场的两个重要因数。 4， 影响医疗保险需求的因素：（要会结合具体情况，对现实问题进行分析比较） 分别有： 1）疾病发生率、损失程度——与需求正相关 2）保险的价格——与需求负相关 3）消费者的收入——多层次的需要 4）保险意识------消费者的避险心态消费偏好 5）医疗保障安排 6）承保范围——内容符合否----产品是否符合需要 7）医疗费用分担方式——自付部分大小，与需求负相关 起付线、封顶线、共付比例-----与补偿比正相关 8）医疗服务的供给——可及性、转诊制度、质量、种类、态度等等 9）保险业的服务等开展情况 10）其他——年龄、健康状况、职业、文化水平 5，影响医疗保险供给的因素：1保险价格 2医疗保险成本 3购买能力 缴费能力 4承保能力 5管理因素 6医疗服务因素 7政府政策因素 6，医疗保险市场失灵的主要表现和对策:1选择性---a强制参见保险，用户为单位 b按人群的年龄，性别，职业和健康状况水平精确的计算不同价格下的保险费。2道德损伤----a实行费用分担制（控制被保险人行为）b采取不同的支付：按人头付费，按病种付费（控制医疗服务提供） 3风险选择----一团险的方式参保 4诱导需求----对服务提供者进行监督

第六章 医疗保险基金的管理 第七第八章

医疗保险费用控制与费用补偿 医疗保险机构费用控制途径 1制定比完善相应的规章制度 统一经办基本医疗保险费用控制 2完善费用登记与收藏工作 3深入研究各种支付方式完善医疗保险费用结算方法 4健全医疗费用支出检测体系，为支付标准的确定与调整奠定基础 5加强医疗服务项目标准化管理 6进一步整合完善医疗服务政策体系 其中，最常用的控制方法就是对不同支付方式的采用 一；被保险方支付方式（患者付费的方式） 1起付线 难点：起付线的合理确定。起付线的高低直接影响医疗服务的利用效率和被保险人的就医行为。 优点：起伏线以下的部分有个人缴费，增强了被保险人的缴费意识 有利于降低管理成本 有了与保障高额的疾病风险 缺点：起付线过低 不利于有效控制医疗费用 起付线过高 影响医疗保险者的积极性造成保险覆盖面和受益面下降 2封顶线 ：难点：封顶线的合理确定 缺点：再保险方式单一的情况下，难以对大病，重病医疗提供有效保障 优点：有利于限制被保险人对高额医疗费用的过度需求，以及医疗服务提供者对高额医疗费用的过度提供；有利于激励被保险人重视卫生保健，提高保险人身体素质 3按比例共付：难点：自付比例的合理确定 缺点：自费比例低，达不到医疗费用不合理增长的目的；自付比例过高，可能加重被保险人经济负担，达不到保险的目的，可能出现卫生服务的不公平现象 优点：简单直观 易于操作 有利于调节医疗消费，控制医疗费用；有利于减低卫生服务的价格 二；保险方支付方式（医保经办结构对医疗服务提供者的结算方式） 1后复制：按项目付费 优点：服务态度好 患者选择余地大；服务方积极性高，有了与改善服务条件；操作简单 缺点：诱导需求严重，费用难以控制。 2预付制（按人头预付）：优点：费用控制效果好，强化服务方管理，有利于预付的开张。 缺点：不利于医疗服务供方的竞争，可能减少服务提供 3按平均定额预付：优点：医院减低服务成本，费用控制效果好，管理成本低，强化服务管理 缺点：可能会分解服务，减少服务提供，采用不同的服务人次支付标准，工作量较大。 4按病种付费：优点：费用控制效果好，强化服务官方，降低成本 缺点：操作难度大，夸大病情 诊断升级 5总额预付制：优点：较好的控制医疗费用总量，降低服务成本，提高资源利用率，费用结算简单，节省管理费用 缺点：阻碍医疗技术的更新发展，如意降低医院提供服务的积极性和主动性，导致服务数量减少服务难度和服务强度加大等问题。 6按工资标准偿付制：优点：医疗保险机构能够较好地控制总成本和人员开支，医生收入有保障，工作稳定，有利于医务人员提高专业水平，管理工作方便，便于互相之间合作，病人能在一个医疗中心接受多种治疗，就医方便。 缺点：由于缺乏对医生的经济刺激，医生的工作积极性不高，导致服务差，态度不好，而服务质量下降，工作率低，各医疗机构可能通过转诊来转移医院的成本负担，病人就真没有相对固定的医生，医疗服务没有连接性，可能会影响对患者的及时就诊，降低服务质量。

第三章 十一章 十二章 十三章

医疗保险管理体制 1,行政管理：1管理的内容 建立社会主义医疗保险制度，立法，制定社会医疗保险政策规划， 组织实施《中国人民共和国社会保险法》已颁布实施 2行政管理的一个主要内容，确定保障范围 医疗保险参保对象，医疗费哟门户负担比列已经承包的卫生服务项目 3我国基本的医疗保险是保障基本的医疗 2,什么是基本的医疗：1对个体而言：基本医疗是指个体为了挽救生命或延长寿命，从而使 个人效用最大化所需要利用的，最有选利用的医疗服务或医疗措施。 2对于某个社会来说，基本医疗实质改善全体公民健康，最应该为全体公民所享受的医疗服务或者医疗措施。 3我国城镇职工对基本医疗定义为：符合大多数参保职工必须的医疗需求医疗服务机构采用适应技术所能提供的，医疗保险基金所能偿付的医疗医疗服务。 3,基本医疗的界定原则：1保障社会在生产，促进国民经济发展 2稳定社会秩序，维护社会安定团结 3保证社会医疗保险基金的正常运行 4医疗措施与健康问题相结合 4,业务管理：经办机构依法对社会医疗险对象进行登记，对基金进行筹集和运用，审核，支付保险待遇对社保人进行社会化管理服务等 5，医疗保险的精算所需要考虑的几个因素，及其含义。 A医疗费用基浅数据：测算一年以上的人均医疗费 B增加系数：本年医疗费用随补偿比变化的指标，是确定医疗补偿的一个重要因素 C保险因子：反应医疗费用随补偿比的措施，是确定医疗补偿比的一个重要因素 D补偿比或赔付率：保险机构赔付给保险人的医疗费用占总医疗费用的百分比 医疗保险基金的筹集：按时 足额 社会医疗保险筹集的相关问题： 1筹集原则：1法制化原则 2多方负担原则 3以支定收，收支平衡，略有结余的原则 4基本保障原则 5统一费率原则 6相对稳定原则 7先收现付制原则 2采取什么方式筹资 缴费或纳税 筹资方式：1收税制 2强制缴费至 3自由投保制 4储蓄账户制 我国的强制缴费制 1 我国医疗保险制度的筹资模式是“社会统筹与个人账户相结合”2筹资原则是基本保障收支平衡 筹资方式：1税收制 2强制缴费 3自愿投保制 4储蓄账户制（强制缴费进入个人账户） 筹资渠道：（谁缴费或谁纳税）单位出资 个人出资 国家补贴 基金利息收入，调剂收入，转移收入，其他收入。 缴多少：职工医保，个人缴费各自总额的2%，单位按基数法则缴纳在职职工总额的60%或300%作为缴费基数 缴费程序：缴费登记-----缴费申报 基金构成：职工医保分为个人账户基金和社会统筹基金，实行社会统筹与个人账户相结合的“T行模式”