人为事故防范培训第一课事故致因理论分析
事故致因理论课件(最新)
第三节 事故因果论
起因物—施害物事故模型
所谓起因物，是指造成事故 现象的起源的机械、装置、其他 物质或环境等而言。
施害物是指直接造成事故的 加害物质。不安全状态导致起因 物作用；施害物是由起因物促成 其造成事故后果。
施害物与人的不安全行为这 两系列的轨迹交叉就形成事故现 象，后者有时又派出生新的施害 物而连续产企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施：一 方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中 选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才 就业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显 然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。
这一理论提示我们：危险性较高的、重要的操作，特别要 求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过 专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事 。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少 数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的 角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。
事故遭遇倾向理论主要论点为：
(1) 当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时 期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大部分 工人不发生事故，少数工人只发生一次，只有极少数工人 发生两次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布 的。例如，D. L.Morh (莫尔)等研究了海上石油钻井工人 连续两年时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人 数没有超出泊松分布范围的结论。
第一节事故频发倾向论
一些研究表明，事故的发生与工人的年龄有关。 青年人和老年人容易发生事故。此外，与工人的 工作经验、熟练程度有关。米勒等人的研究表明 ，对于一些危险性高的职业，工人要有一个适应 期间，在此期间，新工人容易发生事故。大内田 对东京都出租汽车司机的年平均事故件数进行了 统计，发现平均事故数与参加工作后的一年内的 事故数无关，而与进入公司后工作时间长短有关
安全生产管理辅导：事故致因理论
-事故致因理论 事故发⽣有其⾃⾝的发展规律和特点，只有掌握了事故发⽣的规律，才能保证安全⽣产系统处于安全状态。
前⼈站在不同的⾓度，对事故进⾏研究，给出了很多事故致因理论，下⾯简要介绍⼏种。
（⼀）事故频发倾向理论 1939年法默和查姆勃等⼈提出了事故频发倾向理论。
事故频发倾向是指个别容易发⽣事故的稳定的个⼈内在倾向。
事故频发倾向者的存在是⼯业事故发⽣的主要原因，即少数具有事故频发倾向的⼯⼈是事故频发倾向者，他们的存在是⼯业事故发⽣的原因。
如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少⼯业事故。
（⼆）海因⾥希因果连锁理论 海因⾥希把⼯业伤害事故的发⽣发展过程描述为具有⼀定因果关系事件的连锁，即：⼈员伤亡的发⽣是事故的结果，事故的发⽣原因是⼈的不安全⾏为或物的不安全状态，⼈的不安全⾏为或物的不安全状态是由于⼈的缺点造成的，⼈的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。
海因⾥希将事故因果连锁过程概括为以下5个因素：遗传及社会环境，⼈的缺点，⼈的不安全⾏为或物的不安全状态，事故，伤害。
海因⾥希⽤多⽶诺⾻牌来形象地描述这种事故的因果连锁关系。
在多⽶诺⾻牌系列中，⼀枚⾻牌被碰倒了，则将发⽣连锁反应，其余⼏枚⾻牌相继被碰倒。
如果移去中间的⼀枚⾻脾，则连锁被破坏，事故过程被中⽌。
他认为，企业安全⼯作的中⼼就是防⽌⼈的不安全⾏为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程，从⽽避免事故的发⽣。
（三）能量意外释放理论 1961年，吉布森提出了事故是⼀种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。
因此，应该通过控制能量或控制作为能量达及⼈体媒介的能量载体来预防伤害事故。
1966年，在吉布森的研究基础上，哈登完善了能量意外释放理论，提出“⼈受伤害的原因只能是某种能量的转移”，并提出了能量逆流于⼈体造成伤害的分类⽅法，将伤害分为两类：第⼀类伤害是由于施加了局部或全⾝性损伤阈值的能量引起的；第⼆类伤害是由影响了局部或全⾝性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。
事故致因理论
按事故频发倾向理论，事故频发倾向者的存 在是工业事故发生的主要原因，如果企业中减少了 事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
认知决定行为。正是基于这样的理论认识， 在当时的安全措施中，人员选择就成了预防事故的 重要措施，在招录员工时，往往要对求职者进行严 格的生理、心理测试，从众多的求职人员中选择身 体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才。
（四）能量意外释放（转移）论
吉布森提出：“人受伤害的原因只能是某种能量 的转移”。哈登提出：能量逆流于人体造成伤害，认为预 防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统的理论加 以阐述。防护能量逆流于人体的屏障系统有12种类型。 基本论点：
不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人 受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是 一种能量的不正常或不期望的释放。 能量形式：
1919年，英国的M.Greenwood和H.H.Woods把许多伤 亡事故发生次数按如下三种分布进行了统计分析：
一、泊松分布
在发生事故的概率不存在个体差异时，一定时间内 事故发生次数服从泊松分布，在这种情况下，事故发生原 因是由于工厂里的生产条件、机械设备以及一些其他偶然 因素引起的。
二、偏倚分布。
1．海因理希事故因果连锁论 2．博德的事故因果连锁 3．亚当斯的事故因果连锁 4．北川彻三的事故因果连锁
1. 海因里希因果连锁理论
最早的事故因果连锁理论。该理论的核 心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件， 而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与 各原因相互之间具有连锁关系。
事故因果连锁过程包括如下5种因素： （1）遗传及社会环境（M） （2）人的缺点（P） （3）人的不安全行为或物的不安全状态（H） （4）事故（D） （5）伤害（A）
【理论提升】 事故致因理论基础培训(90页)
1、基本概念
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷： （一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或 者在48小時之內經搶救無效死亡的； （二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活 動中受到傷害的； （三）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘， 已取得革命傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發 的。
1、基本概念
《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》
煤礦常見事故
1、基本概念
1、基本概念
煤礦事故預警
依據礦山事故可能造成的危害程度、發展情況 和緊迫性等因素、由低到高劃分為一般、較重 、嚴重、特別嚴重四個預警級別。
一般預警藍色
較重預警黃色 特別嚴重預警紅色
嚴重預警橙色
2、事故致因理論
事故致因理論——分析研究事故發生 的原因和影響事故發生相關因素，從 而實現事故預防目的的理論。
進行工作；不停機，邊工作邊檢修；
⑧注意力分散，嬉鬧、恐嚇等。
2、事故致因理論
物的原因
①設備和裝置結構不良，材料強度不夠，零 部件磨損和老化； ②存在危險物和有害物； ③工作場所的面積狹小或有其他缺陷； ④安全防護裝置失靈； ⑤缺乏防護用具和服裝或有缺陷； ⑥物質的堆放、整理有缺陷； ⑦工藝過程不合理，作業力法不安全。
第十六條 職工有下列情形之一的，不得認定 為工傷或者視同工傷： （一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的； （二）醉酒導致傷亡的； （三）自殘或者自殺的。
事故特徵
因果性
1、基本概念
海因裏希法則
1
死亡、重傷、輕傷和
無傷害的事故件數之比
29
為1：29：300
300
7000…000 人的不安全行为、物的不安全状态
2、事故致因理論
事故致因系统分析
学习导航通过学习本课程，你将能够：●了解人类认知事故致因的发展脉络；●掌握事故致因理论的实际应用；●明白事故人因失误主体逻辑关系；●学会对事故致因系统进行系统分析。
事故致因系统分析一、事故从何而来1.人类认知事故致因的发展脉络自从人类有生产活动以来，一直在和事故进行着不懈斗争。
古代——宿命论对于事故，古代的人们坚持宿命论，也就是听天由命。
古代人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，便把事故归结为上帝的安排。
因此，古人对事故的应对完全是被动的，一旦出现问题，就归结为自己运气不好。
近代——经验论随着时代的发展，近代人们对事故的认识成了经验论。
近代人开始认识到自己的能力，并试图分析和研究事故，但基本都是在已经发生的事故的基础上就事论事，也就是“头疼医头，脚疼医脚”。
所以，这一时期对事故的研究是孤立型的，忽略了事故中各种因素的联系。
现代——系统论发展到现代，人们开始使用系统论认识事故。
系统就是两个或者两个以上相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的整体。
现代人在分析事故时，不是单纯地从物质原因、人的原因或环境原因就事论事，而是把所有因素结合起来，看其相互之间的关系。
不可否认的是，直到今天，人们还在用宿命论和经验论的思想预测事故。
【案例】河南洛阳特大火灾事故原因分析河南洛阳的东都商厦建于1988年，1990年12月4日开业。
这个商厦是6层建筑，地上4层，地下2层。
地下主要经营家具，地上1层是百货家电，2层是床上用品，3层是服装，4层是东都商厦办公区和一个娱乐城。
2000年12月底，企业负责人在没有到市消防支队审批科办理相关手续的情况下，擅自决定装修，并安排没有焊工作业证的王某用钢板焊封地下1层大厅中间通往地下2层的楼梯通道，钢板上有一个透气的方孔。
王某在作业过程中没有采取任何防护措施，导致焊接的火花溅到地下1层和地下2层，引起了这两层楼的火灾。
看到起火，工作人员试图用消防拴的水喷灭火，结果毫无作用，便扔下没水的消防栓跑了，既没有报警，也没有通知其他人。
事故致因理论
基本原因 间接原因 直接原因
技术的原因
学校教育的 原因
社会的原因
历史的原因
教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
不安全行 为
不安全状 态
事故
伤害
（MORT）
二、管理失误论
事故统计分析因果连锁模型
当前世界普遍采用的因果模型。着重于伤 亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安 全状态，以及其背后的深层原因——管理失误。
法。
能量转移理论的意义有两点：
一是应以对能量源及能量传送装置加以控制作为防 止或减少伤害发生的最佳手段；
二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是 一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方 法。
能量转移理论的不足之处是：由于意外转移的机械 能（动能和势能）是造成工业伤害的主要能量形式，这就使 得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有 理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际 应用尚有待于对机械能的分类做更加深入细致的研究，以便 对机械能造成的伤害进行分类。
现场失误
事故
伤害或 损坏
不安全行为
伤亡事故
对人
损坏事故
不安全状态
无伤害事 故
对物
在该理论中，（4）、（5）因素与博德理论相似。 这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其 目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。
亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行 了研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等 现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。 决策的失误、管理的差错或疏忽，对安全工作具有决定性的 影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。管理体 系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决 定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针 等重大问题。
事故致因理论基础培训(90页)
果
连
锁
理
论
图 2.2 海因里希因果连锁理论
2、事故致因理论
海因里希致因理论解读
事故致因理论的奠基
揭示了人的不安全行为和物的不安全状态 作为事故发生的直接原因的本质
揭示了社会环境、人的性格对安全的影响 作用
局限性——单链式结构，描述简单化，除 “不安全行为与状态”与事故关系的绝对 化其他各因素之间关系定量很难
重要的事故致因理论
1、基本概念
事故的定义
意外的变故或灾祸。——《辞海》
人在为实现某一意图而进行活动的过程中，突 然发生的、违反人的意志的、迫使行动暂时地 或永久地停止的事件。——美国安全工程师学 会（ASSE）
导致人员伤亡或职业病，设备、社会财富损失、 损坏或环境破坏的不希望发生的单个或一系列 事件。——原国家经贸委2001年12月20日颁发 的《职业健康管理体系审核规范》
不安全 状态
伤亡 事故
损坏 事故
无伤 害事
故
对人 对物
2、事故致因理论
亚当斯事故因果连锁理论解读 理论核心——分析研究现场失误背后的原因
1、基本概念
一般事故：也称无伤害事故，指人身没有受到 伤害或只受微伤，暂时停工或不影响人体机能 的未遂事故（险肇事故/无伤害事故 ）
二次事故：由于外部事件或事故引发的事故。
重大事故：工业活动中发生的重大火灾、爆炸 、或毒物泄漏事故，给现场人员或公众带来严 重危害，或对财产造成重大损失，对环境造成 严重污染。
1、基本概念
特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者 100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或 者1亿元以上直接经济损失的事故。 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或 者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上 1亿元以下直接经济损失的事故。 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或 者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上 5000万元以下直接经济损失的事故。 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以 下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
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人为事故防范培训第一课事故致因理论分析事故致因理论是指在事故发生之前，通过对事故的原因和发生
机理的深入分析，找出事故的主要原因和隐藏风险点，制定出相应
的预防措施，从而达到防范和避免类似事故的目的。
事故的原因通常包括人的因素、设备因素、管理因素、作业环
境因素等各个方面。
而在这些方面中，人为因素往往是最主要的事
故原因之一。
人为因素包括了人的因素和人的行为因素。
人的因素
指的是人的身体特征、心理因素、疾病等方面的因素，而人的行为
因素则关乎着人在工作中具体所表现出来的特征和行为。
因此，在
进行事故致因的分析时，首先需要对人为因素进行全面的评估和量化。
人的因素中，比较重要的有职业素质、技能水平和安全意识等。
其中，技能水平是指工作人员在相关技能和操作上的掌握能力和水平。
人员的职业素质则指其在职业发展方面所积累的知识、技能以
及经验等。
安全意识则是指员工对于潜在事故隐患和风险点的警觉
性以及对于工作安全的处理能力。
这些对人员的分析和评估可以通
过实地考察、面试和问卷调查等方式进行。
此外，人的行为因素也非常重要。
员工在工作中的行为包括了
舒适度、压力、自我保护、自我概念、应激反应等方面。
在分析过
程中应仔细考虑这些因素对员工在工作中的行为决策所产生的影响。
在进行事故致因理论的分析和评估时，还需要从管理、设备和
作业环境等方面进行全面的考虑。
管理层需要充分关注生产管理、
安全管理和环境管理等方面的问题，对于员工及各类人员进行充分
的指导和管理，从而接近工作及相关行为的各个侧面来进行预防和
控制。
设备因素则涉及了各个类型的设备使用管理，包括了设备安装、维护和管理等方面。
作业环境因素则涉及了工作环境整体性的
统筹安排，包括了温度、气流、光亮、噪声等。
这些工作环境因素
在工作中必须得到合理的设计和规划，从而提高工作人员的工作效
率和安全管理水平。
在总体上，事故致因理论的分析对于预防和避免各类事故的发
生都具有至关重要的意义。
在实际工作中，工作人员需要认真学习
并贯彻落实相关的事故致因分析措施，不断加强自身的安全知识和
技能水平，从而更好地完成日常工作任务并有效防止与事故的发生。