事故致因理论事故分析
人为事故防范培训第一课事故致因理论分析
人为事故防范培训第一课：事故致因理论分析1. 什么是事故致因理论？事故致因理论是指通过研究事故发生的原因和机理，以便找出事故预防的方法和途径。
在工业、交通、建筑、医疗、消防等领域，事故致因理论都有重要应用。
通过深入探讨事故致因原理和规律，可以有效减少事故的发生，提高企事业单位的安全生产意识和安全防范能力。
2. 事故致因理论的种类事故致因理论有很多种，其中影响最大的是james T. Reason教授创立的“人类失误”学说、安全层次理论和风险矩阵理论。
2.1 “人类失误”学说“人类失误”学说认为，人是导致事故的主要原因。
人在进行工作时，可能会因为心理、生理、环境等因素产生失误，从而导致事故的发生。
因此，这个学说的核心是，通过加强员工的教育、培训和管理，从而减少人为因素对事故发生的影响。
2.2 安全层次理论安全层次理论是从安全的角度出发，将人员和设备分成不同的层次，并提出了相应的安全保证措施。
安全层次理论包括六个方面：（1）人员安全；（2）设备安全；（3）工艺安全；（4）制度安全；（5）信息安全；（6）环保安全。
根据此理论，企事业单位可以对各个方面进行综合防范，从而保障生产安全。
2.3 风险矩阵理论风险矩阵理论是在评估风险时使用的一种理论模型。
它通过对事故发生的可能性和影响程度进行分析，从而确定事故的危险程度。
风险矩阵理论主要包括两个方面：（1）概率评估，即事故发生的可能性；（2）影响程度评估，即事故发生后造成的损失程度。
企事业单位可以通过使用风险矩阵理论进行风险管理，最大限度地减少事故的发生。
3.事故致因理论与安全培训的关系事故致因理论可以帮助企事业单位制定安全规章制度和制度流程，通过理论分析，减少安全事故的发生，提高生产效率。
通过安全培训，员工可以了解并掌握安全操作方法，从而减少人为失误对事故发生的影响。
同时，企事业单位也可以通过安全培训提高员工的安全防范意识和安全管理水平，从而降低安全事故的发生率。
化工企业安全评价事故致因理论分析
化工企业安全评价事故致因理论分析1事故致因理论的概述事故发生都是有一定的前提，由于事故的隐患都是慢慢积累的，所以它是一个由量变到质变的过程。
而每一个过程都是有一定的特点，有一定的规律，为了预防这种事故的发生，我们就要先了解这些事故，找出一些规律，从而创建出一套比较完善安全法则，这套安全法则既能让我们可以提前有所了解，又能很好的评估出此事故的等级，根据我们所了解的内容，就可以做一些改善和相应的防护，这样我们有所准备，就不会因为事故的发生而损失严重。
从事故致因理论方面来看，该理论属于安全科学体系当中的一个分支，安全科学体系研究的是当事故发生时我们应该怎样防范，而事故致因理论就是用来阐释这个事故是怎样发生的，发生时是怎样的状态等，事故致因理论所说的人、物、环境和管理环节在发生某个事故所处的位置，我们根据这些找到问题的所在，并根据这些来研究这件事故的责任。
2化工企业安全评价中事故致因理论的实际应用情况2.1在化工企业中安全性评价的分析从一些基本的理论来看，化工企业的安全性评价已经认为是一些风险性评价，我们要尽量的分析辨识生产过程中可能会涉及到的危并不能完全按照我们预先分析辨识的情况进行。
如果我们可以根据事故致因理论得出安全管理的步骤，我们就能大大提高安全性。
而安全性问题就会涉及到整个的生产过程，其中包括工作的人员，工作的机器，生产所需要的物料，以及我们所工作的环境。
调查发现，要运用事故致因理论进行安全性评价，我们就要遵循一定的原则，即科学性原则、系统性原则、相关性原则以及可操作性原则。
（1）科学性原则：科学性是事故致因理论的基本原则，要是对此事件进行分析，也要符合事情的发展规律与原则，对于安全性的评价时，我们要用科学的方法去分析，要有明确的相关概念。
（2）系统性原则：一个事故的发生都是逐渐积累的，在此过程中，会有很多的因素，或许只需要一个因素就可以成为导火线，都可能导致事故的发生。
所以，在化工企业安全评价中，我们要从整体考虑，系统性分析，分别从内部原因和外部环境综合考虑。
事故致因理论和预防原理分析
事故致因理论和预防原理分析事故致因理论和预防原理分析引言在工业生产和日常生活中，事故的发生往往带来巨大的损失和危害。
了解事故致因理论和预防原理对于减少事故的发生、保障人们的生命财产安全具有重要意义。
本文将分别从事故致因理论和事故预防原理两个方面进行分析和探讨。
一、事故致因理论事故致因理论是研究事故发生原因的学说，它可以帮助我们认识事故的本质和规律，为预防事故提供理论依据。
以下是几种常见的事故致因理论：1.事故因果连锁理论：该理论认为事故是由一系列因果关系事件连锁反应的结果。
这些事件包括基本事件、间接事件和结果事件，它们之间相互作用，最终导致事故的发生。
2.能量转移理论：该理论认为事故是由于能量在传递、转化过程中失去控制而导致的。
根据能量转移理论，防止事故的关键在于采取措施控制能量的释放和转移。
3.人因失误理论：该理论强调人为因素在事故发生中的作用。
人因失误包括操作失误、判断错误、反应迟钝等，是导致事故的重要原因之一。
4.危险因素综合作用理论：该理论认为事故是由多种危险因素综合作用的结果。
这些危险因素包括人的因素、物的因素、环境因素等，它们之间相互影响、相互制约。
在实际工作中，应根据具体的生产条件和实际情况，深入分析事故的成因和影响因素，采取针对性的预防措施。
二、事故预防原理事故预防原理是指在生产过程中，通过采取一系列措施来防止或减少事故发生的可能性。
以下是几种常见的事故预防原理：1.消除危险源：消除危险源是预防事故的最根本措施。
通过改进工艺流程、使用安全设备、提高设备可靠性等手段，消除危险源，从而降低事故发生的可能性。
2.减弱程度：减弱程度是指采取措施降低事故发生的可能性和后果的严重程度。
例如，在易燃易爆场所使用阻燃材料、降低设备运行速度、增加安全距离等措施都可以降低事故发生的可能性和危害程度。
3.隔离和闭锁：隔离和闭锁是指将危险源、危险区域与工作人员隔离开来，或者通过设备的安全装置、连锁装置来防止意外启动或运行。
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
第四章事故的致因分析
第四章事故的致因分析第一节事故的发生条件火灾、爆炸、机电、中毒和交通等各类事故的发生都有各自的原因和条件,也有一些共性。
可归纳为人的不安全行为、物的不安全状态和不良的工作环境，也可以说人为失误、物的故障和恶劣的环境是发生事故的条件。
一、人为失误人为失误是指人的行为结果偏离了被要求的标准,即没有完成规定功能的现象。
人的不安全行为也属于人为失误。
人为失误会造成能量或危险物质控制系统故障,使屏蔽破坏或失效，从而导致事故发生.造成人失误的原因归结三个方面：（1）超过人的能力的过负荷。
(2）与外界剌激要求不一致的反应。
(3)由于不知道正确方法或故意采取不恰当的行为.在这里，过负荷指在某种心理状态下的承受能力与负荷不适应。
负荷包括操作任务方面的负荷、环境负荷、心理负荷（担心、忧虑等)及立场方面的负荷（态度是否暖昧、人际关系如何等）。
人的承受能力取决于身体状况、精神状态、熟练程度、疲劳及服药等.对外界剌激的反应与该刺激所要求的反应不一致或操作与要求的操作（尺寸、力等)不一致，是由于人的信息处理过程的某个环节发生了问题。
其中,人机学方面的问题尤其需要注意。
采取不恰当的行为可能是由于不知道什么是正确行为（教育、训练方面的问题）,也可能是由于决策错误，低估事故发生的可能性，或低估了事故可能带来后果的严重性会导致决策错误，它取决于个人的性格和态度。
二、物的故障物的故障是指机械设备、装置、元部件等由于性能低下而不能实现预定功能的现象.物的不安全状态也是物的故障.故障可能是固有的，由于设计、制造缺陷造成的;也可能由于维修、使用不当,或磨损、腐蚀、老化等原因造成的。
从系统的角度考察，构成能量或危险物质控制系统的元素发生故障，会导致该控制系统的故障而使能量或危险物质失控.故障的发生具有随机性,这涉及到系统可靠性问题。
设备和物质产生故障和缺陷的原因，应从设计、制造、安装、调试、使用、修理、改造、更新和报废全过程进行分析研究。
三、环境因素环境因素，指人和物存在的环境，即生产作业环境中的温度、湿度、噪声、振动、照明、通风换气以及有毒有害气体存在等。
安全事故分析方法
控制危险、危害因素的对策措施
改进生产工艺过程，实现机械化、自动化生产 设置安全装置 机械强度试验 电气安全对策 机器设备的维护保养和计划检修 工作地点的布置与整洁 个人防护用品
目录
理论和原理 我们的要求
我们的要求
事故分类及上报 安全考核
目录
理论和原理 我们的要求
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。
安全事故分析方法
目录
理论和原理 事故分析三部曲 事故致因理论 事故频发倾向论 事故因果连续论 能量意外释放论
价值8000美元的视频
我们的要求 事故分类及上报 安全考核
实例分析 大家参与
定义
事故：
指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或财产损失的所有事件统称为事故。
事故原因分析
事故的分析直接原因-人的不安全行为
操作错误，忽视安全，忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体 (成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当 冒险进人危险场所 攀、坐不安全位置 (如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩) 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误 。。。。。。
实例分析
分析事故的直接原因和间接原因 制定控制措施 充分展示 尽情发挥 畅所欲言
要求：
事故原因分析
事故分析的步骤二
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。
事故致因理论案例分析
事故致因理论案例分析
事故致因理论是一种用来分析事故原因的方法，常被用于安全管理、风险评估和事故调查等领域。
以下是一例事故致因理论的案例分析。
事故描述：
某公司的机器操作员在操作一台机器时，出现了一个不稳定的故障，导致机器突然停止工作，并造成了一个脱离企业的零部件。
这个零部件砸中了运输车队的一辆车，导致多名人员受伤。
1.人的因素：
a.机器操作员缺乏足够的培训和经验。
操作员没有得到充分的培训和技能的提升，可能无法适应高压情况，或者没有意识到机器是否需要维护或调整。
b.企业的管理人员未能提供足够充分的注意力。
企业的管理人员未能切实维护机器操作员的安全，未能配备相关的保护设备和培训，也未能为操作员提供技术支持。
机器的设计或维护存在缺陷。
机器的设计和维护存在问题，导致数次故障，未提供足够的保障。
在故障发生之前，没有进行过预防性的维护。
运输车队的车辆未能被正确和充分地标记或保护。
在机器故障发生之前，没有正确地标记有关的车辆，未能保证车辆在场地上的安全。
结论：
事故致因理论分析出了人、机器和环境三个关键要素的问题，而且同时结合了设备故障、管理问题和环境因素。
这个案例分析也说明了事故是一个多因素的复合事件，需要进行逐一的分析和评估。
在这个分析中，需要当地政府机构和企业方面共同参与，增加对安全和健康的投入，实现安全文化建设，提高整个企业的安全等级。
交通安全工程(事故致因理论)
事故致因理论分析运输学1304 李晨 132510101.案例描述2014年12月19日上午，沪蓉高速四川成南苍山段因大雾发生多起连环追尾交通事故，导致一辆载有23吨液化石油气的槽车罐体破裂泄漏爆燃。
事故中遇难者已升至6人，还有10多人不同程度受伤。
2.海因里希事故致因理论海因里希事故致因理论认为，伤害事故的发送不是一个孤立的事件，尽管伤害可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相互发生的结果。
他在分析之后，将事故因果连锁过程概括为如下五个因素（1）遗传与社会环境（2）人的缺点（3）人的不安全行为或物的不安全状态（4）事故（5）伤害人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。
在多米诺骨牌系列中一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。
如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
3.事故原因分析(1)直接原因根据海因里希事故致因理论，导致事故发生的直接原因是第三块骨牌，即人的不安全行为或物的不安全状态。
①人的不安全行为：司机在大雾、能见度极低的情况下依然按照原有速度行驶，并且忽视了现有道路条件下可能发生的险情，未与前车保持安全距离，导致追尾事故的发生。
②物的不安全状态：罐车尾部在被撞击之后出现一条长30公分、宽3公分的裂缝，罐内有大量的气体泄露，罐车载有23吨的液化石油气。
液化石油气比空气轻，易在空旷地带扩散，稍有火星积易造成大面积燃烧，引起火灾。
(2)基本原因根据海因里希事故致因理论，人的缺点是使人产生不安全行为或引起机械、物质或环境的不安全状态的原因。
而遗传因素及社会环境是造成人性格上缺点的原因①引起人不安全行为的原因：司机对于自己的驾驶水平过于自信，忽视了自然环境所带来的不利的驾驶环境。
同时，管理者对于恶劣的天气状况，没有及时了解，并提出解决措施。
而人本身对于突发事情的产生，需要一定的反应时间，人们往往忽略了这一点而造成了悲剧②引起物的不安全状态的原因：罐车的制造材料在于防撞击功能方面不够，同时罐车装载危险物品，但是本身没有配备防泄漏的仪器工具，没有在事故发生的第一时间进行处理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
事故致因理论案例分析
一、“428”胶济铁路特别重大交通事故
1 事故概况
2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过
4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。
但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。
机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。
山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。
胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。
事故就发生在拐弯处。
4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。
3 事故原因分析
通过现场查勘及询问，总体情况如下：
（1）路基情况：胶济铁路存在路基不稳定情况；
（2）线路运行状况：在运行过程中存在不符合标准情况，超速行为很明显；
（3）机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运行情况；
（4）铁路运输调度指令下达情况：通过现场询问及调查，事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；
（5）铁路信号显示情况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、信号失效的情况；
（6）机车司机驾驶工作情况：T195次列车司机在驾驶过程中，由于没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故的发生；5034次列车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车；
（7）铁路安全规章制度建设情况：济南铁路局在五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分说明了济南铁路局工作人员不负责任；
（8）列车损毁情况：T195次列车9节车厢脱轨，5034次列车5接车厢脱轨。
3.1事故致因理论分析（事故因果连锁论）
事故因果连锁论认为，以事故为中心，事故的结果为伤害（伤亡事故的场合），事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。
本事故中，直接原因是T195次列车严重超速，间接原因是调度命令的混乱，基本原因则是工程质量不过关。
伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因时间相继发生的结果。
在“428”特大交通事故中，这些互为因果的原因有：
（1）每小时超速51公里
北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速80公里每小时的路段，实际时速居然达到了131公里每小时。
通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。
（2）调度命令传递混乱
从23号到28号，济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨，以致命令最终未能传达到T195次机车乘务员。
（3）漏发调度命令
济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
（4）T195次列车司机没有认真瞭望
T195次列车司机在时速131公里的列车上没有看到插在路边的直径为约30厘米的黄底黑字“临时限速牌”，从而失去了防止事故的最后时机。
（5）事发线路是一条呈“S”形的临时线路
为了实现客货分运，并进一步提高客车运行速度，2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。
施工期间，为了保证火车正常运行，旁边修了一段临时线路。
“4·28”事故发生地，恰为临时线路与原线路东侧交会处。
这段仅有1.5公里左右的临时线路，却有两个圆弧，呈现出一个巨大的“S”形。
（6）临时线路的工程质量不过关
由于在主线建好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免浪费，往往很注意节省成本，从而影响到施工质量。
修临时线的费用，很大一部分并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹（主要来自于铁路维修费用），这样进一步影响临时线路的工程质量。
二、“927”上海地铁追尾事故
1 事故概况
2011年９月２７日１４时３７分，上海地铁１０号线两列列车在豫园站至老西门站下行区间百米标１７６处发生追尾事故，２９５人到医院就诊检查，目前还有７０人住院和留院观察，无人员死亡。
2 事故发生经过
经事故调查组查明，在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司签发了不停电作业的工作票，并经上海地铁第一运营有限公司同意，９月２７日１３时５８分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁１０号线新天地车站
电缆孔洞封堵作业时，造成供电缺失，导致１０号线新天地集中站信号失电，造成中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。
地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。
此时，１０１６号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向１０号线调度控制中心报告，行车调度员命令１０１６号列车以手动限速（ＲＭＦ）方式向老西门站运行。
１４时，１０１６号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。
１４时０１分，行车调度员开始进行列车定位。
１４时０８分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。
１４时３５分，１００５号列车从豫园站发车。
１４时３７分，１００５号列车以５４公里／小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（１０１６号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以３５公里／小时的速度与１０１６号列车发生追尾碰撞。
3事故致因理论分析（北川彻三事故因果链锁）
事故的直接原因是：地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁１０号线１００５号列车与１０１６号列车发生追尾碰撞。
根据北川彻三的事故因果连锁论，应从四个方面探讨事故发生的间接原因：
（1）技术原因：孔洞封堵作业造成供电缺失，导致集中站信号失电，中央调度列车自动监控红光带、区间线路
区域内车站列车自动监控面板黑屏。
（2）教育原因：无。
（3）身体原因：无。
（4）精神原因：无。
上述分析基本符合“前两种原因经常出现，后两种原因相对较少出现”。
事故的基本原因则是：
（1）管理原因：行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。
（2）学校教育原因：小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。
（3）社会或历史原因：安全法规或安全管理。
监督机构不完备。
上述即是根据北川彻三事故因果连锁对上海地铁“927”事故的分析。
09交运茅班
张要(20092880)。