体外膜肺氧合(ECMO)在心肺功能不全患者中的应用

体外膜肺氧合（ECMO）在心肺功能不全患者中的应用目的体外膜肺氧合（ECMO）作为机械辅助循环标准之一，是治疗心肺功能不全有效的急救措施。

总结我院8例ECMO在危重患者中临床管理经验。

方法自2009年11月至2014年5月对8例危重患者实施ECMO辅助治疗，将患者的基本资料，病种，使用的ECMO方式（V-A或V-V），辅助时间及其结果进行统计。

结果ECMO的辅助时间为5～110h，平均51.9±12.58h。

6例（75%）患者顺利撤离ECMO，4例（50%）好转出院。

主要并发症为出血（2例），感染（2例），肾功能衰竭（2例），血栓形成（1例），肢体局部缺血（1例）及氧合器血浆渗漏（1例），这些并发症增加了患者的死亡率。

结论我们的实践证明ECMO能为急性心肺功能衰竭患者提供有效的辅助，并能挽救这些患者的生命。

建立一个高质量的ECMO团队，掌握好其适应证、使用时机，并积极防治ECMO 的并发症，对提高患者生存率有很大帮助。

标签：体外膜肺氧合（ECMO）；心肺功能不全；管理ECMO作为机械辅助循环标准之一，是体外循环（extracorporeal circulation，ECC）技术的一种改良，可以较长时间辅助心肺循环，为患者心肺功能恢复赢得时间，是治疗心肺复苏有效的措施。

自1972，Hill等人[1]成功的为一例22岁的急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者实施ECMO以来，它将全世界数以万计的挣扎在死亡边缘上的人挽救了回来，拯救了他们生命[2]。

总结我院的2009年11月至2014年5月使用ECMO进行辅助治疗的8例患者临床经验，现报告如下。

1 资料和方法1.1临床资料患者基本资料（见表1，2），其中术中不能脱离体外循环机2例，术后发生室颤心肺复苏后呼吸循环衰竭4例，其他原因导致的呼吸循环衰竭2例。

1.2 ECMO技术1.2.1 设备材料离心机，离心机手摇柄，变温水箱，空氧混合器，ECMO 套包及股动静脉插管。

ECMO套包：离心泵头，氧合器及其连接管路。

1.2.2监测设备辅助流量监测：美敦力离心泵控制装置连接专用超声流量探测接头，根据监测接头的类型调节控制开关的对应参数，确保流量监测的准确性。

动、静脉氧饱和度监测仪：采用美敦力公司生产的氧饱和度仪及其专用监测接頭，根据血气结果校正动、静脉氧饱和度数值。

激活全血凝固时间（ACT）监测仪：国产试管井监测仪，ECMO期间先30分钟测一次，稳定后3小时测一次，根据ACT结果调整肝素用量。

1.2.3ECMO建立术中脱机困难均采用右心房至升主动脉建立ECMO，胸骨正中切口开放，皮肤缝合。

余采用切开直视股动、静脉插管建立V-A ECMO。

呼吸衰竭的患者采用股静脉-颈静脉经皮穿刺置管建立V-V ECMO。

术中使用ECMO患者在手术室建立和撤除，其余患者均在ICU或CCU建立和撤离ECMO[3]。

在心脏辅助过程中有1例因左心功能不全严重肺水肿加剧置入左心引流来增加引流。

1.2.4ECMO管理ECMO期间机械辅助通气继续，FiO2：<21–30%，PIP：20–25cm H2O，PEEP：10–15cm H2O，呼吸频率：4–8次/分，使肺得到充分的休息和保护[4-5]。

ECMO辅助初始流量维持在50～100ml·kg-1·min-1[6]，心血管药物根据辅助后血压变化及时调整。

ACT值用静脉泵入肝素维持在180～220S[7]。

注意伤口渗血情况，及时更换伤口辅料，置管处渗血严重者加压包扎。

用变温水箱及变温毯保温，体温维持在35～37℃之间，观察置管侧下肢末梢血运情况。

及时观察氧合器及离心泵头是否有微栓形成。

补充足够血容量，血小板计数维持80×109/L以上，红细胞比容（HCT）保持在30%以上。

ECMO期间患者需充分镇痛镇静，可以减少渗血，减少机体氧耗，缓解心肺做功，预防感染，并加强营养支持治疗。

ECMO的撤离决定于患者心肺功能的恢复状态，实际应用中全方位考虑，患者仅靠低剂量的正性肌力药物即可维持血流动力学，有创血压脉压差明显，胸部X线提示肺野清晰，透光度好，无明显渗出，超声心动示心功能较前明显好转，可逐步减少ECMO流量，尝试终止ECMO辅助。

胸骨正中切口的ECMO 撤离在手术室完成。

其余均在ICU床旁完成。

2 结果循环和呼吸支持结果见表3。

ECMO的辅助时间为5～110h，平均51.9±12.58h。

6例患者顺利撤离ECMO，2例患者撤离ECMO困难。

4例好转出院，4例院内死亡。

死亡原因2例术中反复多次停机困难置入ECMO后患者仍出现室颤，循环衰竭；1例心脏术后二次开胸止血，回ICU后出现室颤心肺复苏后置入ECMO，治疗期间出现肺部感染，导致呼吸循环衰竭；1例因术前有急性肾功衰竭，治疗期间联用CRRT效果不佳，继之心肺功能恶化，导致多脏器功能衰竭而死亡。

ECMO辅助期间并发症情况2例患者术后出现消化道出血，1例患者下肢深静脉血栓形成，1例患者出现置管侧腿缺血水肿，2例患者肾衰加用CRRT治疗，2例并发肺部感染，其他相关并发症未发现。

3 讨论当心肺功能衰竭严重到一定程度时，现有的药物治疗效果往往不满意，在这种危急情况下，机械辅助循环的方法（如IABP，LV AD ，RV AD及ECMO等）可以促使其病程逆转。

机械辅助的作用包括：维持全身有效血液循环及氧的运转，改善肺、脑及肾等重要器官的功能，使机体代谢恢复或接近于正常状态；部分代替心脏或肺工作，使心脏或肺得以休息，氧耗减少利于康复；增加心肌代谢，促进心脏病变缓解和功能恢复。

Werdan等认为ECMO将是未来最有潜力和优势被临床广泛应用的机械辅助装置[9]。

ECMO作为可以快速建立、效果良好、性价比高的心肺辅助方法，正在越来越得到临床医师的认可。

多中心研究资料显示，ECMO对威胁生命的呼吸衰竭患者的治疗明显优于传统的一些治疗[10]。

在这个研究中，他们将来自多中心的180例呼吸衰竭的患者随机分为传统治疗和ECMO 治疗，结果显示后者的效果明显优于前者。

另有资料报道，我国的ECMO呼吸支持成人患者的出院存活率为28%。

本组仅1例呼吸支持，痊愈出院。

随着对ECMO认识和管理的逐渐深入，其适应证正逐步扩大，患者的生存率有了一定的提高。

有0.5-1%患者心脏术后发生心肌顿抑出现低心排不能撤离ECC而需要机械辅助，此类患者大多数在使用机械辅助后可顺利撤离ECC[5]。

资料显示，心肌顿抑大约在一周内缓解[11]，因而心肌顿抑患者ECMO辅助需要2-5天即可顺利撤除[12-14]。

本组患者ECMO平均辅助时间大约3天左右，与资料显示一致。

根据相关回顾性资料研究显示，心脏术后使ECMO治疗的成人患者中有61-76%顺利撤除，出院存活率为24.8%～63%[12，15-17]。

另外ELSO报道，心脏术后使用ECMO辅助的存活率为32.7%[2，18]。

本组6例为心脏术后患者，4（66.67%）例顺利撤离ECMO，存活出院率33.33%，挽救了一部分濒危患者的生命。

本组总存活出院率为50%。

使用ECMO的时机非常重要，是提高其成功率的重要保障。

根据国内外的报道和我们经验，左心功能差不能脱离体外循环或是循环不稳定的患者，应及时使用机械辅助循环。

本组存活4例患者中2例心臟手术体外循环停机困难，手术室内随即置入ECMO 辅助，效果较好；死亡4例中2例置入ECMO前发生心脏骤停并行多次心肺复苏，1例在ICU内循环极度不稳定后才联合ECMO辅助。

我们的观察发现，心肌发生不可逆缺血，病情极度严重时，再行机械循环辅助，会导致效果不佳，最终造成多脏器衰竭死亡，这和Doll的观点是一致的[12]。

因此，掌握好置入ECMO的适应证，准确及时把握置入ECMO的最佳时机是其辅助成功的重要环节之一。

ECMO支持期间常见的并的发症有：出血，溶血，血栓形成，感染，急性肾功能衰竭，消化性溃疡，神经系统损害，高血糖等[3，12，13，19-21]。

在挽救患者生命的同时，很多患者死于ECMO支持后的相关并发症。

ECMO过程中出血是常见且较严重的并发症，人造管路及凝血因子和血小板消耗是出血发生的主要原因。

而避免出血最有效的措施就是预防，尽可能使用肝素涂层管道，减少人造管道对血细胞的破坏[22]；尽量减少有创穿刺或外科操作，及时补充大量红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板[23-25]；必要时使用抗纤维蛋白溶解药也可明显减少出血的发生[26]本组患者有2例出现消化道出血，经积极治疗后好转；1例置管处渗血，补充红细胞、血小板及凝血因子等，局部加压包扎后好转。

血栓形成是不常见但致命的并发症，常见于血流缓慢或有涡流形成的地方，本组患者有1例出现置管侧深静脉血栓形成，行溶栓治疗后好转。

感染是ECMO患者常见的并发症，尤其是心肌顿抑的患者更易发生[27]。

本组有2例患者合并感染。

有文献报道，心脏外科术后ECMO 支持患者肾功能不全发生率为31%[28]。

本组6例心脏术后患者中有1例（16.67%）患者发生肾功能衰竭，ECMO支持期间联合CRRT治疗，效果不佳，并发肺部感染，导致多脏器功能衰竭而死亡。

因此，ECMO支持期间，积极主动的预防和治疗并发症显得尤为重要。

安装ECMO时，需要多学科、多部门密切合作，加班加点抢救病人。

它是一项连续动态工作，也是一个挑战，需要一个有效的ECMO团队来顺利高质量完成。

同时，ECMO的难度需要团队和个人的高度敬业精神，每一位成员的处理不当都会引起致命的后果，所以团队的建设也很重要。

总之，急性心肺功能衰竭患者常规治疗效果不佳时，死亡率很高，ECMO 辅助成为此类挣扎在死亡边缘的患者有效的生命支持手段之一。

建立一个高质量的ECMO团队，掌握好其适应证、使用时机，并积极防治ECMO的并发症，对提高患者生存率有很大帮助。

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