VV-ECMO期间出血的预防和治疗
ECMO简易教程，常见并发症及处理
ECMO简易教程，常见并发症及处理国内开展体外膜肺氧和（ECMO）的医院正在逐渐增加，开展治疗的病例也逐年增加，我们武汉金银潭医院，最近几年顺利开展了数例体外膜肺氧和治疗，主要是呼吸支持。
自从2016年10月国内人感染H7N9禽流感病例陆续报道，湖北于2017年元月也确诊了首例禽流感病例，作为省内危重症H7N9禽流感定点收治单位，我们陆续收治了一批省内危重型禽流感病例，其中部分患者使用了ECMO呼吸支持技术，成功居多。
总结成功与失败经验，结合各位前辈总结的经验，将我们的ECMO使用工作经验总结如下：一、应用ECMO的目的：减少呼吸机的使用强度及因呼吸机而引起的各种并发症，保证血液的正常氧和，减少儿茶酚胺类药物的支持，降低心肌组织的耗氧，改善全身灌注，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵时间。
二、应用ECMO适应症：应用ECMO的两个最基本指征：（1）心功能支持，1.持续性低心排表现ⅰ持续性或渐进性低血压ⅱ 外周灌注差ⅲ心室充盈压不断上升ⅳ无尿或少尿ⅴ在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降ⅵ持续性酸中毒ⅶ中心体温高（中心温度和外周温度＞5度）2.心内直视手术后肺血管反应危象术后肺动脉高压肺水肿（2）肺功能支持，应用ECMO指征：1、儿童呼吸机使用时间少于10天（< 2岁）8天（2-8岁）6天（>8岁）2 呼吸衰竭PEEP >8cmH2O使用时间超过12小时Fio2 >80%使用时间超过12小时氧合指数（PaO2/ Fio2 <150) 肺泡-动脉氧分压差超过450mmHG3 呼吸性酸中毒 PH < 7.28 PIP达40cmH2O 使用最大通气量仍无气体进入肺部4 预期今后的生活质量较好三、应用ECMO相对禁忌症1、不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，2、血栓形成患其他终末期疾病如恶性肿瘤本身存在中到中度慢性肺部疾病3、存在多脏器功能衰竭无法治疗的败血症性休克中枢神经损伤4、存在严重的免疫功能低下不可逆的心肺功能损伤5、预计ECMO不能使其获得较好的生命质量1.ecmo灌注流量的安全范围：2.5-4.0l/min2.影响ecmo灌注流量的原因：a，管道受阻：患者体位改变，躁动，插管移位，管道扭曲，受压。
成人体外膜氧合辅助期间感染防控专家共识2024版
推荐 8
ECMO 辅助期间，建议避免使用长期的静脉通路，尽早移除中心静脉导管和其它侵入 性设备。[ 推荐强度：推荐，（9.00±1.93）分
导管的留置会破坏患者皮肤的完整性，增加 患者感染的机会，随着导管留置时间的延长，感染 的风险 也会增加。减少导管留置的数量和时间对于 预防和控制患者感染都是有益的 [10]。因此我们建议 ECMO 辅助期间尽量避免留置长期的静脉通路 [ 如 经外周静脉穿刺中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）、长期血透导管等 ]，如病情 允许应尽早移除中心静脉导管和其它 侵入性设备。
推荐 10
ECMO 辅助期间建议关注压力性损伤导致的皮肤软组织感染。 [推荐强度：推荐，（9.32±1.81）分 ]
ECMO 辅助期间做好预防压力性损伤日常管理， 避免局部受压，定期翻身，保持受压部位皮肤整 洁、 干燥。ECMO 管道会带来额外的皮肤压力性损伤机 会，如导管与皮肤缝合周围部位容易因缝 合过紧、 管路跨关节部位在体位改变时容易出现压力性损伤 等。另外 ECMO 患者常常伴有皮肤 水肿，如果没有 及时调整管道固定，也会增加压力性损伤的发生风 险。有研究建议可在高危部位 导管下方衬垫无菌纱 布、减压贴或水胶体敷料等材料以减少压力性损伤 风险 [33]。俯卧位通气已 成为 ECMO 患者的重要治疗 手段。俯卧位通气治疗同时会带来新的压力性损伤 机会，因此，需 特别注意调整 ECMO 管道固定部位 避免受压，重点关注耳、颊部、眼部、肩部、髋部、 膝部、 脚趾、乳房、生殖器等部位的皮肤保护。
推荐 1
ECMO 上机前建议充分评估操作环境并严格遵守最大范围的无菌屏障措施。体外心肺复 苏 （extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR） 上机时建议使用机械 胸外按压装置。不建议在皮肤准备过程中使用备皮刀。[ 推荐强度：推荐， （8.41±2.26）分 ]
危重患者体外膜肺氧合治疗过程中并发出血的护理
有学者认为只有个 体评 价为 “ 坏事 ” 的事件 才会导 致 不 良
的健康相关效 应 。有 研究 证实 ， 护 士 常见 的生 活事 件 与工
７ 王高华 ， 黄永 兰， 臧 德 馨． 综合 医院护 士 ＷＨ Ｏ Ｑ Ｏ Ｌ一１ ０ ０调 查
２ ． ４ 止 血 的 处理
２ ２例患者均予气 管插 管机械 通气 及肺 外器官 功能 支持 下 采用 Ｍｅ ｄ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ公司提供的 Ｃ ａ ｍ ｅ ｄ ａ 肝 素涂 抹的股动静脉插管及 Ｅ Ｃ ＭＯ套装 ， Ｅ Ｃ ＭＯ治疗模式均 为静 脉 一 静脉 Ｅ Ｃ Ｍ Ｏ（ Ｖ—Ｖ Ｅ Ｃ ． ＭＯ ） 转流 ， 转 流途 径为 ： 股 静脉 一 离心 泵一 氧 合器 一颈 静脉 或 股静 脉 ， 血 流量 ２ ． ０～ ３ ． ５ Ｌ ／ ｍ ｉ ｎ ， 治 疗时 间 ３— ２ ０ ｄ ， 平均 ８ ． ４ ｄ ／ 人； 持续应用肝素 ， 维持活化凝血酶原 时间（ Ａ Ｃ Ｔ ） １ ６ ０— ２ ０ ０ ｓ 。
ａ ｎ ｄ ａ ｄ ｏ ｌ ｅ ｓ ｃ ｅ ｎ ｔ ｂ ｏ ｙ ’ ｐ ｈ ｙ ｓ ｉ ｃ ａ ｌ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ［ Ｊ ］ ． Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ ｓ ， １ ９ ９ ８ ， １ ０ １
（ ３） ： １ １—１ ９ ．
Ｉ １ 刘庆武 ， 周 大现 ， 王向阳， 等． 护士生活质量状况和生活事件 的相 关性研 究［ Ｊ ］ ． 郴 州医学 高等专科 学报 ， ２ ０ ０ ３ ， ５（ ４ ） ： ３
・
１ ４・
ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ， Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕａ ｒ ｙ， ２０１ ３， Ｎｏ． ２
※ 内科 护理 危重 患者 体 外膜 肺 氧合治 疗 过程 中并 发 出血 的护 理
2023年VV-ECMO 期间出血的预防和治疗
2023年VV-ECMO期间出血的预防和治疗摘要静脉-静脉体外膜肺氧合（WECMO）已成为专科中心严重肺衰竭的常规治疗方法。
然而，在WECMO治疗期间，30%-60%的患者出现自发性出血并发症。
出血会使死亡率增加2-3倍。
抗凝加上由机械泵和体外系统的异物层引起的几种获得性出血疾病会增加出血的风险。
在这篇综述中,描述了潜在病理的机制以及从诊断到治疗的途径。
关键词：机械通气，体外膜肺氧合，呼吸衰竭，呼吸机相关肺损伤，肌肉损伤引言和历史多种肺内和肺外因素可引起肺部炎症，导致肺衰竭和持续的急性呼吸窘迫。
目前，不同的病因和严重程度总结为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）0当出现严重的ARDS时，单独的机械肺保护性通气可能不足以为患者提供氧气或充分支持他们消除二氧化碳。
增加呼吸机的压力或氧气浓度可能会加剧问题：调整的有创呼吸机设置越多，对肺部造成的损害就越大（呼吸机引起的肺损伤，VI1I）为了克服这种恶性循环，Hi11和Bramson于1972年提出了第o一个床旁体外二氧化碳去除系统Bramson膜肺。
Bramson膜肺是一个巨大的机器，通过静脉-动脉途径连接到患者身上，为患者提供3天的支持。
在此期间，必须输注10个单位的浓缩红细胞、8个单位的冰冻血浆和13个单位的浓缩血小板。
在1970年代，体外肺支持的想法在临床试验中得到了评估；然而，将肺支持建立为静脉-静脉而不是静脉-动脉手术需要几年时间。
在接下来的几年中，"体外膜肺氧合"（ECMO）仅在全球几个专业中心应用，因为植入插管的侵入性手术、血栓栓塞并发症以及组件的短半衰期阻止了该操作成为常规治疗操作。
2010年前后两个不同事件的巧合为体外膜肺支持的复兴铺平了道路:全球范围内甲型H1N1流感大流行导致数千名患者严重呼吸衰竭，以及聚甲基戊烯作为生产廉价、有效和持久的氧合膜纤维的理想材料的发现。
在H1N1大流行期间，静脉-静脉ECMO（VVECMo）为精心挑选的重症急性呼吸窘迫综合征患者提供了生存优势。
【干货】ECMO并发症预防和处理
【干货】ECMO并发症预防和处理任何有创检查及治疗均有并发症的风险，然而如果术者操作时能做到对并发情况了若指掌，或者出现并发症后如何迅速、有效的发现，从而做出相应的处理，避免更大、更严重的情况出现。
那么并发症完全是有条件避免和挽救的。
正所谓“心中有畏惧，才能更加谨慎行事，而铸就成功。
”本篇文章介绍一下CMO并发症预防和处理，供大家参考。
一、ECMO并发症的分类1、患者机体出现的并发症①血栓、插管侧肢体循环异常；②出血；③溶血；④感染；2、ECMO器械相关并发症①设备故障；②氧合器氧合功能下降；③空气栓塞；④管道异常；上述并发情况也仅是在临床上比较容易出现的，另外在ECMO使用过程中还可能出现一些其他的并发情况，因篇幅问题没能列出。
对于ECMO并发情况我们需要注意一下几点：①使用ECMO的患者生命处于极度危险情况，ECMO支持下监护仪上的数据是不真实的，因此严密观察患者相关生化指标、尿量、插管肢体情况等在整个过程中扮演极重要的角色；②导致ECMO使用过程中大多是并发症的原因可以归咎于严重的缺血/缺氧，以及再灌注治疗后导致的细胞损伤；③缩短ECMO治疗维持时间，是预防ECMO并发症的最好方法。
并发症可能难以避免，但要求ECMO团队精诚合作，严密观察，早期发现、早期处理，避免出现严重及不可逆转的并发情况出现二、患者机体出现的并发症1、血栓/插管侧肢体循环异常1）插管内血栓形成：预防血栓抗凝是关键，预防血液瘀滞。
一旦发现血栓形成，立即进行取栓/溶栓治疗。
若管路出现血栓更换套包。
2）插管侧肢体循环障碍：针对此类情况我们需要如何注意？建议在ECMO建立初期，每半小时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度等情况并做相应的记录。
若一旦出现动脉搏动减弱（同对侧比较）或下肢皮温降低，颜色异常可立即急性床旁下肢血管彩超检查。
对于插管侧肢体循环不佳可选择满足流量较细的管路；选择正确的插管方法，保留侧枝循环；注意末梢血运监测和测压；必要时人工侧枝循环建立。
成年患者体外膜氧合的术中管理：心血管麻醉师协会专家共识声明-第二部分，术中管理和故障排除
成年患者体外膜氧合的术中管理：心血管麻醉师协会专家共识声明-第二部分，术中管理和故障排除翻译：张建成徐继前医师在心血管麻醉医师协会体外膜氧合（ECMO）工作组专家共识声明的第二部分，讨论了静脉动脉（VA）和静脉静脉（VV）ECMO在手术室的管理和故障排除。
该专家共识声明介绍了VA和VVECMO患者术中监测、麻醉药物剂量和术中问题解决方法（Anesth Analg 2021;133:1478–93）。
方法学心血管麻醉师协会质量、安全及领导委员会体外膜氧合（ECMO）工作组由12名来自美国成人ECMO中心的心血管危重护理麻醉师组成。
写作组中包括一名灌注师-ECMO经理，以加强ECMO技术方面的专业知识。
在创建专家共识声明的第一阶段，小组成员提出了与术中ECMO管理相关的主题。
使用MEDLINE对每个主题进行文献综述，1980年以后发表的文章由小组成员自行决定纳入。
查询的特定搜索词因每个主题领域而异。
在完成文献综述后，小组成员起草了专家共识声明，并提交给全体工作组审议。
所有小组成员使用改进的德尔菲法进行评估，小组成员使用5分李克特量表来评估每个共识声明。
≥10个工作组成员“同意”或“强烈同意”的共识声明被采用为最终的专家共识声明。
所使用的方法是基于胸外科医生协会先前的专家共识声明。
术中抗凝治疗的一般管理只要ECMO流量足够（≥3.5升/分钟），静脉-动脉（VA）ECMO 患者可暂停全身抗凝可安全维持数天，静脉-静脉（VV）ECMO患者暂停全身抗凝可安全维持更长时间。
血栓形成风险受到多种因素的影响，包括ECMO持续时间、基线凝血状态和活动性感染的存在（表1）。
在决定暂停抗凝方案时，应考虑潜在并发症的严重程度。
当进行暂停抗凝时，接受VA ECMO的患者有动脉血栓栓塞事件的风险，而VV ECMO的患者有静脉血栓栓塞的风险。
中心插管VA ECMO患者暂停抗凝的风险最大。
如果使用肝素抗凝，且血栓形成风险低，应在重大非心脏或气道手术前暂停使用约6小时。
体外膜肺氧合护理要点
谢 谢
防止消化系统并发症，保证患者有足够的营养支 持来帮助恢复过程
最常见的并发症是消化道出血、腹胀和消化道运
动减少
1. 2.
3.
4. 5.
定时进行胃肠道评估，包括 检查是否有腹胀 腹部是否柔软 肠鸣音数量 对胃肠营养的耐受性 鼻胃管引流物的性状和大便性状 营养状态评估包括每日秤体重，可以的话计算蛋 白和热量摄取量
ECMO管路，明确用红蓝箭头标识不干胶在ECMO
管路不同部分标明血流方向
患者周围所有护理界面 任何需要提醒的信息：红、黄、绿三色标注不同的 提醒级别
◦ ◦ ◦ 红色：禁止！或发生上述情况，需要立即告警求援 黄色：注意；设备非紧急小故障需注意；或发生所列情 况需电话告知ECMO具体管理人员 绿色：所列情况可以由护士自行处理，同时记录并交班 时告知ECMO管理人员
防止失血
输红细胞维持HCT40%左右 输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量
定时检查患者水肿程度、皮肤紧张度和电解质状 态
精确计量患者出入量 如果可能每日量体重
患者接受ECMO的时候，大部分患者都会出现不同程度的 细胞外液体过多 原因包括全身炎性反应、毛细血管漏出、需要扩容来保证 心排量、在ECMO之前的缺血状态造成的肾功能不全也— —患者常常出现水肿 如果出现明显的水肿，对患者的基础护理措施，如患者体 位和防止皮肤破损就尤为重要 在患者恢复正常液体平衡的过程中，准确计量出入量具有 重要意义 如果患者液体平衡被打破，应严密监测电解质变化
连续评估（尽量多客观指标）
不断修订各项护理指标要求，尽量不增加负担 护理目标简单明了的表达给每个参与监护的人 出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序
ECMO护理要点
ECMO护理要点
1.这位患者为V A -ECMO病人，要严格注意无菌操作和消毒隔离。
2.V-A ECMO，目前流量L/min,转速转/min。
3.氧气流量L/min, FiO2 %。
4.保持ACT 150~200s,APTT 50~80s, 每2小时测ACT一次，稳定后可延长至4
小时测ACT一次。
ACT<160s时使用肝素泵200u*kg/50ml NS走1ml/h相当于4u/kg.h (肝素1支是12500u)。
ACT试管测量前半小时从冰箱里取出倒置复温至常温。
测量前先将试管底部的白色粉末弹匀，再轻轻注入1ml血，将黑色旗杆对准测量的插孔推入便可自动测量。
5.切记ECMO的氧源、电源和气源不能断。
6.每班观察患者的双下肢的血运和回流，若出现肢体冷动脉搏动难触及及肢体
肿胀立即通知医生。
7.每班观察膜肺处是否出现泡沫或血浆渗漏，若出现立即通知医生。
8.每班定时转身，加强肺部护理，防止痰液淤积和肺不张，使用密闭式吸痰装
置。
9.做完任何操作如吸痰、转身、胸片检查、抹身后，及患者出现任何突发的病
情变化后一定要检查动静脉管路及氧气管路有无打折。
10.注意动静脉血的颜色差，无差别时通知医生。
11.氧饱和度夹夹在右手。
12.ECMO容易出现应激性高血糖，定时监测微机血糖，使用胰岛素微泵控制血
糖值。
13.ECMO患者处于抗凝状态，吸痰、放置胃管及任何有创操作均有可能导致出
血，注意轻柔操作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
VV-ECMO期间出血的预防和治疗卢嘉琪急重症世界出品摘要静脉-静脉体外膜肺氧合（vvECMO）已成为专科中心严重肺衰竭的常规治疗方法。
然而，在 vvECMO 治疗期间，30%-60% 的患者出现自发性出血并发症。
出血会使死亡率增加2-3 倍。
抗凝加上由机械泵和体外系统的异物层引起的几种获得性出血疾病会增加出血的风险。
在这篇综述中，描述了潜在病理的机制以及从诊断到治疗的途径。
关键词：机械通气，体外膜肺氧合，呼吸衰竭，呼吸机相关肺损伤，肌肉损伤引言和历史多种肺内和肺外因素可引起肺部炎症，导致肺衰竭和持续的急性呼吸窘迫。
目前，不同的病因和严重程度总结为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
当出现严重的 ARDS 时，单独的机械肺保护性通气可能不足以为患者提供氧气或充分支持他们消除二氧化碳。
增加呼吸机的压力或氧气浓度可能会加剧问题：调整的有创呼吸机设置越多，对肺部造成的损害就越大（呼吸机引起的肺损伤，VILI）。
为了克服这种恶性循环，Hill和Bramson于1972年提出了第一个床旁体外二氧化碳去除系统——Bramson膜肺。
Bramson 膜肺是一个巨大的机器，通过静脉-动脉途径连接到患者身上，为患者提供 3 天的支持。
在此期间，必须输注 10 个单位的浓缩红细胞、8 个单位的冰冻血浆和 13 个单位的浓缩血小板。
在1970 年代，体外肺支持的想法在临床试验中得到了评估；然而，将肺支持建立为静脉-静脉而不是静脉-动脉手术需要几年时间。
在接下来的几年中，“体外膜肺氧合”（ECMO）仅在全球几个专业中心应用，因为植入插管的侵入性手术、血栓栓塞并发症以及组件的短半衰期阻止了该操作成为常规治疗操作。
2010年前后两个不同事件的巧合为体外膜肺支持的复兴铺平了道路:全球范围内甲型H1N1流感大流行导致数千名患者严重呼吸衰竭，以及聚甲基戊烯作为生产廉价、有效和持久的氧合膜纤维的理想材料的发现。
在H1N1大流行期间，静脉-静脉ECMO (vvECMO)为精心挑选的重症急性呼吸窘迫综合征患者提供了生存优势。
在一项荟萃分析(包括SARS-CoV2大流行前进行的两项前瞻性随机试验)中，与常规治疗相比，vvECMO 可显著降低严重ARDS患者的90天死亡率。
现代 vvECMO 系统通过负压从下腔静脉或上腔静脉或右心房引流静脉血，在离心泵中加速血液，并以正压沿由中空纤维制成的膜挤压血液，在该膜中进行气体交换。
经过氧合和脱羧后，血液返回到右心房、右心室，甚至肺动脉，具体取决于所使用的插管类型。
同样的系统，但插管部位不同，可用于静脉-动脉ECMO，用于心脏和肺支持。
由于多种问题使静脉-动脉系统中的灌注、湍流和凝血变得复杂，导致各种其他问题，本文专门关注vvECMO 期间的凝血障碍。
根据Kalbhenn, Zieger等人的研究结果，vvECMO的典型临床出血主要归因于原发性止血严重障碍。
2014 年至 2018 年在弗莱堡大学医学中心的重症监护患者中首次描述，获得性血管性血友病综合征(AVWS)、血小板减少症和血小板功能障碍是几乎所有 vvECMO 患者都可以检测到的特征性表现。
缺乏纤维蛋白原和XIII 因子的继发性凝血功能障碍变得明显。
通过vvECMO系统的血液流动在供血管系统中产生的负压高达- 200 mmHg。
然后在泵中产生正压，根据管径、血细胞比容和泵速，该正压最高可达 200 mmHg。
而且当流过氧合器或将再循环的血液压过因技术原因变窄的插管时，会产生相当大的湍流和张力，影响血液成分。
剪切力将von Willebrand因子(vWF)高分子量(HMW)多聚体展开，从而呈现A2区域，该区域附着一种特定的金属蛋白酶[一种带有凝血反应蛋白1基序的去整合素和金属蛋白酶，成员13 (ADAMTS13)] 附着在该结构域。
ADAMTS13 的生理功能是降解未折叠的 HMW vWF 多聚体。
过度切割成缺乏高分子量 (HMW) 多聚体的vWF，并使止血活性降低得多。
“获得性血管性血友病综合征”(AVWS)的典型特征是降解增加导致HMW vWF多聚体显著减少或完全丧失。
AVWS 是一种类似于von Willebrand 病的出血性疾病，当获得性条件导致vWF 浓度、结构或功能不足时发生。
它的特点是HMW vWF 多聚体缺乏或完全丧失，增加了粘膜(例如导管插入部位)自发性出血的风险。
常规凝血分析（例如，国际标准化比率或活化部分促凝血酶原激酶时间）不适合检测AVWS。
AVWS的诊断需要记录vWF与胶原蛋白(vWF胶原结合能力，vWF: CB)或血小板糖蛋白Ib受体(vWF活性，vWF:A)与vWF抗原(vWF: Ag)的结合减少。
同时，用于快速测定vWF: Ag和vWF: A的检测试剂盒也在市场上出售，每个临床实验室都可以常规提供。
当vvECMO中vWF: CB/vWF: Ag或vWF: A/vWF: Ag比值降低时，则 AVWS 是最可能的病理。
然而，为了证实这一诊断并区分AVWS和某些类型的遗传性血管性血友病，需要十二烷基硫酸钠琼脂糖凝胶电泳(SDS)的多聚分析。
SDS凝胶电泳只能在专门的凝血实验室进行，相对耗时。
上述压力现象不仅会诱发AVWS，还会对相对脆弱的血小板膜产生影响，从而导致血小板溶解（“加速血小板破坏”）并导致连续血小板减少。
血细胞的机械破坏导致小膜颗粒从血小板和红细胞中脱离。
这些微粒可以呈递血栓形成抗原并激活血浆凝血。
连续地，这导致更多血小板的激活和积累。
在ECMO时泵流量越高，血小板消耗越明显，这并不奇怪。
血小板消耗也是血小板减少的原因之一，这是由于血小板对导管和氧合器的外来物质的激活。
除了测定血小板计数外，还测定了 vvECMO 患者亚组的血小板功能。
用利斯托司汀、胶原蛋白、二磷酸腺苷(ADP)和肾上腺素刺激血小板后进行基本血小板功能测试聚集度测定。
无论这些底物是哪一种，相关的低聚集现象在ECMO撤机后仍可检测到。
采用流式细胞术对几种血小板受体进行功能检测，观察受体用荧光素标记的单克隆抗体染色后血小板α和δ颗粒的分泌情况。
此外，使用荧光素标记的针对 vWF 和纤维蛋白原的单克隆抗体测定 vWF 结合能力。
这些研究显示CD62和CD63表达显著降低(提示α-和δ-颗粒分泌分别受损)，vWF结合能力降低。
总之，这些发现表明血小板的活化能力降低，这可能是由于ECMO 造成的机械损伤或由于先前在管路或ECMO 中的血小板活化而导致的衰竭。
抗凝和ECMO由于体外系统内血栓形成的风险增加导致功能障碍和栓塞，治疗性抗凝是一种在 vvECMO 期间长期没有受到质疑的范例。
这是根据心脏搭桥手术的经验得出的，当时没有抗凝治疗的患者与接受抗凝治疗的患者相比，纤维蛋白原和血小板浓缩物的消耗更大。
大多数患者使用普通肝素(UFH) 进行抗凝治疗。
现代插管、泵和膜都涂有肝素或磷酸胆碱。
磷酸胆碱涂层被认为是模拟生物内皮表面，因为磷酸胆碱是细胞膜的组成部分。
插管、套管、氧合器和过滤器的磷胆碱涂层(PHISIO)与体外循环中统计不变的vWF:利斯托司汀辅助因子活性相关。
毫无疑问，使用抗凝剂时出血的风险会增加，因此必须仔细权衡血栓形成的风险。
Gail Annich 在 2015 年关注了这一困境。
同时，多项研究证明了低分子量肝素 (LMWH) （如依诺肝素）的安全有效使用和最小化抗凝概念。
由于肝素引起的血小板减少症（HIT），反复暴露于肝素后可能会发生潜在的危及生命的反应，一些中心使用直接凝血酶抑制剂如比伐卢定或阿加曲班代替 UFH 或 LMWH 进行抗凝。
独立于抗凝剂的类型，抗凝监测仍然是复杂的，因为获得性凝血障碍可能无法通过常规实验室标志物评估或影响（见下文）。
Panigada 等人引用了“ECMO [. . . ] 不会改变凝血参数”，但在 2016 年的一项观察性研究中“发生了大出血”。
很明显，ECMO引起的出血可能是由凝血酶原时间或aPTT等常规凝血试验未观察到的因素引起的。
ECMO期间出血几乎每个ECMO患者都有出血性可能的描述。
登记数据显示，22%至45%的vvECMO患者出现出血并发症。
插管部位和手术部位出血是最常见的出血部位，其次是肺部和自发性胃肠道出血。
由于多种原因，登记数据往往低估了“轻微”出血，例如，体外生命支持组织(ELSO) 在 2014 年将出血定义为在失血≥20 ml/kg bw/24 h 或≥10 ml /kg bw/24h的红细胞输注量。
评估出血的前瞻性试验得出了不同的结论:在一组静脉-动脉和静脉-静脉ECMO患者队列中，甚至有2 / 3的患者并发出血和血尿。
几乎每三分之一的 vvECMO 患者都会出现相关出血，而出血与较差的生存率相关。
虽然导管插入部位和黏膜出血提示原发性止血功能受损，并且可以通过局部干预来控制，但 4% 至 19% 的患者会出现自发性颅内出血，存活率仅为20%。
在上述数据中，也部分包括了静脉-动脉ECMO 患者。
根据ELSO 注册数据，在vvECMO 中，与vaECMO 相比，颅内出血似乎更频繁。
颅内出血的确切发生率难以评估，因为并非所有 ECMO 患者都常规接受颅脑成像，也并非所有死者都接受脑尸检。
输血ECMO持续失血和溶血也需要输血。
然而，输血阈值主要基于专家的意见，在指南和推荐之间存在差异。
人们普遍认为，成人vvECMO 不应耐受低于 7-9 g/l 的血红蛋白水平，导致几乎 90% 的所有患者在 vvECMO 期间接受至少一次浓缩红细胞输注 (RBC)。
治疗贫血可以改善氧气输送，并可能支持出血部位的凝血。
然而，一些研究表明，在单中心队列中，限制性阈值具有可接受的结果。
替代浓缩血小板的推荐阈值范围为 50 ~ 10万个血小板/µl。
血小板对于原发性止血必不可少，但相反，血小板计数与血小板功能不一定相关；因此，即使血小板计数高于上述阈值，在出血患者中输注血小板也是合理的。
相反，未指明的输血可能对患者不利：输血会诱发炎症级联反应，具有免疫调节作用，并与感染的传播或发展有关。
控制出血的步骤“出血前先治疗”的方法由于应避免自发性颅内出血（最可怕的并发症）并限制输血，因此应在观察到临床出血之前进行获得性出血性疾病的早期诊断和治疗。
在我们中心，我们为 vvECMO 患者制定了诊断和治疗方案（表 1）。
这主要基于预防出血、最小剂量抗凝和纠正获得性凝血障碍等关键点。
作者所在部门的方案和治疗流程（图 1）远远超出了当前国际指南中的建议。
这是由于该中心的丰富经验以及凝血实验室的良好实用性。
表 1. 我科vvECMO 中获得性出血疾患判定及治疗的常规抽血间隔范围 目标 干预 每小时血红蛋白 >10 g/dl 浓缩红细胞 每天 血小板（柠檬酸盐）INRaPTT>100000/µl<1.35<40 s 血小板PPSB 新鲜冰冻血浆周一 + 周四，或者如果出现临床出血迹象 因子 VIII 活性 >70 % 10 IU/kg 因子 VIII 浓缩物 i.v.因子 XIII 活性 >50 % 1250 IU 因子 XIII 浓缩 i.v.vWF:Ag vWF:A vWF:A/vWF:Ag 比率 >0.73 0.3 µg/kg 去氨加压素 i.v.如果目标值未达到重复 0.2µg/kg 去氨加压素 i.v.如果仍未达到目标值，则给予含 vWF 的浓缩物 (10IU/kg i.v.)图 1. 静脉-静脉ECMO患者临床出血的科室治疗流程尽量减少抗凝抗凝剂可增强出血风险。