临床医师呼吸系统--胸腔积液

第1页 临床医师呼吸系统--胸腔积液 重点提示 1.病因（静水压，胶体压）； 2.症状体征（触觉语颤，气管移位，叩诊） 3.渗出液、漏出液的区别 （外观，比重，蛋白，细胞，酶，葡萄糖）； 4.辅助检查，病因诊断。 胸片、超声； 结核性胸水、恶性胸水。

病 因 1.胸膜毛细血管静水压增高； 2.胸膜毛细血管胶体渗透压降低； 3.胸膜通透性增加； 4.损伤； 5.壁层胸膜淋巴管引流障碍。

第2页 产生胸水口诀 静水高，胶体低

例题 关于胸腔积液的原因下列说法哪项错误 A.胸膜破坏 B.淋巴回流障碍 C.毛细血管胶体压升高 D.毛细血管胶体压下降 E.毛细血管静水压升高 『正确答案』C 『答案解析』胸腔积液的原因之一为胸膜毛细血管胶体渗透压降低；

1.胸膜毛细血管内静水压增高 是产生胸腔漏出液的主要机制。 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻 血容量增加

第3页 2.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 也是造成胸腔漏出液的机制之一。 常见于低蛋白血症。 肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等。

肝硬化患者出现胸腔积液的主要原因是 A.胸膜炎 B.肺部真菌感染 C.低蛋白血症 D.充血性心力衰竭 E.门静脉高压 『正确答案』C 『答案解析』胸膜毛细血管内胶体渗透压降低也是造成胸腔漏出液的机制之一。常见于低蛋白血症。

3.胸水产生的胸膜因素 胸膜通透性增加 是产生胸腔渗出液的主要机制。

胸膜被破坏 肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症；

第4页 恶性肿瘤转移、间皮瘤等胸膜肿瘤； 膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等膈下炎症。 炎症、肿瘤——胸膜被破坏 因通透性增加而致胸腔积液的疾病是 A.肝硬化 B.左心衰竭 C.缩窄性心包炎 D.类风湿关节炎 E.肾病综合征 『正确答案』D 『答案解析』因通透性增加而致胸腔积液的疾病是炎症、肿瘤，导致胸膜被破坏。

4.淋巴引流障碍 常见于癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。 5.损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。

胸导管破裂： 乳糜胸 小结 胸水产生因素 1.静水压增高：（毛细血管血压↑）

肝病、肾病 3.通透性：（破坏）→渗出液 炎症、肿瘤 4.淋巴管回流障碍 5.脏器损伤 漏出液 渗出液 A.漏出液 B.渗出液 C.脓性胸液 D.血性胸液

第5页 E.乳糜性胸液 充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为 系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为 『正确答案』A、B 『答案解析』胸膜毛细血管内静水压增高是产生胸腔漏出液的主要机制。充血性心力衰竭等。 胸膜通透性增加是产生胸腔渗出液的主要机制。炎症、肿瘤，导致胸膜被破坏。

症 状 胸腔积液少于300ml可无症状； 胸腔积液大于500ml时，可出现呼吸困难。 呼吸困难

体征 少量积液：可无明显体征。 中～大量积液： 视诊：胸廓饱满，呼吸动度减弱。

触觉语颤减弱 触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。

小结：气管移位考点 移向健侧——气胸，胸腔积液； 移向患侧——肺不张，慢性纤维空洞性肺结核。

第6页 压力推动/牵拉

气管移位移向患侧的是 A.气胸 B.胸腔积液 C.液气胸 D.血气胸 E.肺不张 『正确答案』E 『答案解析』移向患侧——肺不张，慢性纤维空洞性肺结核。

叩诊：患侧浊音或实音。 听诊：呼吸音减弱或消失，语音震颤减弱。

一病人胸部叩诊呈浊音，气管移向健侧，是何种疾病 A.气胸 B.肺炎 C.肺气肿 D.肺不张 E.胸腔积液

第7页 『正确答案』E 『答案解析』移向健侧——气胸，胸腔积液；

女，58岁。咳嗽、呼吸困难2周余。查体：T36.8℃，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。该患者肺部病变最可能的情况是 A.肺不张 B.肺实变 C.气胸 D.肺气肿 E.胸腔积液 『正确答案』E 『答案解析』患者嗽、呼吸困难2周余。查体：T36.8℃，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。提示出现胸腔积液。

辅助检查： 诊断性胸腔穿刺和胸水检查； 对明确积液性质及病因诊断均至关重要。

最有价值 例题 诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值 A.临床症状和体征 B.胸部X线检查

第8页 C.超声波检查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液检查 『正确答案』E 『答案解析』诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值是胸腔穿刺液检查。

胸水检查 ☆常规检查：外观、比重、细胞 最重要 生化检查 病理检查 细菌学检查 肿瘤标记物检查 鉴别胸腔积液的性质下列哪项最重要 A.胸腔积液的蛋白定性检测 B.胸腔积液的pH测定 C.胸腔积液常规检查 D.胸腔积液中胆固醇结晶 E.胸腔积液中红细胞数 『正确答案』C 『答案解析』胸腔积液常规检查是鉴别胸腔积液的性质最重要的。

常规检查：外观、比重、细胞 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重＜1.018； 渗出液 呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018。

胸水颜色 血性胸液呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。 乳状胸液多为乳糜胸。 巧克力色胸液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。 黑色胸液可能为曲菌感染。 细胞数量 漏出液 细胞数少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。 渗出液 白细胞数常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。 细胞种类 中性粒细胞增生：急性炎症； 淋巴细胞为主：结核性或肿瘤性； 嗜酸性粒细胞常增多：寄生虫感染或结缔组织病；

第9页 恶性肿瘤细胞：恶性胸水； 狼疮细胞：系统性红斑狼疮。 渗出液总体特点 本质：炎症，肿瘤，结核破坏——胸膜通透性增加； 内含物质多 （比重高，混浊凝块，蛋白多，细胞多，酶多） 核心词：多 漏出液总体特点本质：胸膜压力变化（胶体压、静水压）；内含物质少（比重低，无混浊凝块，蛋白少，细胞少，酶少） 核心词：少 蛋白质 渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。 漏出液的蛋白含量较低＜25g/L，胸水/血清比值小于0.5。 李凡他试验：黏蛋白试验（Rivalta试验） 李凡它试验（＋）表示积液为渗出液； （-）表示积液为漏出液。 酶 乳酸脱氢酶（LDH）： 渗出液中含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6，是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。 LDH＞500U/L，常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。 淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。 腺苷脱氨酶（ADA）：结核性胸膜炎ADA＞45U/L。但HIV合并结核性胸膜炎患者，胸液ADA不升高。 ADA——结核性胸膜炎 A.酸碱度（pH） B.乳酸脱氢酶（LDH） C.葡萄糖 D.胆固醇 E.腺苷脱氨酶（ADA） 鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液最有价值的项目是 最常用于判断漏出液和渗出液性质的胸腔积液生化检查项目是 『正确答案』E、B 『答案解析』鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液最有价值的项目是腺苷脱氨酶（ADA）。 最常用于判断漏出液和渗出液性质的胸腔积液生化检查项目是乳酸脱氢酶（LDH）： 渗出液中含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6，是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH＞500U/L，常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。

类脂 乳糜胸 胸水呈乳状 甘油三酯含量＞1.24mmol/L。胆固醇不高。 假性乳糜胸 胸液呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶及大量蜕变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18mmol/L，甘油三酯正常。 与陈旧性积液的胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液、肝硬化和类风湿关节炎胸腔积液等。

第10页 葡萄糖 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常。 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，脓胸、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。 严重疾病 （严重感染，肿瘤，免疫病） 消耗葡萄糖 胸腔积液中葡萄糖水平显著降低的情况最常见于 A.脓胸 B.肺血栓栓塞症 C.心力衰竭 D.肾病综合征 E.肝硬化 『正确答案』A 『答案解析』类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，脓胸、结核和恶性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。

pH 正常胸液pH接近7.6。 pH降低可见于多种原因的胸腔积液，如脓胸、食管破裂、类风湿性积液；pH＜7.0仅见于脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液。结核性和恶性积液也可pH降低。pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。 严重疾病（感染，肿瘤，免疫病） 产酸增多 病原体 胸水查找细菌及培养； 结核菌培养； 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）： 恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水。 端粒酶： 诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。 免疫学检查： 胸液中抗核抗体滴度：系统性红斑狼疮（SLE）患者可达1：160以上； 胸液中补体C3、C4含量：SLE及类风湿关节炎患者可降低，但免疫复合物含量增高。 指标 渗出液 漏出液 外观 草黄色多见，多有凝块 透明清亮，静置不凝 相对密度（比重）☆ ＞1.018 ＜1.018 细胞计数☆ ＞500×106/L ＜100×106/L 蛋白定量试验☆ ＞30g/L ＜25g/L 细胞分类 各种细胞增多（以中性、淋巴为主） 以淋巴细胞和间皮细胞为主 葡萄糖定量◆ 低 降低不明显 细菌学检查 可找到病原菌 阴性 积液/血清总蛋白比值 ＞0.5 ＜0.5 积液/血清LDH比值 ＞0.6 ＜0.6 LDH ＞200IU ＜200IU