关于东营市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病实施实施方案

关于东营市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病实施方案

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关于组织开展油田城镇居民基本医疗保险

门诊慢性病申报鉴定有关问题的通知

各参保单位、定点医疗机构、社会保险事务所：

为保障油田城镇居民医疗保险参保人员的基本医疗需求，进一步提高门诊医疗保障水平，规范油田城镇居民门诊慢性病管理工作，根据东营市人力资源和社会保障局《关于做好2013年度城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理工作有关问题的通知》（东人社字〔2013〕383号）精神，现就油田组织开展门诊慢性病鉴定有关问题通知如下：

一、门诊慢性病保障范围及种类

门诊慢性病是指短期内不能治愈、需长期或终身在门诊治疗、医疗费用较高、纳入门诊统筹基金支付范围的疾病。实行定病种管理，分为特殊门诊慢性病和普通门诊慢性病。

（一）特殊门诊慢性病是指恶性肿瘤（含白血病）、器官移植（抗排异治疗）、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍（躁狂抑郁性精神障碍）4种疾病

（二）普通门诊慢性病是指尿毒症（透析治疗）、再生障碍性贫血、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病（慢性感染，有心、肾、眼、神经并发症）、高血压病（合并心、脑、肾并发症）、慢性心功能不全（含肺源性心脏病）、类风湿性关节炎、脑梗塞、脑

出血（恢复期及后遗症期）、慢性肾小球肾炎、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、帕金森病、银屑病、系统硬化病、强直性脊柱炎、成年人腺垂体功能减退症（含席汉氏综合症）、甲状腺机能减退症、癫痫、白塞病、瑞特综合症、血友病、脑性瘫痪、孤独症、智力障碍等26种疾病。

二、门诊慢性病鉴定

油田城镇居民门诊慢性病由社会保险管理中心组织鉴定，执行东营市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准（具体鉴定标准见附件1）。

（一）申报时间安排

特殊门诊慢性病可随时到所在社会保险事务所提出申请，通过鉴定后，次月享受门诊慢性病待遇。

普通门诊慢性病每年集中鉴定两次，申报日期一般为4月15日至4月30日、9月15日至9月30日。上半年鉴定通过的，自当年7月1日起享受待遇；下半年鉴定通过的，自第二年1月1日起享受待遇。

（二）申报材料

特殊门诊慢性病：恶性肿瘤患者提交病理报告（因病情特殊未做病理检查的，提交有明确诊断的二级及以上医院的住院病历及影像资料）、放化疗治疗方案或住院病历放化疗医嘱；器官移植患者提交移植手术住院病历、抗排异治疗方案或手术医院抗排异医嘱；精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情

感障碍提交精神病专科医院（二级及以上）的门诊或住院病历、诊断证明、治疗方案或治疗医嘱。携带本人身份证、社会保障卡，填写《胜利油田城镇居民门诊慢性病鉴定申报表》。

普通门诊慢性病：提交二级及以上医院诊断证明、申报病种相关的住院病历（出院记录或最近1年的门诊病历）、化验单、检查报告单等，携带本人身份证、社会保障卡，填写《胜利油田城镇居民门诊慢性病鉴定申报表》。

（三）申报流程

各二级单位负责组织参保人员门诊慢性病鉴定申请、相关资料的收集整理工作，社会保险事务所依据相关规定及鉴定标准对参保人员提交的资料及相关情况进行初审，初审合格的填写《胜利油田城镇居民门诊慢性病鉴定申报表》，社保所依据初审情况完善既往病例及相关资料摘要等内容并出具初审意见，将申报情况汇总后与《鉴定申请表》及参保人员提交相关资料一并上转社保中心居民医保科。

社保中心依据申报人员情况，按申报病种、居住区域分批次进行鉴定，各二级单位由专人负责组织相关人员按时参加鉴定。聘请相关专业专家组成鉴定小组，开展鉴定工作。医疗专家负责根据鉴定标准结合申请人的临床症状、阳性特征等作出初步诊断，经鉴定小组会诊研究形成鉴定意见，报社会保险管理中心审批。

三、门诊慢性病就医管理

（一）定点选择

门诊慢性病患者应根据本人的病情和诊治需要，本着“就近、方便”的原则选择一家二级以上定点医疗机构（名单附后）就医购药，并报所属社会保险事务所备案。

长期居住外地的门诊慢性病患者，可在居住地选择一家二级及以上定点医疗机构就医购药，并报所属社会保险事务所备案。

门诊慢性病患者因鉴定病种需转外住院或门诊治疗的，需转局外三级定点医疗机构，并按照医疗保险相关规定办理转诊手续准后，方可外出就医或购药。

定点医疗机构变更每年办理一次，须在当年12月底前到所属社会保险事务所办理变更手续。

（二）结算方式

门诊慢性病施行联网结算。本地联网结算的门诊慢性病患者因慢性病发生的门诊医疗费用仅支付个人自付部分，统筹基金支付部分由定点医疗机构每月与社保部门进行结算。

异地安置人员发生的未能联网结算门诊慢性病费用，由个人先行垫付后，到所属社会保险事务所报销，报销时提交发票、处方、化验检查报告单、门诊病历复印件、社会保障卡。

（三）其他规定

门诊慢性病患者应遵守定点医疗机构管理制度，不得提出与门诊慢性病无关的诊疗用药要求。与门诊慢性病无关的诊疗

用药，定点医疗机构应予拒绝，相关费用社保部门不予结算。

四、门诊慢性病待遇标准

城乡居民门诊慢性病医疗费起付标准为每半年200元，其中，尿毒症（透析治疗）和血友病门诊治疗不设起付线。门诊慢性病费用支付范围和支付比例按城镇居民基本医疗保险住院费的有关规定执行。年度统筹金支付累计按门诊慢性病医疗费与住院医疗费用中统筹金支付部分之和计算，合并使用统筹金最高支付限额。

五、责任追究

门诊慢性病患者享受待遇期间，经社保部门检查发现病情已不符合门诊慢性病鉴定标准的，不再享受门诊慢性病待遇。对于伪造病历、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊慢性病资格的，一经查实，取消其门诊慢性病资格，追回已报销资金，并依法追究当事人责任。门诊慢性病患者中断缴费的，中断年度丧失享受门诊慢性病待遇资格。

附件：1．东营市城镇居民医疗保险门诊慢性病鉴定标准2．胜利油田城镇居民门诊慢性病鉴定申报表

３．胜利油田城镇居民医疗保险门诊慢性病定点医疗机构名单

４.胜利油田城镇居民医疗保险门诊慢性病申报汇总表