死亡病历护理记录294份质量检查结果分析

瞄床误诊误治２０１０年７月第２３卷第７期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ｖ０１．２ｊ，Ｎｏ．７，』　２ｏ　Ｏ　・６９３・　Ｍｙｒａ　Ｗｏｏｌｅｒｙ，Ａｎｎｅｔｔｅ　Ｂｉｓａｎｚ，Ｈａｎｎａｈ　Ｆ　Ｌｙｏｎｓ，ｅｔ　ａ１．　Ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｂａｓｅｄ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍａｎ—　ａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｏｎｃｏｌｏｇｙ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，２００８，１２（２）：３１７・３１８．　万晓辉，杨琳，郭东瑞．化疗患者出现与营养相关问题时　的饮食护理［Ｊ］．现代护理，２００７，１３（０４Ｘ）：１０９２—１０９３．　聂望．癌症疼痛的评估和治疗的进展［Ｊ］．中华现代医　院管理杂志，２ｏｏ８，６（４）：８０．　何芳．痔血胶囊防治盐酸吗啡缓释片引起便秘的临床观　察［Ｊ］．现代医药卫生，２００７，２３（２Ｏ）：３０８５．　孙定人，齐平，靳颖华．药物不良反应［Ｍ］．３版．北京：　人民卫生出版社，２００１：２８２—２８４．　高寅丽，李利亚，李佩文．癌症患者便秘原因分析与治疗　进展［Ｊ］．中国中医急症，２００９，１８（１）：ｌ１５—１１７．　冯奕．肿瘤患者便秘的护理援助［Ｊ］．中华综合临床医　学杂志，２００６，８（２）：１７１—１７２．　［１Ｏ］王兆霞，李峥．脊髓损伤患者便秘的护理［Ｊ］．护理研究，　２００４，１８（７）：１１４７．　［１１］李建荣．便秘患者的护理［Ｊ］．护理研究，２００５，１９（７）：　ｌ２２７．　［１２］刘伯阳，姚淑娟，刘吉成．青春双歧杆菌双元蛋白酸奶对　肠道的保护作用［Ｊ］．中国临床康复，２００５，９（３５）：４ｌ＿４４．　［１３］冯晶军，吴玉珍，李英．高血压脑出血术后便秘的原因分　析及护理干预［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２００５，１１（１）：４７＿４８．　［１４］梁艳．治疗便秘药物简介［Ｊ］．药学实践杂志，２００６，２４　（２）：１２１一ｌ２２．　［１５］孟玲，张迎泉．慢性功能性便秘的研究进展［Ｊ］．现代中　西医结合杂志，２００６，１５（１９）：２７２４・２７２５．　［１６］Ｈｒｉｓｔｅｒ　Ｒ，Ｒｏｂｉｎｓｏｎ　Ｌ，Ｂｉｒｄ　Ｃ．Ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｔｉｍｅｓ，２００３，９９　（２５）：２６—２７．　（收稿时间：２０１０－０４—１２）　

死亡病历护理记录２９４份质量检查结果分析　王卉，许剑锋，王亚丽　［关键词］　死亡病历；护理记录；组织和管理　［中国图书资料分类号］　１１４７ｌ　［文献标志码］　Ｂ　［文章编号］　１００２—３４２９（２０１０）０７—０６９３—０２　

死亡病历护理记录反映了患者从入院到死亡的病情　变化、治疗、抢救及各项护理措施落实等情况，是处理医疗　纠纷的重要法律依据之一，也是护理质量控制的重点内　容。我院质量控制科对２００８年度２９４份死亡病历护理记　录进行检查，现将结果分析如下。　１资料与方法　１．１资料来源　抽取我院２００８年度全部死亡病历２９４　份，并对其护理记录质量检查结果进行统计分析。　１．２调查方法　由质量控制科组织院级护理质量监控成　员，以《医疗事故处理条例》相关条款、卫生部《病历书写　基本规范（试行）》的相关规定和我院在此基础上制定的　《护理文书书写补充说明》为评价标准，对每份病历护理　记录进行检查，并做质量评价。　２结果　２９４份死亡病历护理记录中，存在护理缺陷１０２项　次，其中记录内容不规范４６项次，占４５．１％；采取的抢救　措施记录不全或未记录２１项次，占２０．６％；医护记录不相　符１４项次，占１３．７％；专科护理记录不完整１３项次，占　１２．７％；记录内容自相矛盾８项次，占７．９％。　３讨论　３．１缺陷分析　３．１．１记录内容不规范：①未按要求格式书写；②字迹模　糊、潦草；③随意简化药名；④漏签名、漏填眉栏项目或页　作者单位：０５００８２石家庄，解放军白求恩国际和平医院　质量控制科（王卉、许剑锋），护理部（王亚丽）　码；⑤涂改抢救记录的时间和内容；⑥错字、别字、漏字；⑦　使用医学术语不准确、语句不通顺等。主要原因是部分护　士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识，重操作轻书写对护　理记录的书写标准概念模糊，对规范记录的重要性认识不　足，尤其是对一些关键词句或重要数据进行涂改或字迹模　糊，一旦发生医疗纠纷将失去可信度，影响护理记录的客　观性和真实性…。　３．１．２对患者采取的抢救措施记录不全或未记录：护理　记录是抢救危重患者过程中最直观的记录，必须客观、准　确、完整地反映病情变化及抢救过程。本次检查发现有些　低年资护士由于缺乏应急抢救知识，实施抢救措施后不知　道应该重点观察记录什么，因此出现在使用呼吸机时不记　录辅助呼吸的模式及吸入的氧浓度；吸痰过程中不观察记　录呼吸频率的改变和吸出物的性状、量及颜色等；吸氧时　不记录氧流量和氧疗后患者缺氧改善情况；医嘱下达了胃　肠减压，护理记录中却找不到执行胃肠减压的记录。　３．１．３医护记录不相符：护理记录在书写过程中，不可能　要求与医疗书写在用词、用语、标点符号等方面完全一致，　但具体到每个患者，在病症描述、治疗用药和所有与时间　有关的记录不能出现不相符的情况。本次检查发现此类　问题主要表现在：①病情的重要内容描述不一致：如意识　障碍的患者，医师记录为“深昏迷”，护理记录为“嗜睡”；　同一时间内医师记录“心跳停止”，护理记录“心率　４０／ｍｉｎ”；医师记录“血压９０／６０　ｍｍＨｇ”，护理记录“血压　１２０／８０　ｍｍＨｇ”。②护理记录与医嘱不一致：如医师医嘱　为面罩吸氧，护理记录“持续低流量鼻导管吸氧”；医师医　

］Ｊ　１１］ｊ　＿寸＿　・６９４・　临床误诊误治２０１０年７月第２３卷第７期Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｉｓｄｉａｚｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａ　ｐｖ－Ｖｏ１．２３．Ｎ０．７。Ｊｕｌｖ　２０１０　嘱为“保留灌肠”，护理记录“清洁灌肠”。③时间的记录　不一致：如医师记录“１８：１０心电图直线”，护理记录　“ｌ８：ｏ０心电图直线”；医师记录“ｌ５：３０心搏停止”，护理记　录“１５：２５心搏停止”。造成该缺陷的原因是医护双方沟　通不及时，在收集患者资料过程中信息来源出现误差　。　３．１．４专科护理记录不完整：主要表现为呕血、便血患者　只记录次数不记录量；气胸患者行胸腔闭式引流术而无引　流情况和呼吸困难改善的记录；心力衰竭患者静脉注射呋　塞米后没有尿量的记录；慢性阻塞性肺疾病患者不记录痰　液的量及性质等。分析原因是部分护士平时不注意护理　基础理论及专科理论知识的学习，病情观察能力较差，不　了解疾病的临床特点，造成记录时不全面、书写内容过于　简单，不能正确地反映病情。　３．１．５记录内容自相矛盾：①病情的重要体征描述矛盾：　如记录患者心搏停止，却有血压６８／４７　ｍｍＨｇ的记录。　②同一时间生命体征记录矛盾：如体温单记录体温　３６．２￣Ｃ，护理记录体温３８．２￣Ｃ；生命体征观察单记录脉搏　氧分压８５％，而护理记录为９５％。③时间记录矛盾：如体　温单死亡时间为１７：３５，护理记录为１７：２５。主要是个别　护士工作不严谨、责任心不强、及对护理记录的认识还没　有上升到法律高度。　３．２解决对策　３．２．１制定护理记录书写标准：我院护理文书质量监控　小组，在医院《护理文书书写补充说明》的基础上，依据卫　生部《病历书写基本规范（试行）》有关要求，制定《死亡病　历护理文书质量评定标准》。要求护士记录要确切，不能　出现含糊不清的描述。记录内容应能动态反映患者生命　体征情况，特别对异常生命体征变化要做重点观察记录。　３．２．２加强医护信息的沟通：要求护士长和责任护士参　加科主任和主治医师的查房…，全面了解患者的病情及　治疗过程。在抢救患者时，护士要将观察到的病情、生命　体征变化等，主动与医生沟通，在发现医生记录与护理记　录不相符时，应及时找医生核实，避免医护记录分离，确保　医疗文件在维权时的有效性　。　３．２．３加强各环节病历质量监控：死亡病历是医院病历　中的重中之重，它反映了医院护理工作质量和护理管理水　平，因此做好各环节质量监控是保证病历质量的关键。首　先，护士要对在班内所写的内容，按照质量标准自查自控；　其次，责任组长每天检查本组危重护理记录的书写质量，　发现问题及时纠正；护士长要严把审签关，对危重症护理　记录每天检查并签字，对每一份死亡病历的护理记录出科　前要重点进行审查，弥补相关缺陷，减少护理记录“带病”　归档。　３．２．４加强专科业务的培训：专科知识缺乏是影响护理　记录质量的关键。我院由于新护士、合同护士的增多，护　理人员的素质参差不齐，相关知识掌握程度不一，加之各　科专业不同，有的护士不能及时预见病情发展，不能给诊　断和治疗提供有效依据　。因此，我们针对检查中表现　突出的缺陷问题，通过组织专题讲座、护理查房、疑难、死　亡病例讨论等　，加强专科理论知识培训，提高护理人员　的病情观察和专科护理及记录的水平。　［参考文献］　［１］王亚丽，陈欣怡，刘新凤，等．护理记录内容与医疗病历　不一致现象分析与干预［Ｊ］．临床误诊误治，２００８，２１　（９）：９０—９１．　［２］　马小芹．护理记录缺陷分析及管理对策［Ｊ］．中华临床　医学杂志，２００８，９（１０）：４８－４９．　［３］　张晓雪，田芸．液体出入量记录缺陷分析与对策［Ｊ］．护　理管理杂志，２００４，４（５）：４７４８．　［４］　刘俊明．护理记录缺陷的管理与对策［Ｊ］．临床误诊误　治，２００６，１９（１１）：９２—９３．　（收稿时间：２０１０－０３－０４）　

临床科室护士长在医疗器械管理中的作用　王海燕，李荣荣，黄毓东　［关键词］　临床科室；医疗器械；护理管理　［中国图书资料分类号］　Ｒ４７１　［文献标志码］　Ｂ　［文章编号】　１００２—３４２９（２０１０）０７－０６９４－０２　

随着医疗器械日新月异的发展，护理人员应用医疗器　械的能力对患者的康复越来越有直接的影响…。护士长　作为医院Ｉ临床科室护理工作的管理者，如何保证医疗器械　的正常运转，减少损耗，延长其使用寿命，在医疗器械的管　理中发挥着重要的作用。现笔者结合实际工作浅谈体会　如下。　

作者单位：８３３０００新疆维吾尔自治区乌苏，解放军ｌ５医　院妇产科（王海燕），护理部（李荣荣）；８３２０００新疆维吾尔自　治区石河子，６９２３３部队卫生队（黄毓东）　

１建立健全制度发挥职能作用　随着医疗器械的不断引进和更新，配发于临床科室　的医疗器械数量较前增多，护理人员是医疗器械的主要使　用者　。过去普遍认为医疗器械的管理由器械科负责，　忽视了护理人员对医疗器械的管理作用，未认识到医疗器　械的日常保养与维护是其工作职责之一。而护士长在组　织护理人员进行医疗器械使用培训中，注重对操作程序的　培训，忽视了对器械日常保养与维护的培训，导致医疗器　械在使用过程中易出现如各种连线的丢失、仪器的磨损、　污染等情况，致使器械频繁出现故障，影响正常使用。有