股骨颈骨折诊疗方案
股骨颈骨折临床路径
股骨颈骨折临床路径一、股骨颈骨折中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断：股骨颈骨折（二）疾病诊断1、疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》（董福慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2002年）中股骨颈骨折诊断标准。
（2）、西医诊断：参照《外科学》第6版（吴在德吴肇汉主编，人民卫生出版社，2003年）和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）2、疾病分期根据病程，可分早、中、晚三期（1）早期：伤后2周内。
症见：髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。
证属血瘀气滞。
（2）中期：伤后2-4周。
症见：痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
证属营血不调。
（3）后期：伤后4周以上。
症见：髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细柔。
证属肝肾气血亏虚。
3、分型（1）按骨折线部位分型①股骨头下骨折②经股骨颈骨折③股骨颈基底骨折（2）按骨折移位程度分型（Garden分型）Ⅰ型为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴股骨头一定程度后倾Ⅱ型完全骨折没有发生移位Ⅲ型完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋Ⅳ型完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《股骨颈骨折中医诊疗方案（试用）》1、诊断明确，第一诊断为股骨颈骨折2、患者适合并接受中医治疗（四）标准住院日≤21天（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合股骨颈骨折诊断标准的患者2、患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
股骨颈骨折
股骨颈骨折一、查房医嘱概述股骨颈骨折(femoral neck fracture)是指发生在股骨头下至股骨颈基底之间的骨折，属于关节囊内骨折。
多由摔倒所致，多见于中、老年人，常伴有骨质疏松症。
骨折不易复位，容易发生股骨头缺血性坏死。
老年人因骨折长期卧床，易发生卧床并发症。
手术治疗是其最佳选择。
入院评估一、病史询问要点1.中、老年人群，女性多见。
2. -般有摔倒、臀部着地史。
3．患侧髋关节疼痛、活动受限、不能站立和行走。
或当时可以行走，经过数天的活动后逐渐出现患髋疼痛加重，乃至不能行走。
4.部分病人可有骨质疏松史（包括抽筋，足跟痛等症状）。
二、体格检查要点1.望移位明显的骨折，检查时患肢可出现外旋畸形，一般在45°～60°。
若外旋畸形达到90°应考虑存在转子间骨折。
患髋部位肿胀和瘀斑较少出现。
2．触患侧髋关节周围均可有压痛，但腹股沟处压痛明显。
3．动患侧髋关节可以以活动，但因疼痛活动受限。
4．量移位明显的骨折，下肢测量时可发现患肢短缩5．X线检查对怀疑骨折的病人应立即拍摄双髋关节正位及患髋关节侧位X线片。
正位片观察要点包括骨皮质的连续性；骨折线的位置；骨折的移位程度；Shenton线的连续性等。
侧位要注意股骨颈部是否存在成角畸形，这一点在正位片未发现明显异常时尤为重要。
三、分析门、急诊资料股骨颈骨折病例在门、急诊经常遇列。
通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。
但是，对于嵌插型股骨颈骨折，由于骨折明显移位，病人可以行走，就诊时容易漏诊。
这就需要行进一步的放射学检查以明确诊断。
四、继续检查项目髋关节CT或MRI检查：对于X线未发现明显异常，而临床上高度怀疑股骨颈骨折的病人，可行CT或MRI检查除外骨折。
CT断层可以清晰地显示股骨颈各层面皮质骨情况，除外X线现实不清的股骨颈嵌插骨折。
MRI可以清晰地显示由骨挫伤引起的髓腔血肿情况。
五、门诊医嘱示范对于怀疑髋部骨折的病人拍摄髋关节X线正位片（以耻骨联合为投照中心，范围包括前上棘至股骨中段）和患侧髋关节侧位（以股骨头为投照中心）对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人1.卧床皮牵引2kg，或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。
股骨颈骨折教案
“股骨颈骨折”教案学科名称：中医伤科学题目：股骨颈骨折教学目的：了解：股骨颈骨折的药物治疗；熟悉：股骨颈解剖特点；掌握：股骨颈骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。
教学重点和难点：难点——股骨颈骨折的病因病机；重点——股骨颈骨折的诊断要点、复位及固定方法。
教学方法：课堂讲述和讲解为主，结合图片演示和病例讨论。
教具：powerpoint 课件、板书示意图、患者伤后畸形照片。
教学进程：一、股骨颈骨折的概念（5分钟）简要复习股骨颈的解剖位置。
导入新课——股骨颈骨折。
股骨颈骨折是常见下肢骨折，好发于老年人。
利用powerpoint 课件、股骨颈骨折X线片讲解其定义。
二、病因病理（一）病因（5分钟）利用几组示意图讲述股骨颈骨折发生的原因和典型受伤姿势（平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部着地。
）发病力学机制：1、老年人肝肾亏虚，骨质疏松是发病基础2、股骨颈骨质所能承受机械力远小于跌倒时产生的能量3、外旋肌群强力收缩（此时股骨颈象弓柄被过于拉伸的弓弦－外旋肌群拉断）4、老年人不能作出及时反应以减少股骨颈的受力（二）病理（10分钟）先讲解解剖特点：解剖特点：股骨颈前面全部在关节囊内，后面仅有2／3在关节囊内。
股骨颈和股骨干之间形成一个内倾角（颈干角110°～140°）；股骨颈的中轴线与股骨两髁中点间的联线形成一个角度(前倾角或扭转角12°～15°)；股骨头颈部的血运来源主要来自三个途经：关节囊小动脉；股骨干滋养动脉；圆韧带动脉。
解剖特点决定股骨颈骨折的预后－可能发生股骨头坏死。
采用股骨颈骨折后股骨头坏死X线片：描述发生不良预后时的病理变化。
并发症：褥疮、泌尿系感染、结石、坠积性肺炎、血管栓塞、脑血管意外、心力衰竭；股骨头缺血性坏死、颈不连、颈吸收、创伤性关节炎。
（三）分类（15分钟）⑴按部位：①囊内骨折：头下部，中央部（合并症多）。
②囊外骨折：基底部。
⑵按X光片表现分：利用多个示意图、课件、X线片讲述分类。
如果高龄老人股骨颈骨折我们应该怎么办?
如果高龄老人股骨颈骨折我们应该怎么办 ?随着社会老龄化趋势加重，由骨质疏松症所引发的股骨劲骨折的发病率越来越高，通常情况下该疾病主要发生于60岁以上的老年人群体，而且这些患者通常还伴随患有高血压、心脏病等多种基础性疾病，如果患者无法得到及时的治疗，就很有可能会导致患者无法恢复到正常的活动状态，从而对患者的正常生活造成影响，那么当高龄老人出现股骨颈骨折时应该怎么处理呢，本文进行详细介绍。
一、高龄老人股骨颈骨折的治疗方法（一）非手术治疗方法对于股骨颈骨折的老年人来说，主要的治疗目的就是帮助其消除疼痛，使其可以尽早恢复正常活动，尽可能减少，由于卧床时间较长所引发的各种并发症，帮助患者改善生活质量，降低疾病的死亡率，在这其中最为关键的就是早期无痛治疗，因此在临床治疗中，除存在手术禁忌症者，在原则上不主张采用卧床牵引保守治疗方法为患者进行治疗。
（二）手术治疗方法★内固定术对于未发生移位的股骨劲骨折，可采取内固定治疗方法为患者进行治疗，一般情况下，通常使用三枚空心螺纹钉为患者进行固定，这种治疗方法不仅时间短，而且术中出血量也比较少，感染发生率较低，同时内固定术的价格也比较低廉，但是，采用内固定治疗方法容易引发股骨头坏死、不愈合等并发症，导致患者容易面临二次手术的风险。
★髋关节置换术对于发生移位的股骨头骨折患者，首选髋关节置换术为患者进行治疗，髋关节置换术分为人工全髋关节置换术和人工双极股骨头置换术两种。
人工全髋关节置换术对患者状态有所要求，只有在患者情况良好时，还可以采用人工全髋关节置换术为患者进行治疗。
而人工双极股骨头置换术通常应用于全身，健康状况较差，且合并症较多患者的治疗中，但假体的使用年限有限，通常在5年左右。
二、高龄老人股骨颈骨折的护理方法★疼痛护理对于老年人来说，因为年龄因素的影响，老年人的疼痛耐受力往往比较低，所以护理人员应该耐心为患者解释产生疼痛的原因。
如果疼痛对患者的睡眠造成影响，护理人员可以采用放松法帮助患者转移注意力，必要的情况下也可以使用止痛药物为患者缓解疼痛。
股骨颈骨折(人工全髋关节置换术)
股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径一、股骨颈骨折（人工全髋关节置换术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.0）行人工全髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51003）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。
3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型，65岁以下行内固定手术困难或预后明显欠佳。
2.无严重的合并症。
3.术前生活质量及活动水平较好。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.0股骨颈骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，未明显影响住院天数。
3.单纯闭合性股骨颈骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备（术前评估）≤ 3 天。
入院后进行患者宣教，预先康复训练1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规和粪常规；血型（ABO 血型+Rh因子）、（2）血沉、C-反应蛋白；（3）生化全套、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（4）胸部X线平片、常规心电图或床边心电图；（5）手术部位X线检查：双髋正位+患髋侧位。
2.根据患者病情可选择的检查项目：手术部位CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢静脉彩超和24小时动态心电图等。
3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》），包括气压泵、抗凝药物注射和踝泵锻炼等。
股骨颈骨折
(二)手术治疗：适用于移位不稳定骨折 1.内固定：
电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。 在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后 再行内固定术。
适用于：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较 高功能要求，骨质治疗较好的患者。 •滑动式内固定 •加压式内固定
1 屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引； 2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋
内 因 外 因 骨质疏松，骨强度下降； 髋周肌群退变,反应迟钝。 老年人仅受较轻的旋转外力便可引起骨折; 青壮年者多因遭受强大暴力导致。 典型的受伤姿势为平地滑倒，髋关节内收旋 转，臀部着地。
㈡分类
1.按骨折部位分类
头下型
⑴头下部骨折
⑵颈中部骨折 ⑶基底部骨折 囊内骨折 囊外骨折
颈中型
基底型
一般而言，股骨颈的骨折线部位越高，股骨 头、颈的血运的破坏越严重，骨折不愈合、股骨 头缺血坏死的发生的可能性越大。
与股骨干纵轴线之间的
颈干角
夹角称颈干角。正常值
在110-140°之间，平
均127 °。
颈干角小于正常者为 髋内翻，反之为髋外翻。
●前倾角：股骨颈的中轴线与
股骨内外髁中点间的连线
形成的夹角 。也称扭转角。
成人在12-15°之间。
旋 股 外 动 脉
㈢股骨头、颈部的血运： 主要来自旋股内、外侧动 脉和骨骼滋养动脉。
旋 股 内 动 脉
1.关节囊的小动脉：分外、内、 前三支紧贴股骨颈进入，是 股骨头、颈血运的主要来源。 2.股骨干滋养动脉:仅供给股
股 骨 头 颈 部 的 血 运 来 源
骨颈基底部血运。
3.圆韧带的小动脉：仅能提供 股骨头凹周围小部分股骨头 血运。
老年人的股骨颈骨折怎么治疗
老年人的股骨颈骨折怎么治疗随着科技的进步，社会的发展，人们的生活质量也有了显著提升，生活方式也有了更多选择的空间。
现如今社会老龄化严重，老年人由于腿脚不便，骨质疏松，更容易因为摔倒而引发骨折问题，因此了解老年人股骨颈骨折的相关知识，也可以尽可能保证老年人的身体健康，或是及时预防和改善预后。
一、什么是股骨颈骨折股骨颈骨折指的是由于直接或是间接暴力，从而导致股骨头以下，股骨颈基底部以上的部位发生骨折，也是老年人最常见的骨折之一。
股骨颈骨折大约占人全身骨折的3.6%，其中老年人是最常见的患者人群，大多是由于跌倒或是轻微扭转暴力所引起的。
1.股骨颈骨折的病因大部分的股骨颈骨折都是在站立或是行走期间由于跌倒所导致的，由于摔倒时侧身着地或是大腿外侧受到了撞击，因此导致股骨颈骨折。
而老年人由于骨质疏松，骨的脆性增加，再加上老年人的髋周肌群退变，髋部抵消有害应力的能力下降，因此轻微的外力即有可能造成骨折。
除此之外，营养不良、有其他部位骨折史等情况，或是在生活中防滑措施不到位，例如冰雪天气滑倒、洗澡时摔倒等，也容易造成股骨颈骨折。
还有一些突发疾病，例如脑出血或是脑梗等，都有可能出现突然摔倒从而导致股骨颈骨折的发生。
1.股骨颈骨折的症状由于摔倒或是暴力造成了骨折情况，因此股骨颈骨折的患者大多有以下几种典型症状：（1）疼痛：患者可能会在摔倒后感到患侧髋部剧烈疼痛，并且局部压痛明显。
（2）活动不便：当患者出现症状后，患侧的下肢活动会受到限制，难以自主活动，一般无法自行站立行走。
也有部分患者在受伤后并不会立刻出现活动障碍的症状，仍然可以站立行走，但会随着时间和活动，髋部的疼痛逐渐加重，尤其是活动后疼痛更甚，甚至完全不能行走。
（3）下肢畸形：股骨颈骨折的患者通常还会伴有典型的下肢缩短、外展、外旋畸形等症状。
通过测量可以发现患者的患肢出现缩短情况。
（4）除此之外，由于股骨颈骨折多是由于外伤所导致的，因此患者还可能伴有其他部位的骨折，例如骨盆骨折、转子间骨折、股骨干骨折等情况。
股骨颈骨折(日间)临床路径及表单
股骨颈骨折（日间）一、内固定取出临床路径标准住院流程（-）适用对象。
第一诊断股骨颈骨折（ICD10-S72.000）行股骨骨折闭合复位螺钉内固定术（ICD1O-CM∙79∙1500x008）（二）诊断依据。
根据《骨与关节损伤》（第5版，王亦琥、姜保国主编，人民卫生出版社）。
1病史：外伤致就关节疼痛、不能站立、活动受限至我院骨科就诊住院手术治疗C2 .体格检查：患侧下肢短缩外旋畸形，腹股沟中点压痛，患肢纵向叩击痛阳性，患侧懿关节活动受限，患肢末梢血循、感觉、活动可。
3 .辅助检查：X线/CT检查提示股骨颈骨折，骨折移位明显。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《骨与关节损伤》（第5版，王亦瑰、姜保国主编，人民卫生出版社）1 .非手术治疗：对于年龄极大、身体状况极差的患者，骨折无移位，予以保守治疗，卧床、皮牵引或防旋鞋固定。
2•内固定手术治疗：年龄不超过65周岁的新鲜骨折，首先予以闭合复位空心钉内固定，若闭合复位无法获得满意复位，予以切开复位空心钉内固定。
3.人工关节置换手术：用于年龄超过65周岁、严重骨质疏松、全身情况差、局部并存其他疾病、骨折不愈合或陈旧性骨折、内固定失败等情况的患者。
（四）标准住院日为2天。
（五）进入路径标准。
1 .第一诊断必须符合股骨颈骨折（ICD10-S72.000）手术编码。
2 .根据骨折特点可行股骨颈骨折闭合复位螺钉内固定。
3 .年龄在18周岁以上，65周岁以下患者。
4 .除外病理性骨折、开放性骨折骨折及合并其他部位的骨折和损伤。
5 .除外合并下肢深静脉血栓、非栓塞等骨折相关并发症的患者06 .全身状况允许手术,当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
7 .经济水平可耐受手术。
（六）术前准备（术前评估）。
1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；CRP、电解质检查、肝功能、肾功能、血糖、电解质七项、凝血象、输血系列、血型；（3）心电图、胸部CT、新型冠状病毒核酸检测；（4）患肢髓关节X线正侧位片、骨盆正位X片。
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股骨颈骨折诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断标准：
参照《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。
（1）有摔倒受伤史。
（2）伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走·患肢出现外旋、短缩畸形。
（3）X线片显示：股骨颈部出现骨折线。
（二）分型
1.按骨折线部位分型
（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。
（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角骨块与股骨头相连。
骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。
（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转间连线处。
由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。
2.按骨折移位程度分型（Garden分型法）
Garden于1961年提出这一分型方法，是目前国内外学者常用的分型方法。
Garden按骨折移位的程度分为四类
I型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。
Ⅱ型：完全骨折没有发生移位。
Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋
Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋
二、治疗方法
（一）骨折早期
1.复位固定法
（1）牵引复位
对于有移位的股骨颈骨折，临床常采用胫骨结节骨牵引3～7日，牵引重量维持在体重的1/10左右即可。
牵引2～3天后，要床边摄片，以观察牵引重量是否需要调整。
骨牵引治疗可使骨折复位，减轻病人痛苦，常作为手术前常规治疗方法。
亦可行皮肤牵引，以减轻患者痛苦。
（2）牵引床快速复位
作为内固定前的常规复位方法麻醉后，患者仰卧于多功能骨科牵引手术床，会阴部顶一立柱，双足固定于牵引架上，双下肢伸直，固定患肢于外展30°，外旋15°位，牵引复位，牵引患肢至双下肢等长，然后再使患肢内旋15°。
C 形臂或G形臂X光机观察骨折复位情况。
使骨折对位对线尽量达解剖复位。
复位质量多采用 Garden指数来衡量。
在正位片上，股骨头内侧承重骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈160～170°角，如果小于160°则表示有髋内翻，大于180°则表示有髋外翻。
侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180°角，正常的指数变动应在20°之内。
多数骨折均可用此法达到满意复位。
（二）手术疗法
对于 GardenⅡ型以上，符合手术指征者，可采用手术疗法。
1.闭合复位空心钉加压内固定。
2.切开复位内固定。
具体手术操作参照ㄍ外科学》第8版（陈孝平，汪建平主编，人民卫生出版社，2013年）中关于股骨颈骨折切开复位内固定手术治疗操作流程。
3.人工关节置换
对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术治疗。
（三）康复疗法
指导患者尽早活动足趾及踝关节，进行踝泵训练；尽可能多做股四头肌、臀大肌等长收缩；在患者病情允许的情况下，尽量活动上肢，增加上肢的肌力；指导患者进行深呼吸、扩胸、拍背运动，有利于增加肺活量，减少呼吸道分泌物，预防感染及肺栓塞；逐步采用按摩、关节松动训练、中药离子导入、红外线照射、电磁疗法等康复疗法。
（四）西药治疗
1.抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.围手术期镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》，（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）；
3.预防静脉血栓栓塞症：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》（《中华骨科杂志》，2016，36（2）：65-71）；
4.其他药物：消肿、促骨折愈合等。
三、疗效评价
采用由Nagi股骨颈骨折疗效评价标准（ON Nagi MS Dhillon，VG G ori Bone & Joint Journal，1998， 80（5）：798-804）。