臂丛神经阻滞流程
臂丛神经阻滞麻醉PPT课件
腋路臂丛阻滞
经锁骨上法臂丛阻滞术
探头紧贴于锁骨上缘放置 深度选择在2-3cm处 葡萄串样的强回声（含有更多的结缔组织） 主要识别标志锁骨下动脉 定位简单；常伴血、气胸的风险 “上肢的脊麻”
上肢阻滞——锁骨上臂丛阻滞
经锁骨下法臂丛阻滞术
探头放置于锁骨下缘，垂直于锁骨，一般选择在锁骨中线 与腋前线之间 深度在3-4cm 臂丛各束围绕腋动脉排列 外侧束和内束常位于锁骨下动脉表面或同一水平 几乎不存在气胸风险 穿刺难度较大
肌间沟穿刺入路可能发生，大量局麻药误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，可引 起高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸骤停，应引起高度警惕
扩展
如何减少或避免并发症
神经阻滞技术操作本身非可视性－解剖、培训 依法行医：执业许可， 加强责任心：药物、抢救设备（三明事件）、严密观察、及时处理 必要的设备：神经刺激器、特殊穿刺针（45度角） 超声指导下行神经阻滞
临床上，我们根据病人的伤口所在部位，并结合臂丛神经 支配区域选择入路。一般来说，肘关节以上用肌间沟，以 下用腋路阻滞。肘关节两者都用。
适应证：上肢的各种手术，及肩关节闭合性复位
禁忌证：双上肢同时进行手术
穿刺点有感染、血肿、肿瘤等
对麻醉剂特别敏感的病人。
臂丛神经麻醉的常用麻药
局麻药名称
剂量（成人） 作用维持时间 一次最大用量 毒性
(5) 五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经: ①腋神经:主要来自颈5 神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。 ②肌皮神经:主要来自颈6 神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。 ③桡神经:主要来自颈7 神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。 ④正中神经:主要来自颈8 神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。 ⑤尺神经:主要来自胸1 神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作
臂丛神经阻滞
2.3 连续外周神经阻滞导管
连续周围神经导管阻滞可以延长镇痛时间。 连续的神经周围导管提供了极好的止痛效果，尤 其是对于肩部手术的镇痛，同时避免了阿片类药 物相关的副作用，提高了患者满意度，改善了患 者睡眠质量。实践证明对于门诊手术来说，这一 技术安全有用。
Anesthesiology Department of Shandong Provincial Hospital
4 臂丛神经阻滞的并发症
4.1 麻醉药的全身毒性 臂丛神经阻滞时易发生局麻药的全身毒性反应。首先，外 周神经阻滞中注射局麻药引起的及惊厥几率要比硬膜外阻 滞高5倍。 其次，臂丛神经靠近直接供应大脑的血管，因此剂量非常 小的局麻药，如2.5mg 布比卡因在肌间沟阻滞中注入椎 动脉就可引起惊厥。 尽管近期报道UGRA 局麻药全身毒性反应的发生率较周围 神经刺激技术整体下降，但仍有超声引导下神经阻滞发生 局麻药全身毒性反应（LAST）的病例报告。ASRA 关于 局麻药全身毒性治疗中建议在行上肢神经阻滞时，应常备 脂肪乳剂以治疗局麻药中毒。
减少引起的血管-迷走反射，在左心室壁，存在压力感受器，当左心室内容量 降低时兴奋，通过Bezold-Jarish反射，使心率减慢，以增加左室充盈时间，
增加心搏量）。美托洛尔预防性使用会减少其发生率
，但是格隆溴铵无效。
Anesthesiology Department of Shandong Provincial Hospital
Anesthesiology Department of Shandong Provincial Hospital
臂丛神经阻滞麻醉
04
臂丛神经阻滞麻醉的监测与复苏
臂丛神经阻滞麻醉的监测方法与指标
监测方法
• 监测患者生命体征：心率、血压、呼吸和血氧饱和度等 • 监测神经阻滞的范围和程度
指标
• 生命体征稳定，无异常波动 • 神经阻滞范围符合手术要求
臂丛神经阻滞麻醉的复苏技术与注意事项
复苏技术
• 注射局部麻醉药物后，密切观察患者反应 • 如出现麻醉不全，可补充注射药物 • 术后给予镇痛治疗，减轻患者疼痛
• 20世纪初开始应用于临床 • 随着麻醉药物和技术的不断发展 • 目前已成为临床上常用的麻醉方 法之一
臂丛神经阻滞麻醉的类 型
• 肌间沟阻滞（Intramuscular Block） • 腋窝阻滞（Axillary Block） • 侧入路阻滞（Lateral Approach Block）等
臂丛神经阻滞麻醉的神经解剖学基础
培训模式
• 采用理论教学和实际操作相结合的方式进行培训 • 建立完善的考核和评估机制，确保培训效果
臂丛神经阻滞麻醉的未来发展趋势与挑战
发展趋势
• 臂丛神经阻滞麻醉将继续在临床上得到广泛应用 • 新型局部麻醉药物和麻醉技术将不断涌现
挑战
• 如何提高臂丛神经阻滞麻醉的成功率和安全性 • 如何降低臂丛神经阻滞麻醉的并发症发生率 • 如何优化臂丛神经阻滞麻醉的教学和培训模式
臂丛神经的组成
• 由C5、C6、C7、C8和T1神经根组成 • 分出五大主要分支：肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经和腋神经
臂丛神经的分布
• 肌皮神经主要分布在上臂前群肌肉 • 正中神经主要分布在前臂和手部的肌肉和皮肤 • 尺神经主要分布在前臂和手部的肌肉和皮肤 • 桡神经主要分布在前臂和手部的肌肉和皮肤 • 腋神经主要分布在上臂后群肌肉和皮肤
Dr.DavidAuyong演示超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞
Dr.DavidAuyong演示超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞（视频较大，请在wi-fi环境下观看）David B. Auyong, MD美国Linderman门诊外科中心医学总监美国Virginia Mason医学中心整形外科麻醉科主任著有《Ultrasound Guided Regional Anesthesia》1.神经解剖臂丛神经通常起源于由C5-T1脊神经前支组成的5条神经根，由相对应的椎间孔发出后，5条神经根交汇形成3条上下重叠的神经干——上干、中干和下干，从由前斜角肌和中斜角肌形成的斜角肌间隙（肌间沟）中穿过。
3条神经干在锁骨上方或后方分为6股（3条前股，3条后股）。
锁骨上入路的特点在于此处臂丛神经的位置非常紧凑，针头只需稍微移动便可以接触到臂丛的所有神经。
2.适应证正确的锁骨上神经阻滞可有效阻滞肘部、前臂、手腕和手部的感觉，适用于肩部以下手术。
3.患者体位患者头部转向对侧，床头抬高30-45度。
图片来源于Google，超声设备为索诺声S-Nerve 点击查看S Series产品介绍4.机器设置•选用高频线阵探头（索诺声L38或HFL38探头）•检查模式：Nrv神经模式•分辨率：Res•图像深度2~4cm，目标深度0.5~2cm图为索诺声便携超声EDGE点击查看EDGE产品介绍5.扫查方法•将探头放置于锁骨上窝，可见高回声的白线为第一肋或胸膜，其上为锁骨下动脉。
切记针尖深度不要超过白线。
•锁骨下动脉外侧为前斜角肌，内侧为臂丛神经。
6.进针方法离探头1CM处开始从后向前平面内进针，针头角度平缓。
7.注药技巧•第一次注药部位为锁骨下动脉与第一肋骨之间，可阻滞臂丛神经下干。
局部注射1-2ml局麻药，可使臂丛神经上移后更加浅表。
再对上干附近较高位置进行第二次注射。
•局麻药剂量在20-30ml左右。
臂丛神经阻滞麻醉PPT课件
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适用于手、前臂、上臂及肩 部各种手术。
亦可用于疼痛科终止急性疼 痛的镇痛疗法。
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1 局麻药毒性反应
2 肌间沟和锁骨上可出现膈神经麻痹、 喉返神经麻痹，星状神经节阻滞造成 的霍纳氏综合征（同侧瞳孔缩小、眼 睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红）
缺点：1，尺神经阻滞可不全；注药时可压迫穿刺点上 部迫使药液向下扩散，可改善尺神经阻滞效果；
2，有可能可伤及椎动脉；
3，可能引起星状神经节，（霍纳综合症）喉返 N和膈N的阻滞；
4，有误入蛛网膜下腔或硬膜外腔的危险；
5，不能同时行双侧阻滞，以防膈N和喉返N阻 滞造成呼吸抑制；
6，行低位穿刺有可能刺破胸膜产生气胸。YY Nhomakorabea14
操作：常规消毒，由穿刺点垂直进针刺入 皮肤，略向足侧推进，接近臂丛时常有异 感。穿刺成功后，一手固定针头回抽无血 无脑脊液，即可注入局麻药。
注药：成人一次注入20~25ml。药物配制以 不超过局麻药最大用量为原则。起效快， 时效长为宜（可兼顾术后长时间的止痛）
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臂丛神经阻滞的操作
此方法气胸发生率高，临床上已经较少采用。 锁骨下血管旁路同样易发气胸，且失败率较高，
临床亦不常采用，在此不再赘述
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腋路：术前备皮，病人仰卧，患肢外展90度，前臂在上屈 90度，呈行礼姿势，麻醉着站在患侧，在腋窝处触摸腋A 搏动，取腋A搏动最强点为穿刺点。
操作：常规消毒，一手按在腋A上定位，另一手持针穿刺， 缓慢进针，针与动脉呈20度夹角，当有落空感时，表明针 尖已入液鞘，松开针头，可见针头随动脉搏动而摆动，表 示针已入液鞘内。
《超声引导下臂丛神经阻滞》PPT课件讲义
干
在锁骨后第1肋骨中外缘处分为前 后两股
腋窝水平分成三束： ①上干和中干的前股合成外侧束-
肌皮和正中神经 ②下干的前股成为内侧束-尺神经 ③三干的后股组成后束-桡神经
二、臂丛神经的走行及支配区域
臂丛各束在腋下从胸小肌下源后方 穿过，形成终末分支，分别为正中神经， 尺神经，桡神经和肌皮神经。以腋动脉 为参照点，正中神经在腋动脉搏动点上 方，尺神经在搏动点上方并处于正中神 经较深处，桡神经在腋动脉搏动点下方， 肌皮神经在搏动点上方皮下1~3厘米深 处。
神经分支
正中神经 尺神经 肌皮神经 桡神经 腋神经
主要运动功能
屈指屈腕拇外展 屈指屈腕拇内收
屈肘 伸指、伸腕、伸肘
肩关节外展
上肢皮神经支配 （前面观）
上肢皮神经支配 （后面观）
前臂内侧皮神经起பைடு நூலகம்于臂丛的内侧束， 支配前臂内侧的皮肤。前臂外侧皮神经是肌 皮神经的分支，肌皮神经自喙肱肌和肱二头 肌肌肉中穿过，在肘横纹上方肱二头肌肌键 外侧穿出肱深筋膜，肌皮神经至此称为前臂 外侧皮神经。
超声引导下臂丛神经阻滞
（Suitable for teaching courseware and reports）
超声引导下臂丛神经阻滞
冷水江市中医院麻醉科--吴丽红
一、臂丛相关解剖基础
由第5-8颈神经前支和第1胸神经 前
支大部分构成，经椎动脉后方、 椎 前筋膜的深面，于前中 斜角肌间隙向外侧穿出，分成 三干：
尺神经是内侧束的终末支，与前臂内 侧皮神经一同走行，开始沿肱动脉内侧下行， 在中臂处与动脉分离，经肱骨内上髁后面降 至前臂，尺神经发出支配肘关节的关节支和 支配手部，前臂的肌支，发出支配无名指和 小指的感觉支。
臂丛麻醉 Microsoft Word 文档
近年来许多学者对臂丛神经阻滞麻醉（下简称臂丛麻醉）进行了一些研究和探讨，提出了一些新的意见和新技术，使阻滞方法多样化，增添了临床的选择性，提高了麻醉效果，不仅适用于手术麻醉，也可用于某些疾病和术后疼痛的治疗。
1臂丛神经阻滞的入路 从颈椎横突(C 5～T 1)至腋窝下数厘米，是臂丛鞘的行径，其间各段都可做为臂丛阻滞的入路，可单次注射亦可持续阻滞。
现按进针的部位将臂丛穿刺入路进行综述如下。
1.1肌间沟臂丛神经阻滞也可称为颈路臂丛麻醉，穿刺部位在第6颈椎横突水平的前、中斜角肌间沟，可称之为中位肌间沟阻滞法[1]。
肌间沟阻滞的穿刺点定位，国内有作者选C 7水平，锁骨上1～1.5 cm处进针，取得良好效果[2]。
但应与颈丛阻滞的高位肌间沟法和肩胛舌骨肌下方的低位肌间沟阻滞法相区别[1]。
本法成功的关键在于前斜角肌定位，对于颈短粗、肥胖者，其标志往往不清楚，定位时要求病人轻微抬头，颈部侧曲或枕部垫薄枕加以改善，可在胸锁乳突肌锁骨头后摸到一条小肌肉，即为前斜角肌，其后即为前、中斜角肌肌间沟；当病人头转向对侧时，此沟常与颈外静脉相重叠。
经此处用6号半针向下、向后和向内刺入，出现异感可证实定位无误，即可注药，注药时用手指压迫穿刺点的上部肌间沟，以迫使药液向下扩散，可使尺神经阻滞完善[3]。
1.2锁骨上臂丛神经阻滞1964年Winnie根据臂丛鞘的解剖，对传统的锁骨上入路臂丛阻滞法提出异议[3]，认为：①从锁骨中点上1 cm处进针，在第一肋面上找异感，气胸的发生率可达0.6%～6%；②从臂丛解剖关系分析，进针方向不尽合理；③臂丛神经干系上、下重迭越过第一肋，并非水平排列在第一肋面上，用穿刺针沿第一肋面寻找异感，不够合理。
据此，Winnie提出锁骨上血管旁阻滞法[5]。
1.3锁骨上血管旁臂丛神经阻滞依肌间沟定位法，沿肌间沟往下摸，在沟的最低处可摸到锁骨下动脉搏动，在其搏动点的外侧，朝下肢方向沿中斜角肌的内侧缘推进，此时穿刺针处于锁骨下动脉外侧的切面，针刺入推进中可能出现异感，相当于臂丛鞘的最深处，回抽无血后注药。
臂丛颈丛麻醉
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阻滞的作用时间及药物选择
在临床工作中,常常是将局麻药物混合应 用，其目的是获得短效局麻药的较快起 效和低毒性作用以及长效局麻药的长时 间阻滞作用。但是，在将局麻药物混合 应用时，药物的起效时间、作用效果和 作用强度常常变的更难预测，效果也远 远超出预料。
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阻滞的作用时间及药物选择
肌间沟径路:病人仰卧,头偏向对侧，手臂贴于 身旁，使肩下垂，令病人略抬头，以显露胸锁 乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动， 可摸到一条小肌肉及前斜角肌，以及它和中斜 角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟上小下大， 呈倒三角形，用手指沿沟下模，可触及锁骨下 动脉，自环状软骨作一水平线与肌间沟交点为 穿刺点，此处相当于第6颈椎水平。垂直皮肤 进针刺破椎前筋膜时可有突破感，然后针向脚 方向进针少许，接近臂丛时常有异感。
为延长阻滞的作用时间常常会添加一些 药物
血管收缩药物 将血管收缩药物加入局麻 药中,可以延缓局麻药的血管吸收，并延 长药物与神经组织接触时间，最终效应 是延长神经阻滞作用时间和减少局麻药 的全身吸收。肾上腺素是最常用的，一 般是将肾上腺素浓度限制在1:300000之内 。
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利用神经刺激器指导神经
分胸长神经、肩胛背神经、胸背神经、 腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、 桡神经等神经分支
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臂丛神经阻滞的操作
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臂丛神经阻滞操作流程
一,病人入室后需再次查看病历,进行核查,对病人实施知情告知以及必要的体格检查与麻醉前评估。
二,实施臂丛神经阻滞均应在ECG,BP,SPO2监护下进行。
三,建立快速有效的静脉通道;
四,抢救药品和抢救器具的准备(如;麻醉机,插管用具等). 五,臂丛神经阻滞入路及操作方法
1,锁骨上入路:
1)病人体位;病人仰卧,患肢自然平放于躯干旁,头稍后仰偏向对侧呈45度角。
2)穿刺定位:锁骨中点上方1cm处。
3)操作方法:局部皮肤常规消毒,持内装局麻药带6G-7G针头的注射器,经穿刺点向后,
内,下方向缓慢进针,寻找异感引出异感后停止进针,固定针头回抽注射器无血无气体则缓慢注入局麻药至所需量,边注药边回抽,注毕拔针头。
4)局麻药的配制及用量:2%利多卡因10ml,+0.75%罗派卡因10ml+0.9%生理盐水10ml共
30ml混合液,按0.6ml/kg体重注射。
5)注意事项:避免刺破胸膜,肺尖引起气胸,避免刺破血管误入中毒,慎行双侧阻滞。
2肌间沟入路;
1)病人体位;头转向对侧,肩贴床面,其它同上。
2)穿刺点定位;显露胸锁乳突肌,其后依次为前斜角间肌,中斜角间肌。
前中斜角间肌之
间有一上窄下宽呈△的间隙通常称为---“肌间沟”该间隙与环状软骨水平线的交点是为穿刺点。
3)操作方法;局部皮肤常规消毒,持内装局麻药带6-7G针头的注射器,垂直皮肤进针针
间向对侧足尖推进,刺破椎间筋膜时有突破感。
再进少许引出异感,回抽无血,无脑脊液,固定针头,缓慢注入局麻药,同样边推边抽,确认无血,无脑脊液,注毕拔针。
轻压局部皮肤使局麻药扩散。
4)局麻药的配制及用量:同锁骨上法。
5)常见并发症:霍纳氏征,膈神经阻滞(麻痹)喉返神经阻滞(声音嘶哑)及局麻药中毒,
除局麻药中毒外其它无需处理。
宜同时行双侧阻滞。
3腋下入路;
1)病人体位;仰卧位,患肢外展90-100度,曲肘,前臂外旋,手背贴床呈“举手礼”状。
2)穿刺点定位;胸大肌下缘与臂内侧缘相接处摸到腋A搏动为进针点。
3)操作方法;局部皮肤常规消毒,一手指按压腋A搏动最明显处,一手持针由进针点缓慢
刺入,当针刺破腋鞘时有刺破纸张样落空感并可见针头随脉搏搏动。
固定针头,回抽无血便可注药,同样边注边抽,确认无血。
注毕拔针,沿臂长轴轻压注射部位。
4)局麻药的配制及用量;同锁骨上法。
5)注意事项;进针宜缓慢,仔细体会落空感,避免刺破血管局麻药误入中毒。
6)若行肌间沟,腋路同时阻滞,局麻药用量总量不应超过0.8ml/kg体重。
四,小儿臂丛神经阻滞:
1)小儿实施臂丛神经阻滞对不合作患儿先行基础麻醉或静脉麻醉,再实施臂丛神经阻滞。
2)穿刺点与穿刺方法与成人同,穿刺针选5.0-5.5G。
3)局麻药用量及浓度,应分别按公斤体重计算。