《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019年版)》要点
复治肺结核耐异烟肼患者和耐利福平患者治疗效果的分析
摘要目的 分析耐异烟肼'耐利福平和敏感的复治肺结核患者的治疗结局%探讨耐异烟肼患者的预后+ 方法 采取回顾性调查的方法%选择3)),年R月至3)(,年R月首都医科大学附属北京胸科医院联合国内3)余家 结核病防治机构共同合作纳入的资料完整并有治疗转归结果的,33例复治菌阳肺结核患者%排除3(,例耐多药及 广泛耐药肺结核患者%排除非利福平和非异烟肼耐药的())例患者%共入选复治菌阳肺结核患者-)+例+复治肺 结核敏感患者的治疗方案采用复治标准化方案%耐异烟肼或耐利福平治疗方案采用个体化方案%对其中药物敏感 的45P例患者#简称/敏感组0$'耐异烟肼#包含异烟肼单耐药和多耐药$的R+例患者#简称/耐异烟肼组0$和耐利 福平#包含利福平单耐药和多耐药$的4P例患者#简称/耐利福平组0$的治疗转归进行对比分析+结果 在治疗 3个月末时%耐异烟肼组 痰 涂 片 阴 转 率 #-+*-Q%43"--$和 痰 培 养 阴 转 率 #-+*-Q%+P"PP$均 分 别 低 于 耐 利 福 平 组 (54*-Q#++"+,$和R)*-Q#34"+4$)和敏感组(54*3Q#+55"4-($和5)*)Q#+4+"43,$)%差异均有统计学意义#3i (-*P-R%#)*))(*3i5*P))%#i)*)(4$*在治疗-个月末时%耐异烟肼组痰涂片阴转率#R,*RQ%4R"P,$和痰培养 阴转率#R-*PQ%+,"P($均分别低于耐利福平组(5,*3Q#++"+R$和,+*PQ#3,"+($)和敏感组(,(*PQ#+,5"4+P$和 ,)*5Q#+-R"4)4$)%差异均有统计学意义#3i5*(3R%#i)*)(R*3i()*P++%#i)*))P$+耐异烟肼组治 愈 率 #P+*4Q%+,"R+$低于耐利福平组#-)*)Q%3R"4P$和敏感组#-,*PQ%++R"45P$%差异有统计学意义#3i5*4)R%#i )*)(P$*耐异烟肼组治疗成功率#-4*4Q%4R"R+$低于耐利福平组#RP*-Q%+4"4P$和敏感组#53*(Q%+,5"45P$%差异 有统计学意义#3i(3*P5R%#i)*))3$+结论 复治肺结核患者中%耐异烟肼患者痰菌阴转率和治疗成功率均低 于耐利福平患者和敏感患者*应重视每一种药品的耐药情况%特别是临床应用时间较长的药品+
利奈唑胺抗结核专家共识来了！这4点必须弄清楚
利奈唑胺抗结核专家共识来了！这4点必须弄清楚*仅供医学专业人士阅读参考涉及方方面面结核病一直以来都是世界范围内传染病防治的重点和难点，根据世界卫生组织（WHO）2021年报告显示，全球每年新发结核病患者约为990万例，中国约84.2万例。
由于结核分枝杆菌对常用抗结核药的耐药性日益增长，结核病仍然是全球范围内导致死亡的十大原因之一。
据统计，全球新发细菌学确定的利福平耐药结核病为15.8万例，中国约1.6万例，位居世界第二。
因此，耐药结核病的治疗是结核病防治的重中之重。
利奈唑胺作为一种恶唑烷酮类抗菌药物，常用于革兰阳性球菌的抗感染治疗，但其也有较强的抗分枝杆菌作用，是治疗耐多药结核的核心药物。
为指导临床更好地使用利奈唑胺抗结核治疗，中华医学会结核病学分会在2018年共识的基础上进行了重要更新，发布了《利奈唑胺抗结核治疗专家共识（2022年版）》。
满满的都是干货，还等什么，一起来看！问题一：利奈唑胺为什么能够抗结核？大家或许会比较好奇，利奈唑胺作为一种针对革兰阳性球菌的抗生素，为什么能够用于抗结核治疗？别急，专家共识分别从作用机制、药效学、药代动力学、临床应用研究等多个方面进行了解释。
第一，大量体外实验研究显示，利奈唑胺具有较强的抗分枝杆菌作用，对敏感菌株和耐药菌株均具有同等的抗菌活性，对快速增殖菌和静止期菌群均具有抗菌作用。
第二，利奈唑胺除了杀菌作用外，还具有免疫调节作用。
体外和临床前的证据表明，利奈唑胺在内毒素或病原体的刺激下能够抑制免疫细胞的吞噬能力、细胞因子的合成和分泌以及免疫相关基因在mRNA水平的表达。
因此，利奈唑胺不仅可以减轻感染时促炎细胞因子过度或长时间释放所引起的炎症损伤，而且可以减轻非感染性炎症的症状。
第三，利奈唑胺拥有口服制剂，口服利奈唑胺的生物利用度接近100%，适合长期抗结核治疗。
此外，利奈唑胺具有良好的组织渗透性，在肺泡上皮表面衬液、支气管黏膜、干酪样肉芽肿和脑脊液中浓度高，在病变骨组织、脓液和肉芽组织样本中浓度也较高。
(最新整理)2019年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识PPT精选文档
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4.1.1 严格掌握应用指征
有指征应用
有指征应用
根据患者的症状 、体征及血/尿常 规等实验室检查 结果，初步诊断 为细菌性感染者 ；以及经病原学 检查，确诊为细 菌性感染者
由真菌、结核分 枝杆菌、非结核 分枝杆菌、支原 体、衣原体、螺 旋体、立克次体 及部分原虫等病 原微生物所致的 感染
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医院内MDRO的传播源
传播源
生物性： MDRO感染 患者及携带 者
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非生物性： 被MDRO 污染的医疗 器械、环境 等
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传播途径呈多种形式
接触传播 飞沫传播 空气传播 气溶胶的操作
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MDRO感染的危险因素
老年 免疫功能低下 各种侵入性操作
近期（90d内）接受3种及以上抗菌药物治疗
手套 隔离衣
有产生飞沫的操作时，有烧伤创面污 染的环境工作时，或接触分泌物、压 疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造
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瘘管、造瘘袋时
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MDRO感染患者、定植者的隔离期限尚不确 定，原则上应隔离至MDRO感染临床症状好 转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌 感染，还需连续两次培养阴性。
7.环境表面检出MDRO时，应增加清洁和消毒频率。
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3.3.2 常用环境和设备消毒方法
有效氯
乙醇
紫外线灯
消毒湿巾
200~500 mg/L 消 毒剂擦拭， 作用时间 ＞30min
70%~80 %（体积 比）擦拭 物体表面 两遍， 作 用3min
消毒物体 表面，作 用30min
使用方法 与注意事 项等应参 照产品使 用说明书
中国耐多药结核病防治管理中的常见问题及对策
中国耐多药结核病防治管理中的常见问题及对策中国耐多药结核病（MDR-TB）是指对两种常规抗结核药物（异烟肼和利福平）耐药的结核病菌株的感染。
这种疾病具有传染性强、治疗难度大、疗程长、病死率高等特点，给中国的结核病防治工作带来了重大挑战。
以下是中国耐多药结核病防治管理中的常见问题及对策。
常见问题：1.存在耐药结核病病例的未及时发现和治疗。
由于结核病疫情较高，部分患者未及时就医、被正确诊断和治疗，从而导致病情进一步恶化，难以控制。
2.缺乏规范的病例登记和信息管理系统。
目前中国尚缺乏完善的病例登记和信息管理系统，无法对耐药结核病病例进行全面的追踪和监测，造成管理上的盲区。
3.医疗机构诊疗水平和资源配置不均衡。
一些偏远地区和农村地区的医疗机构在结核病防治方面缺乏专业人员和设备，导致对耐药结核病的防治能力有限。
4.缺乏有效的病毒检测技术和新药研发。
目前，尽管已有一些新的抗结核药物问世，但很多患者无法得到及时治疗，因为这些药物在中国还没有上市销售，对耐多药结核病的治疗效果有限。
对策：1.提高公众对耐多药结核病的认知。
加强对结核病的宣传教育，提高公众对耐多药结核病的认识和防治意识，促使患者及时就医和治疗。
2.加强疾病监测和病例登记系统的建设。
完善结核病的病例登记和信息管理系统，全面追踪和监测耐多药结核病病例，及时发现和救治。
3.提高医疗机构的诊疗水平和资源配置。
鼓励推广和应用先进的耐药结核病诊疗方法和技术，提高医疗机构诊断和治疗的能力，加大对农村和偏远地区医疗机构的支持力度。
4.加大新药和新技术的研发和应用。
加强对耐多药结核病的研发，推进新药的审批进程，加快新技术在临床上的应用，提高耐多药结核病的治疗效果。
5.加强国际合作和交流。
与其他国家和国际组织加强合作和交流，共同研究解决耐多药结核病的问题，共享经验和技术，提高中国耐多药结核病防治的水平。
6.提高政府对耐多药结核病防治工作的重视。
加大对耐多药结核病防治工作的投入，提高政府对耐多药结核病的政策制定和管理的重视程度，加强对相关工作的领导和组织，确保耐多药结核病防治工作的顺利进行。
耐药肺结核的诊断与治疗
.讲座•耐药肺结核的诊断与治疗王淑霞高微微结核病是由病原菌结核分枝杆菌（MTB,简称 结核菌）主要通过呼吸道飞沫传播引起的传染性疾 病。
WHO发布的《2019年全球结核病报》显示m, 2018年全球约有48.4万例利福平耐药结核病（RR- T B)患者，其中78%为耐多药结核病（MDR-TB), 耐药结核病（DR-TB)的治疗成功率较低，全球平均 水平为56%。
我国是全球30个结核病高负担国家 之一，MDR-TB患者数量为5.8万例，位居世界第 二位[2]。
MDR-TB流行是当前结核病控制工作面临 的主要挑战之一。
1耐药结核病相关定义和分类DR-TB是指体外试验证实结核病患者感染的MTB对1种或多种抗结核药物产生耐药。
由于所耐 药物的品种和耐药严重程度不同，目前DR-TB分类 如下单耐药结核病（MR-TB)、多耐药结核病 (PDR-TB)、MDR-TB准广泛耐药结核病（Pre-XDR- TB)广泛耐药结核病（XDR-TB)、RR-TB、异烟肼耐 药结核病（Hr-TB)。
根据患者既往是否使用过抗结核 药物，DR-TB又分两类：原发性耐药和获得性（或 继发性）耐药。
原发性耐药是指直接感染耐药菌株 而导致的耐药；未接受过抗结核药物治疗或抗结核 药物治疗不足1个月的耐药结核病患者属于原发性 耐药。
获得性耐药主要由医务人员提供的化疗方案 不合理、患者依从性差（反复间断无规律服药）、药 品质量差等原因造成。
2耐药肺结核的实验室诊断2.1结核菌病原学检测2.1.1结核菌培养和药物敏感性试验（DST):目前结 核菌培养阳性仍然是结核病诊断的“金标准”。
培养 结果阳性意味着患者标本中的结核菌是活菌，这一 特点可判断结核病活动、传染性和抗结核疗效。
但传统罗氏培养（固体培养）耗时长，获得D ST结果 需要3个月。
目前结核菌快速培养除了 MGIT960系 统培养（液体培养）外，另有一款液体培养基系统 BacT/A lert3D也可用于分枝杆菌培养，是WHO在 全球范围内推荐使用的液体培养主要方法。
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《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）》要点目前，耐多药结核病（MDR-TB）和利福平耐药结核病（RR-TB）仍然是全球结核病控制工作所面临的严峻问题。
我国也是MDR-TB和RR-TB高负担国家之一，MDR-TB和RR-TB的疫情非常严重。
一、背景WHO于2018年12月出版发行了“MDR-TB和RR-TB治疗指南（2018更新版）”，2019年3月又发布了“耐药结核病治疗指南（2019整合版）”，WHO同时指出，这2个指南是在评估大量最新证据的基础上制定的，将取代之前所有的WHO关于耐药结核病的治疗指南。
为更好地推广和使用WHO“MDR-TB和RR-TB治疗指南（2018更新版）”和“耐药结核病治疗指南（2019整合版）”，中华医学会结核病学分会制定了“中国MDR-TB 和RR-TB治疗专家共识（2019年版）”。
该共识在制定过程中，既考虑与WHO指南接轨，又体现了我国的特色，因此，从化疗药物、化疗基本原则、化疗方案、其他治疗以及治疗管理与监测等方面力求反映这一原则。
二、定义1. MDR-TB：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。
2. XDR-TB：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实除至少同时对异烟肼和利福平耐药外，还对任何喹诺酮类药物耐药，以及3 种二线注射类药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1种耐药的结核病。
3. RR-TB：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实对利福平耐药的结核病。
以上分类与定义适合于所有的初治和复治结核病患者，包括肺结核病和肺外结核病。
三、化学治疗（一）化学治疗的基本原则1. 对所有诊断明确的MDR-TB或RR-TB患者应给予及时治疗，但选用何种治疗方案均应征得患者的知情同意。
2. 在治疗前需进行表型药敏试验（DST），包括一线及二线抗结核药物，有条件时应同时采用快速分子药敏检测。
3. 应基于患者药敏试验结果、药物的可及性以及既往用药史等选用抗结核药物制定治疗方案。
4. 长程治疗方案可为标准化，也可为个体化，并可全程口服用药；而短程治疗方案大部分为标准化治疗方案。
5. 对所有MDR-TB或RR-TB患者应采取全程督导下的化学治疗。
6. 需对所有纳入MDR-TB或RR-TB治疗的患者积极开展抗结核药物安全性监测和管理（aDSM），并及时发现并处理抗结核药物的不良反应。
7. 药物的剂量应根据患者的体重而定。
（二）化疗药物根据WHO的推荐意见以及药物的有效性、安全性和可及性，结合我国实际情况，将长程MDR-TB治疗方案中使用的抗结核药物重新划分为以下3组：A组：首选药物，包括左氧氟沙星（Lfx）或莫西沙星（Mfx）、贝达喹啉（Bdq）和利奈唑胺（Lzd）。
B组：次选药物，包括氯法齐明（Cfz）、环丝氨酸（Cs）。
C组：备选药物，依次为吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、德拉马尼（Dlm）、丙硫异烟胺（Pto）、阿米卡星（Am）或卷曲霉素（Cm）、对氨基水杨酸（PAS）、亚胺培南/西司他丁（Ipm-Cln）或美罗培南（Mpm）。
1. 左氧氟沙星（Lfx）（1）作用机制及特点：抑制结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋转酶（拓扑异构酶Ⅱ）A亚单位，阻止DNA的复制、转录而杀菌，对结核分枝杆菌具有较强的抗菌活性，为杀菌剂，主要用于耐药结核病的治疗。
（2）用法用量：成人：体重30～45kg的患者，750mg/d，1次/d；体重>45kg的患者，1000mg/d，1次/d；对于合并肾功能衰竭或透析的患者应根据肌酐清除率调整剂量，当肌酐清除率<30ml/min，剂量为750～1000mg/次，每周3次，不可每日服用；疗程为9～24个月。
口服或静脉滴注。
儿童：>5岁儿童及青少年建议Lfx剂量为10～15mg·kg-1·d-1，1次/d，口服；≤5岁儿童建议Lfx剂量为15～20mg·kg-1·d-1，2次/d（早晚各1次），口服。
（3）不良反应：（4）注意事项：2. 莫西沙星（Mfx）（1）作用机制及特点：（1）作用机制及特点：抑制结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋转酶（拓扑异构酶Ⅱ）A亚单位，阻止DNA的复制、转录而杀菌；对结核分枝杆菌具有较强的抗菌活性，为杀菌剂，主要用于耐药结核病的治疗。
（2）用法用量：成人：400～800mg/d，1次/d，口服或静脉滴注，疗程为9～24个月；儿童：7.5～10mg·kg-1·d-1，1次/d，口服；体重10～17kg的儿童，建议Mfx剂量为0.1g，1次/d，口服；体重18～30kg的儿童，建议Mfx剂量为0.2g，1次/d，口服，疗程为9～24个月。
（3）不良反应：（4）注意事项：3. 贝达喹啉（Bdq）（1）作用机制及特点：（1）作用机制及特点：Bdq通过抑制结核分枝杆菌ATP合成酶而发挥作用，Bdq对结核分枝杆菌敏感菌株、耐药菌株以及休眠菌均有较强的杀菌活性，为杀菌药，主要用于MDR‑TB、RR ‑TB以及XDR‑TB的治疗。
（2）用法用量：成人第1～2 周：每次400mg，1次/d，与食物同服；第3～24周：每次200mg，3次/周，与食物同服，2次用药之间至少间隔48h。
儿童（≥6岁）：体重16～30kg时，第1～2周：每次200mg，1次/d，与食物同服；第3～24周：每次100mg，3次/周，与食物同服，2次用药之间至少间隔48h，每周的总剂量为300mg；体重>31kg时，第1～2周：每次400mg，1次/d，与食物同服；第3～24周：每次200mg，3次/周，与食物同服，2次用药之间至少间隔48h，每周的总剂量为600mg。
（3）不良反应：（4）注意事项：4. 利奈唑胺（Lzd）（1）作用机制及特点：本品为合成的抗革兰阳性菌药物，可抑制细菌蛋白质合成，与细菌50S亚基附近界面的30S亚基结合，阻止70S初始复合物的形成而发挥杀菌作用。
对敏感菌株和耐药菌株具有同等的抗菌活性，对快速增殖期和静止期菌群均有抗菌作用，为杀菌药，用于MDR‑TB、RR‑TB及XDR‑TB的治疗。
（2）用法用量：成人：①降阶梯疗法：Lzd初始剂量为600mg/次，2次/d，4～6周后减量为600mg/次，1次/d，如果出现严重不良反应还可减为300mg/d，甚至停用，口服或静脉滴注均可；与维生素B6同服，总疗程为9～24个月。
②中低剂量疗法：Lzd为600mg/d。
如果出现严重不良反应还可减为300mg/d，甚至停用，口服或静脉滴注均可；与维生素B6同服，总疗程9～24个月。
儿童：12岁以上儿童建议Lzd剂量为10mg·kg-1·次-1，1次/8h，不宜超过900mg/d；10～12岁儿童建议Lzd剂量为10mg·kg-1·次-1，1次/12h，不宜超过600mg/d；总疗程9～24个月，口服或静脉滴注均可，目前尚无10岁以下儿童长期使用Lzd的报道。
（3）不良反应：（4）注意事项：5. 氯法齐明（Cfz）：（1）作用机制及特点：本品抗菌作用可能通过干扰分枝杆菌的核酸代谢，与其DNA结合，抑制依赖DNA的RNA聚合酶，阻止RNA的合成，从而抑制细菌蛋白的合成，发挥其抗菌作用。
对结核分枝杆菌具有较强的抗菌活性，为杀菌药，主要用于MDR-TB、RR-TB以及XDR-TB的治疗。
（2）用法用量：成人：①降阶梯疗法：Cfz初始剂量为200mg/d，8周后减量为100mg/d；总疗程为9～24个月。
②100～200mg/d，口服；应全疗程给药，总疗程为9～24个月。
儿童：推荐剂量为2～5mg·kg-1·d-1，最大剂量为100mg/d。
如果需要较低的剂量，可以隔日给药，不宜将软胶囊打开。
（3）不良反应：（4）注意事项：6. 环丝氨酸（Cs）：（1）作用机制及特点：本品通过竞争性抑制L-丙氨酸消旋酶和D-丙氨酸-D-丙氨酸合成酶，抑制结核分枝杆菌细胞壁的合成，对结核分枝杆菌有抑制作用，为抑菌药，主要用于耐药结核病的治疗。
（2）用法用量：成人常用剂量为10～15mg·kg-1·d-1（最大量1000mg/d）；儿童常用剂量为15～20mg·kg-1·d-1（最大量1000mg/d）。
按250mg同服50mg的维生素B6，同时注意监测血药浓度。
（3）不良反应：（4）注意事项：7. 吡嗪酰胺（Z）：（1）作用机制及特点：作用机制可能与吡嗪酸有关，Z渗透入吞噬细胞后并进入结核分枝杆菌菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥抗菌作用；因Z在化学结构上与烟酰胺相似，通过取代烟酰胺而干扰脱氢酶，阻止脱氢作用，妨碍结核分枝杆菌对氧的利用，而影响细菌的正常代谢，造成死亡；对细胞内及酸性环境下的结核分枝杆菌有杀灭作用，为杀菌药，可用于耐药结核病的治疗。
（2）用法用量：成人20～30mg·kg-1·d-1，最大量2000mg；儿童30~40mg·kg-1·d-1，每日最大量一般不超过1250mg。
（3）不良反应：（4）注意事项：8. 乙胺丁醇（E）：（1）作用机制及特点：阻碍结核分枝杆菌细胞壁的合成，对结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌中的堪萨斯和鸟分枝杆菌等有抑菌作用，为抑菌药，可用于耐药结核病的治疗。
（2）用法用量：成人15～25mg·kg-1·d-1，每日最大量一般不超过1250mg；儿童15～25mg·kg-1·d-1，每日最大量一般不超过800mg；上限剂量仅用于治疗开始数月内，此后减为低限剂量维持治疗，肾功能不全患15～25mg·kg-1·次-1，3次/周。
（3）不良反应：（4）注意事项：9. 德拉马尼（Dlm）：（1）作用机制及特点：作用靶点为分枝杆菌细胞壁霉菌酸，阻断甲氧基霉菌酸和霉菌酸酮类的生物合成，抑制结核分枝杆菌细胞壁的合成，从而发挥抗菌活性；对敏感和耐药结核分枝杆菌均具有强大的杀菌作用，为杀菌药，主要用于MDR-TB、RR-TB以及XDR-TB的治疗。
（2）用法用量：成人：每次100mg，2次/d，口服，疗程为6个月。
儿童（≥3岁）：3～5岁每次25mg，2次/d；6～11 岁每次50mg，2次/d；12～17岁每次100mg，2次/d。
疗程为6个月。
（3）不良反应：（4）注意事项：10. 丙硫异烟胺（Pto）：（1）作用机制及特点：本品为异烟酸的衍生物，抑制结核分枝杆菌分枝菌酸的生物合成，对结核分枝杆菌有一定的抗菌作用，为弱杀菌药，可考虑用于耐药结核病的治疗。