胸骨后甲状腺肿的外科处理
甲状腺外科治疗
麻醉
• 全麻：同常规手术 • 术中提醒麻醉医师注意
– 患者高碳酸血症 – 气胸观察 – 气栓的应急措施
体位
• 患者仰卧，取头高 足低位 • 颈肩部稍垫高 • 术者站在患者侧面 或两腿之间
特殊器械—超声刀
标记与切口
• • • • A：主操作口 B：放置内镜口 C：辅助操作口 D：肿瘤位置
皮下剥离
FNAB
阳性
operation
阴性
观察
阴性
观察
阳性
operation
甲状腺肿物诊断
Ｂ超
准确率40%-60% 区分单发与多发结节
良性特征:囊性，包膜完整，与周围界清
恶性特征:包膜边界不清,点状钙化,颈淋巴结肿大
甲状腺肿物诊断
ＣＴ
准确率40%-50%
意义：
• 区分单发与多发结节
• 肿瘤的侵犯范围
• 1999年，Bellantone等报道颈部小切口内镜辅助甲状腺腺
叶切除术（MIVAT） • 1999年，王存川开展胸乳径路腔镜甲状腺手术 • 目前，国内以南方为主，北方开始接受到逐渐开展
手术径路
• 完全内镜甲状腺手术（total endoscopic approach）
–颈部入路（Miccoli术式，Miccoli等，1997） –非颈部入路：锁骨下入路（Shimizu等，1998）， 胸前壁入路（Vhgami等，2000），腋下入路 （Ikeda等，2000）
两种观点
• 择区性清扫：II－IV区，VI区 • 观察：待淋巴结肿大后再手术
甲状腺癌放射治疗
指征
切除有残余：大体
甲状腺功能亢进症的外科治疗
甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进症的外科治疗1．甲亢分类原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤发病率90％以上5％左右5％以下发病年龄20～40岁多发40岁以上多发无特殊发病时间甲状腺肿与甲亢症状同时出现先有甲状腺肿大多年后再出现甲亢症状继发性甲亢的特殊类型发病地区近海地区单纯甲状腺肿流行区无特殊肿块特点两侧甲状腺弥漫对称性肿大无痛，质软光滑，上下活动多由结节性甲状腺肿合并而来结节状肿大，两侧不对称，活动有时不能触及肿块特征常伴突眼常称突眼性甲状腺肿无突眼常并发心肌损害甲状腺素分泌不受调节2．甲亢的临床表现详见本讲义《内科学》第42章・甲状腺功能亢进症。
现有56字口诀，可帮助同学们轻易记住其临床表现及甲亢的特征：“甲亢诊断要记熟，女性病人把心留。
眼突颈粗长得丑，好吃懒做不长肉。
手颤多汗易发怒，夜晚睡觉常数数。
好事不来心忧忧，吃碘基代记心头”。
3．甲状腺功能的测定(1)基础代谢率(BMR)患者必须在安静及空腹的情况下进行测定，血压测定值以mmHg表示。
BMR=(脉率+脉压)-111。
正常值为±10％；+2 0％～30％为轻度甲亢；+30％～60％为中度甲亢；+60％以上为重度甲亢。
(2)甲状腺吸131I率正常甲状腺24小时内摄取131I量为人体总量的30％～40％。
如2小时吸131I量>25％，或24小时>50％，且吸131I高峰提前，即可诊断为甲亢。
(3)血清T3、T4的测定甲亢时，血清T3可高于正常值4倍左右，而T4仅为正常值的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断敏感性高于T4。
4．甲亢的手术指征甲亢的手术指征见下表。
注意与单纯性甲状腺肿的手术指征相鉴别。
甲亢的手术指征单纯性甲状腺肿的手术指征有压迫症状者(压迫气管、食管、喉返神经等)胸骨后甲状腺肿合并癌变中度以上的甲亢继发性甲亢高功能腺瘤甲亢心妊娠早、中期药物治疗或131I治疗无效者有压迫症状者(压迫气管、食管、喉返神经等)胸骨后甲状腺肿合并癌变合并甲亢巨大甲状腺肿影响工作和生活者甲亢手术禁忌证：①青少年患者；②轻度甲亢；③浸润性突眼；④老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术名注意：妊娠合并甲亢的治疗常考，但应注意《内、外科学》以及不同版本教科书指征的区别：①外科学5、6版：妊娠早、中期的甲亢，手术治疗；②内科学5、6版：妊娠前3个月和6月后禁忌手术，首选丙基硫氧嘧啶；妊娠4～6月首选手术治疗；③内科学4版以前：妊娠合并甲亢首选丙基硫氧嘧啶。
关于胸骨后甲状腺肿瘤术后并发症的观察及护理分析
关于胸骨后甲状腺肿瘤术后并发症的观察及护理分析作者：于婉燕刘立宏来源：《现代养生·下半月版》 2015年第10期于婉燕刘立宏吉林大学第一医院吉林省长春市 130000【摘要】目的：研究胸骨后甲状腺肿瘤术后出现并发症的原因以及相应的护理措施。
方法：我院选择2013 年4 月-2015年4 月间诊治的86 例胸骨后甲状腺肿瘤患者，对其术后出现并发症的情况进行分析，同时制定相应的护理措施。
结果：通过对所选患者进行分析，64 例患者恢复良好，占74.4%；22 例患者出现并发症，占25.6%；具体包括：10 例患者手足抽搐，占11.6%；6 例患者喉返、喉上神经损伤，占7.0%；2 例气胸，占7.0%；2 例伤口出血，占7.0%，2 例乳糜漏，占7.0%；经过积极的治疗及精心的护理患者均痊愈出院。
结论：对于胸骨后甲状腺肿瘤患者实施手术前后，制定合理的护理方案，对患者进行过全面、系统的护理，对患者来说至关重要，能够有效降低术后并发症几率。
【关键词】胸骨后甲状腺肿瘤；术后并发症；护理分析胸骨后甲状腺肿也称为纵膈甲状腺肿、胸内甲状腺肿，是说部分或者全部肿大的甲状腺位于胸廓入口水平之下，临床上并不多见。
因肿大的甲状腺对周围的器官造成压迫，主要选择手术治疗，但是难度相对较大，所采取的的手术操作与常规的甲状腺手术存在差异，在治疗和护理上也存在一定的特殊性[1]。
我院选择2013 年4 月~2015 年4 月间诊治的86 例胸骨后甲状腺肿瘤患者，对其术后出现并发症的情况进行分析，同时制定相应的护理措施，现报告如下。
1 资料与方法1.1 基本资料我院选择2013 年4 月~2015 年4 月间诊治的86 例胸骨后甲状腺肿瘤患者，其中16 例为男性，70 例为女性；年龄在26~69岁之间，平均为（51.2±2.3）岁；22 例患者出现并发症。
1.2 方法对胸骨后甲状腺肿瘤术后出现并发症的情况进行分析，对发生率较高的并发症进行总结，制定相应的预防措施和护理方案。
甲状腺手术切口缝合技术和材料选择
甲状腺手术切口缝合技术和材料选择专家共识(2008)中华医学会外科学分会外科手术学学组随着人们生活水平的不断提高,病人对颈部术后切口外观的重视程度也越来越高。
临床外科医生应在保证甲状腺手术质量的同时,通过采用正确的方法,选择合适的缝合材料,减少切口瘢痕,降低其外显性,最大程度地满足病人的美容要求,提高生活质量。
1甲状腺手术的切口及入路理想的甲状腺手术切口选择必须满足术野显露充分、便于操作、愈合后隐蔽美观的要求。
1. 1一般甲状腺手术切口与入路1. 1. 1颈前弧形切口也称为Kocher切口,是最常用的甲状腺手术切口。
适用于绝大多数的甲状腺良性疾病及甲状腺癌中央区淋巴结清扫的手术。
具体方法是在胸骨切迹上方1~2 cm沿皮纹方向做衣领状与皮纹平行的弧形切口。
注意要避免切口与局部皮纹不平行,形成交叉。
该切口手术愈合后因有颈部皮纹遮掩而最为隐蔽。
在不影响操作的前提下,切口应尽量短,以满足病人的美观需求,一般至胸锁乳突肌内侧缘或中部即可。
对于巨大甲状腺肿,有时需要将颈部弧形切口沿患侧胸锁乳突肌向上延长以便充分显露。
应当指出,虽然切口的长短和瘢痕大小能够影响外观,但一个偏移倾斜、比例失谐或弧线不佳的切口对视觉的冲击作用则更大。
因此,在做颈前弧形切口时,应尽量按人体美学的原则力求颈部切口对称。
常用的显露甲状腺的入路包括: (1)经颈正中线入路即沿颈白线切开颈深筋膜浅层及两侧舌骨下肌群间较为疏松的筋膜和甲状腺峡部的外科被膜直达甲状腺峡部。
对于绝大部分病人该入路能够很好地显露甲状腺。
颈正中线入路的优点是一般不需结扎颈前静脉,无须切断舌骨下肌群,出血少、术野清晰,术后颈前皮肤肿胀和疼痛较轻,伤口表面平坦。
此入路目前最为常用,损伤最小,符合现代外科微创的治疗原则,熟练掌握该入路可满足绝大多数甲状腺疾病的手术显露要求。
(2)横断舌骨下肌群入路对于部分甲状腺瘤体较大者,估计颈正中线入路很难予以充分显露时,可选择横断舌骨下肌群入路。
2024医学课件-外科--02.第01讲 颈部解剖和生理、单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进
颈部解剖和生理 颈部解剖和生理 （一）颈部解剖 1.左右两叶，峡部 甲状腺由两层被膜包裹 内层-固有被膜 外层-外科被膜 两层间隙内有动/静脉网，4枚甲状旁腺 2.甲状腺血供 甲状腺上动脉来源于颈外动脉 甲状腺下动脉起自锁骨下动脉 3.神经 气管和食管之间的沟内有喉返神经通过 喉返神经起自迷走神经，处理甲状腺下动脉时要避免损伤 喉上神经起自迷走神经，内支为感觉支，外支为运动支 （二）甲状腺生理 1.合成、贮存和分泌甲状腺素 2.血液中甲状腺素与血清蛋白结合 作用：促进代谢，促进发育 3.大脑皮质-下丘脑-腺垂体系统 促甲状腺素（TSH） （三）甲状旁腺生理 1.甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节钙的代谢 2.甲状腺滤泡旁细胞产生降钙素单纯性甲状腺肿 单纯性甲状腺肿 （一）病因 1.碘缺乏-地方性甲状腺肿 2.甲状腺素需求增高-青春发育期、妊娠期 3.甲状腺素合成和分泌障碍-久食含硫脲的萝卜、白菜 （二）治疗原则 1.青春期或妊娠期的生理性甲状腺肿，补碘 2.20岁以内的年轻人的弥漫性甲状腺肿，小剂量甲状腺素 3.手术指征： （1）压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者 （2）胸骨后甲状腺肿 （3）巨大甲状腺肿影响生活工作者 （4）结节性甲状腺肿继发功能亢进者 （5）结节性甲状腺肿可疑恶变者甲状腺功能亢进的外科治疗 甲状腺功能亢进的外科治疗 （一）分类和特点 1.原发性甲亢：最常见，对称性肿大，伴甲亢，常有突眼 2.继发性甲亢：先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害 3.高功能腺瘤：高功能结节，周围腺体萎缩 （二）外科治疗适应证 1.继发性甲亢或高功能腺瘤 2.中度以上的原发性甲亢 3.腺体大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢 4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者 5.妊娠早、中期，有上述指征者 （三）手术前准备 1.心理准备及术前检查：颈部透视或摄片，测定BMR 心脏，喉镜检查 2.药物准备 （1）碘剂准备：2～3周 手术标准：脉率90次/分以下，BMR+20％以下 （2）硫氧嘧啶类+碘剂：先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服，改服碘剂1～2周，再行手术 （3）普萘洛尔准备：4～7日后脉率可降至正常，可施行手术，术后继续服药4～7天，术前不能用阿托品 （四）外科治疗要点 1.充分的术前准备-预防甲状腺危象 2.双侧甲状腺次全切除术，切除峡部 3.避免损伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺 4.严格止血，引流，防止术后出血和导致窒息 5.加强术后观察和护理，防治并发症 （五）术后并发症及其处理 1.呼吸困难和窒息多发生于术后48h内 （1）原因：①切口出血 ②喉头水肿 ③气管塌陷 ④双侧喉返神经损伤 ⑤气管痉挛 （2）治疗原则：必要时行气管切开 2.喉返神经损伤 挫夹、牵拉或血肿压迫所为暂时性，3～6个月可恢复 双侧损伤导致呼吸困难，需气管切开 3.喉上神经损伤：一般经理疗后可自行恢复 4.手足抽搐-甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响 术后1～3天出现 处理：限制肉类、乳品和蛋类食品 抽搐发作时静脉使用钙剂 5.甲状腺危象 （1）表现：术后12～36h内高热、脉快、烦躁、谵妄，昏迷 （2）治疗：①碘剂②激素③普萘洛尔 ④适当镇静⑤降温⑥吸氧 ⑦静脉输入大量葡萄糖溶液 ⑧出现心功能不全者给予西地兰 6.甲状腺功能低下：切除甲状腺组织过多所致 替代治疗 甲状腺手术后最危急的并发症 A.呼吸困难 B.饮水呛咳 C.手足抽搐 D.声音嘶哑 E.甲状腺危象『正确答案』A。
临床执业医师外科学考点速记：颈部疾病
临床执业医师外科学考点速记：颈部疾病
1、甲状腺功能亢进的外科治疗
(1)分类：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。
(2)术前准备：
(3)手术要点:
①宜用局麻，巨大胸骨后甲状腺肿，可用气管内麻醉;②充分暴露甲状腺腺体，避免损伤喉返神经;③切除腺体的量应根据甲状腺的大小或甲亢程度决定。
通常切除80%～90%;④严格止血。
(4)术后并发症及其处理
术后并发症可简单归纳为：窒息→出血、水肿和(气管)塌陷，声嘶→喉返神经(损伤)，误咽→喉上神经内支(损伤)，声低→喉上神经外支(损伤)，抽搐→甲状旁腺(损伤)，危象→最严重。
2. 甲状腺癌
①乳头状腺癌好发于女性，恶性度低，预后好，未发生颈淋巴结转移者，只切除患侧,峡部，及对侧大部分，不必颈淋巴结清除。
如发生淋巴结转移，应同时清除患侧淋巴结。
②滤泡状腺癌好发于中年，恶性度较低，预后较好，易发生血行转移，转移后应全甲状腺切除后用放射性碘治疗。
③未分化癌好发于老年人，恶性度高，易发生淋巴结、血行转移，切除癌肿反而易使癌肿扩散。
通常采用放射治疗。
④髓样癌恶性度处于分化与未分化癌之间，手术切除仍能取得较好的疗效。
老年人胸骨后甲状腺肿的诊治
老年人胸骨后甲状腺肿的诊治
官青;吴毅
【期刊名称】《老年医学与保健》
【年(卷),期】2010(16)1
【摘要】胸骨后甲状腺肿又称胸内甲状腺肿，目前多认为凡肿大的甲状腺体积的50％以上位于胸廓入口以下者即为胸内甲状腺肿。
此病临床上并不罕见，约占颈部甲状腺肿的0．2％～21％，以老年病人为主，因为肿瘤时间长，与上纵膈关系密切且多伴有高血压、冠状动脉供血不足、脑血管意外、糖尿病等病史，给胸骨后甲状腺肿的手术治疗和麻醉带来一定困难。
【总页数】3页(P50-52)
【作者】官青;吴毅
【作者单位】200032上海市,复旦大学附属肿瘤医院头颈外科;200032上海市,复旦大学附属肿瘤医院头颈外科
【正文语种】中文
【中图分类】R592
【相关文献】
1.论胸骨后甲状腺肿的临床诊治 [J], 李加洲
2.16例胸骨后甲状腺肿的外科诊治 [J], 袁增群
3.胸骨后巨大甲状腺肿21例诊治分析 [J], 黄志明
4.胸骨后甲状腺肿经颈部低领切口切除的诊治体会(附33例) [J], 张德言;卢秀波;
王晓明
5.老年人胸骨后甲状腺肿急性出血窒息的急诊救治 [J], 宋广宇
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甲状腺功能亢进外科治疗本科
大剂量抗甲状腺药物口服；首次 600mg、以后200mg、日3次。
大剂量碘剂 卢戈氏液，首次3－ 5ml，以后2－3ml，4－次。紧 急时10％NaI 5－10ml＋500mlG.S 静滴。
心得安 5mg＋100ml糖水静滴。
大剂量肾上腺皮质激素应用。氢化 可的松200－400mg静滴。
服法：
增量法：3滴Tid始， 每日增加1滴，至16滴。
恒量法：10滴Tid。 4-5滴Tid。
（三）术前准备
是保证手术顺利进行和防止术后 并发症的重要措施。 1. 一般准备： ① 消除紧张情绪和顾虑 镇静安定 ② 心率快 口服利血平或心得安 ③ 心力衰竭 毛地黄制剂控制心衰 后
2. 术前检查：除一般手术常规检查外， 还应作
气管塌陷 气管软骨长期受压软化， 术后失去支撑。
② 处理
一旦发现颈部肿胀，切口渗血、 有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、 紫绀等。立即床旁拆除缝线，敞开 伤口、清除积血。呼吸仍无改善时， 应果断行气管切开或气管插管，稳 定后送手术室再止血。
喉头水肿，快速滴注20％甘露 醇、氢化可的松100－200mg，减轻 水肿。
2. 体位 麻醉消失后高斜坡位，以利 呼吸和引流。
3. 观察 T、P、BP、R 脉快可用心得 安口服或静滴。
4. 术后继续服卢戈氏液，由每次15滴 逐日减至5滴／次停止。
（六） 术后并发症处理
1. 呼吸困难和窒息最危险，常发生在 术后48h以内。
① 原因
切口内出血、压迫气管。
喉头水肿 手术创伤或插管引起。
② 碘剂准备法 开始即按上述方法服 碘剂2－3W，甲亢症状基本控制， 此时手术。适合甲亢症状较轻者。
③ 心得安准备法 用于上法不佳或不