肾性骨病与钙磷代谢紊乱
肾性骨病CKD-MBD评估与防治
SHPT治疗药物的发展：
活性维生素D及其类似物、拟钙剂
Richard Henderson, et al. HKMA CME Bulletin.March 2009
活性维生素D及其类似物作用机制
Dusso AS,et al.Semin Nephrol. 2004 Jan;24(1):10-6.
选择性与非选择性VDRA的区别
5期或透析
每月1次
每1-3个月1次
至少1-2次/月
每1-3个月1次
CKD分期
K/DOQI
CSN诊治指导
JSDT
KDIGO
碱性磷酸酶、25（OH）D监测
碱性磷酸酶：CKD4-5D患者6-12月1次iPTH水平升高，增加检测频率AKP检测配合iPTH检测能帮助临床推断骨病性质：AKP>正常水平2倍，不可能为低转换骨病；AKP正常，不可能为高转换骨病。25（OH）DCKD3-5D患者，建议监测检查频率：根据基线水平和治疗干预措施
钙敏感受体调节剂主要作用机制
Schmitt CP,et al.Nat Rev Nephrol. 2011 Sep 27;7(11):624-34.
西那卡塞与活性维生素D作用机制不同，不能相互取代
VD制剂
西那卡塞
抑制
钙离子受体
PTH生物合成
PTH分泌
模式图
甲状旁腺细胞
心脏肥大缩小 动脉硬化被抑制 感染/恶性肿瘤发病风险降低
每3-6个月1次
Ca
3期
每12个月1次
每6-12个月1次每3-6个月1次
—
每6-12个月1次
4期
每3个月1次
—
每3-6个月1次
5期或透析
每月1次
肾性骨病诊断标准
肾性骨病诊断标准
肾性骨病是一种常见的先天性代谢性疾病，可引起严重的骨质硬化，伴发多种骨、关节和关节周围组织的病变。
近年来，随着临床技术的发展，越来越多的诊断标准被用于诊断肾性骨病。
诊断肾性骨病有四个主要标准：
一、临床表现：临床表现是诊断肾性骨病的重要依据。
常见的临床表现包括：发育迟缓、外观异常，如大头、髋股骨弯曲和关节畸形；骨密度降低，尤其是髋和颈股关节；骨质硬化，特别是脊柱和髋股骨；颅骨变形，如颅神经管变窄和面肌松弛；脊椎椎体破裂，脊椎肿瘤以及多种关节和软组织的病变等。
二、实验室检查：临床表现伴随一系列特异性的血清生化指标变化，如血氯、尿素、尿酸、血酸磷氨基转移酶等升高，血清碱性磷酸酶、血清磷、磷酸钙、血清羟氯嘧啶等降低，这些检查可以提供肾性骨病的特异性指标。
三、影像学检查：影像学检查是肾性骨病诊断的重要步骤。
X线检查可以发现关节和骨质的增厚，骨密度降低，异常骨形态，骨骼畸形以及骨质的增厚等。
核磁共振检查可以清晰地揭示出骨质硬化、异常骨形态和脊椎椎体破裂等。
四、遗传检测：采用全基因组测序技术和某些肾性骨病相关基因的检测可以诊断肾性骨病。
这些基因包括羟基脯氨酸脱氢酶、优势酸性磷酸酶、尿素催化剂、羟基乙酰转移酶等。
肾性骨病的诊断必须由综合考虑上述几个标准而完成。
此外，肾
性骨病的早期诊断、诊断的结果准确性以及患者的身体状况必须得到考虑。
因此，诊断肾性骨病应由专业医生凭借临床经验、实验室检查结果和影像学诊断结果来完成。
肾性骨病治疗要早发现，早诊断，提前采取治疗措施，以改善患者的生活质量。
此，根据上述标准，正确的诊断肾性骨病至关重要。
骨化三醇联合鲑鱼降钙素治疗肾性骨病的临床疗效分析
骨化三醇联合鲑鱼降钙素治疗肾性骨病的临床疗效分析陈景;唐东兴;张琳;章可铸【摘要】Objective To analyse the clinical efficacy of the calcitriol and salmon calcitonin combination therapy on renal osteodystrophy. Method 30 patients suffered from renal osteodystrophy were treated with calcitriol ( control group, n=15) or calcitriol and salmon calcitonin (CSCgroup,n=15),respectively. The clinical efficacy,biochemical indicators and adverse reactions were compared. Results Bone pain,joint pain,skin itching and other symptoms after treatment have improved compared with those before treatment. The total clinical effective rate in CSC group was significantly higher than that in the control group (P<0. 05). After treatment,the serum phosphorus and PTH levels were decreased in varying degrees compared with that before treatment and serum calcium levels were elevated (P<0. 05). Indicators of treatment group improved more obviously compared with that in control group (P<0. 05). No adverse effects were found in the two groups during the medication. Conclusion Combination of calcitriol and salmon calcium in treatment of renal osteodys-trophy can effectively alleviate the clinical symptoms,such as bone pain,joint pain,and itchy skin,etc,which is worthy of being recommended.%目的分析骨化三醇和鲑鱼降钙素联合治疗肾性骨病的临床疗效。
CKD-MBD治疗指南解读
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我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始 使用活性VitD制剂
治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及
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CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上：
1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素 D代谢异常；
2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常；
3.血管或其他软组织钙化。
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CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
出现关节的炎症0/11/4
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SCI 6.418分
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Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face
Appearance in Late and Severe Secondary
Hyperparathyroidism in Chronic Renal
▪ 使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
▪ 血液透析清除磷作用有限
800mg/4h×3/W＝2400mg/W
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纠正低血钙 提高血钙水平使VDR表达上调，增加活
性维生素D对PTH的抑制作用
提高血钙 PTH分泌↓
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或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
肾性骨病
35～70 （3.85～7.7）
2.10～2.37 （8.4～9.5）
0.87～1.49 （2.7～4.6）
同上
70～110 同上 （7.7～12.1）
150～300 2.10～2.54** （16.5～33.0） （8.4～10.2）
1.13～1.78 （3.5～5.5）
#.K/DOQI 慢性肾脏病临床实践指南 *.血钙应以矫正钙浓度为标准。矫正钙=血清总钙（mg/dl）+0.8×（4－血 清白蛋白浓度mg/dl） =血清总钙（mmol/L）+0.2×〔4－血清白蛋白浓度 （g/L）/10〕 **.慢性肾脏病5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值底限为佳，并尽可能 维持较低钙磷乘积，使Ca×P＜4.52 mmol2/L2(55mg2/dl2)
骨活检
是确定肾性骨病类型最准确的检查方法， 伴有以下情况的慢性肾衰患者要考虑骨活 检：自发性或很小创伤造成的骨折（病理 性骨折）；合并无法解释的高钙血症 严重 骨痛 ，或无法解释的bAKP活性增高，血 iPTH水平在100-500pg/ml（慢性肾病5 期）的患者；根据临床症状以及难以治疗 或疗效评价困难的患者。
不定，常＞2.5 mmol/L
不定，常＞2.1 mmol/L ＞20
不定，常＞2.6mmol/L
不定，常＜1.8 mmol/L ＜12.9
血AKP 血bAKP(ng/ml) 血iPTH 血铝（ug/L）
DFO试验
明显升高（＞正常3倍） 正常或偏低
明显升高（＞正常3～4 降低或轻度升高（＜正 常4～5倍） 倍） 常＜40 血铝升高＜150 ug/L 常＞40 血铝升高＞150 ug/L*
辅助检查
肾性骨病的诊断与防治
CKD-MBD的概念
CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质 和骨代谢异常的系统性病变。可有：
①钙、磷、PTH和维生素D代谢异常。 ②骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度
的异常。 ③血管或其他软组织的钙化。
肾性骨病的概念
肾性骨病
➢ 是特指CKD患者的骨形态学改变 ➢ 是CKD-MBD中的骨骼病变，通过骨活检
➢骨软化：假性骨折
➢β2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病
DOQI (Dialysis
outcomes quality initiatives) 指南，用于 提高和标化ESRD病人 的治疗
2000: KDOQI (Kidney
disease outcomes quality initiatives) 发表 CKD病人的营养治疗指 南
2007: KDOQI 发表糖 尿病指南,至此,对CKD 病人共发表13个指南
➢ 骨软化症：铝沉积于骨及甲状旁腺，抑制成骨细胞 功能，阻碍羟基磷灰石结晶的生长，抑制PTH分泌
肾性骨病的临床表现
➢ 肌肉骨骼症状 骨痛、骨折；肌病；关节炎；自发性肌腱断裂；骨 骼畸形
➢ 皮肤瘙痒 ➢ 转移性钙化 ➢ 见于软组织及正常钙化组织，钙化防御、关节钙化、
心血管钙化 ➢ 钙化防御
外周组织缺血坏死、皮肤溃疡、血管钙化 ➢ 透析相关淀粉样变:腕管综合征、肩痛
➢ 高磷：刺激PTH合成，参与甲状旁腺组织增生 ➢ 维生素D缺乏：降低对PTH合成分泌的抑制，降低
对甲状旁腺细胞增生的抑制，降低钙吸收及骨钙 释放 ➢ FGF-23合成增多 ➢ PTH清除减少及PTH抵抗 ➢ 甲状旁腺自主性增生：弥漫—结节—腺瘤---腺癌
骨化三醇-肾内科
治疗前 治疗后
冲击治疗前后各项指标
2.5 2
1.5 1
mmol/L0.5 0
2.38 2.08
血钙水平
1.9 1.82
治疗前 治疗后
血磷水平
骨化三醇冲击疗法和常规疗法治疗后，血钙均有上升，但无一例 发生高钙血症；两组血磷浓度均有降低。
骨化三醇治疗继发性甲旁亢临床结 论
第二军医大学附属长征医院的研究表明： 骨化三醇与1,25-(OH)2-D3其它剂型具有相同的疗效，
同时不良反应较少
•需要注意：
为避免不良反应的发生，应严密 监测血钙、血磷、iPTH。
总结
•骨化三醇无需肝肾代谢，直接起效，解放肝 肾 •内源性药物，安全有效、无毒副作用 •体内不蓄积，可长期使用，安全可靠 •口服胶囊，服用方便 •可有效治疗
肾性骨病 骨质疏松症 甲状旁腺功能减退症
适应症：主要适用于中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者。
剂 量：大剂量间歇服用活性维生素D直接抑制PTH的合成与分泌，起效更 快，对高PTH抑制效果更好。
甲状旁腺素PTH 300~500pg/ml,每次1~2µg /次，每周2次
甲状旁腺素PTH 500~1000pg/ml,每次2~4µg /次，每周2次
骨化三醇（骨化三醇软胶囊）治疗肾性骨病的最佳选择
肾性骨病治疗原则
骨化三醇（骨化三醇软胶囊） ‧常规疗法
➢ 剂 量： 0.25-0.5µg(1-2 粒) ，每天一次
➢ 适应症：适用于轻度继发性甲状旁腺功能亢 进患者或中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者 持续治疗阶段
骨化三醇（骨化三醇软胶囊） ‧冲击疗法
8
12
周
无论是冲击疗法还是常规疗法，骨化三醇对继发性甲状旁亢均有较好的 疗效；冲击疗法使血中1,25-(OH)2-D3迅速升高达到峰浓度，恢复甲状旁腺的 反应性。
CKD-MBD慢性肾脏病诊疗
关于CKD-MBD
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常以往被称为“肾性骨病”和 “肾性骨营养不良”，因为该命名未能很好地包含钙、磷代 谢紊乱的内容。2005 年 K/DOQI（国际肾脏病一体化治 疗协调委员会）将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病提出统 一用语为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱 （CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界 关注及研究的热点。
治疗措施包括
（一）积极控制高血磷----减少磷摄入（限磷饮食），促进 磷清除以控制高磷血症（使用磷结合剂、透析）
（二）调整血钙水平的正常化----调整血钙使其维持在安全 水平并避免高钙血症的发生
（三）活性VD制剂的应用 （四）寻求新型的VD类似物 （五）CaR激动剂的研制
钙磷代谢调节，由1,25(OH)2D3，PTH，FGF23 共同参与透 析患者钙磷代谢调节。
。
CKD-MBD
是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或 一个以上表现2
钙、磷、甲状旁腺激素或维 生素D代谢异常
骨转化、矿化、骨容量、骨 骼线性生长或骨强度的异常；
血管或其他软组织钙化。
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增 加显著相关3。
低钙血症 高磷血症 1,25(OH)2D3 水平降低
骨骼的严重损害
贫血
PTH的合成和分泌增强
皮肤瘙痒 神经系统损害
心血管疾病
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
肾性骨病常见问题
肾性骨病常见问题1、CKD-MBD的主要临床表现有哪些？CKD-MBD是由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，表现为以下一种或多种变化：①钙，磷，PTH或维生素D代谢异常②骨转换，矿化，骨线性生长或骨强度异常③血管或其他软组织钙化2、肾性骨病的传统分类如何？①纤维囊性骨炎（Osteitis fibrosa cystica），又称高运转骨病或继发性甲旁亢性肾性骨病：特点为由于继发性甲状旁腺功能亢进引起的高转化骨病。
②低转运骨病：Low Turnover Bone Diseasea.无动力性骨病（Adynamic bone disease）：特征是骨转换率下降。
尽管铝沉积可能会导致这种疾病，但现在大多数的病例是由于甲状旁腺的过度抑制所致。
b.骨软化症（Osteomalacia）：这和铝在骨骼中沉积有关，其特点是骨转换率低，并伴有异常矿化。
骨软化症现在已经不是很常见，这主要是现在已经很少使用含铝的钙结合剂和引进了更好的透析用水的处理设备。
骨软化症的发生率大大降低了。
③混合性肾性骨营养不良（Mixed uremic osteodystrophy）：特点是同时伴有骨矿化异常和骨转换过高或过低两种异常。
3、肾性骨病的新分型：TMV分类系统①KDIGO建议使用骨骼转化（Bone turnover），矿化（mineralization）和体积（volume）来评估骨的病理变化（简称TMV系统），强调矿化和骨量以及周转率对骨骼质量的重要性。
②骨转换（T）反映骨骼重塑比率，正常的骨转换可以维持骨吸收和骨形成的动态平衡。
以双四环素标记法动态测定骨形成率和活化率，结果可分为低、正常、高三个级别。
③骨矿化（M）反映骨骼重塑过程中骨胶原钙化的程度。
静态测定类骨质容量及厚度，并动态测定四环素标记的基础矿化延迟时间和类骨质成熟时间，结果可分为正常或不正常两个级别。
④骨容量（V）反映单位组织体积的骨含量。
静态测定松质骨的骨含量，并以皮质骨容量和厚度的测定作为额外参考，其结果分为低、正常、高三个级别。
慢性肾脏病矿物质和骨异常
慢性肾脏病矿物质和骨异常慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见的严重并发症之一，可增加患者的全因死亡率和心血管死亡率，因此慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的早诊断和早治疗对于改善CKD患者长期预后和生存质量具有重要意义。
定义（Definition）慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD），是指由于慢性肾脏病（CKD）引起的矿物质和骨代谢异常综合征。
K/DOQI指南推荐临床血钙、血磷及PTH的靶目标范围诊断（Diagnose）目前CKD-MBD诊断的金标准是骨活检。
由于临床操作困难，对于有CKD-MBD证据的CKD3~5期患者，不要求常规骨活检。
KDIGO 指南推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、iPTH和碱性磷酸酶活性水平，具体监测间期如下表：治疗（Therapy）CKD-MBD的治疗须根据患者的各项生化具体情况，制定个体化治疗方案。
其中的治疗的中心环节：控制高磷血症、纠正低钙血症、适当使用活性维生素D及其衍生物，从而达到改善患者预后的临床目的。
控制高磷血症控制饮食，减少食物中磷的摄入由于磷主要存在富含蛋白质的食物中，过度限制磷的摄入可能会导致蛋白质的摄入不足，从而影响患者的营养状况及不良预后。
因此，在保证需要的蛋白质的量上，推荐尽量食用磷/蛋白质比值低的食物，如天然的植物蛋白和动物蛋白，避免使用高磷的食物，如坚果类（花生、腰果、核桃、瓜子等）、处理过的肉汤类（动物内脏、蛋黄、火腿、虾米、骨头汤、高汤、火锅、蘑菇、木耳等）、鱼类罐头及酱料、烘烤的食物、可乐及其他软性饮料等。
充分透析，调整透析方案对于CKD5期透析患者在充分透析的基础上，若血磷仍偏高，可考虑增加透析频率或延长透析时间来增加血磷的清除。
药物治疗目前常见的有碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧或司维拉姆等。
使用含钙的钙磷结合剂治疗时，应注意控制每日钙的摄入（＜2000mg/d）。
若合并高钙血症、iPTH＜150pg/ml（连续两次测定）、严重的软组织或血管钙化和动力缺失性骨病的患者，推荐使用不含钙的磷结合剂。