鱼骨图分析急救
品管圈12--鱼骨图
票选要因
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾法 选取前4项，为要因
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符
医生
医嘱药物种类多
小孩病了
走神
人员少
药物未 归类放置
摆药人员
不固定
药物放置位置不固定 储药柜
药物种类多 环境嘈杂护理Βιβλιοθήκη 员没有责任心对药物
摆
不熟悉
药
错
误
易混淆药品多
环境
材料
问题一:急救物品分散
急 救
P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
时
C检查
1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
间 长
A评价 改进后效果良好
实施日期 2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
Company Logo
效果检查
效果检查
人
不想打点滴
护理人员
操作不当 未插导气针 固定不当易反折
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
大
原因2
家
原因1
原因3
好
原因8 结 果 原因4
我 是
原因7
原因5
小
原因6
鱼
儿
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊
药
原因追求型特性要因图
如 何 让
鱼骨图分析急救
鱼骨图分析急救急救是一种关键的医疗行为，旨在迅速识别和处理紧急情况，以挽救生命。
鱼骨图是一种常用的问题分析工具，可以帮助我们系统地分析和解决急救中的问题。
本文将详细介绍鱼骨图分析急救的步骤和应用。
一、鱼骨图简介鱼骨图，又称为因果图或石川图，是一种图形化的工具，用于分析问题的根本原因。
它的结构类似于一条鱼的骨架，因此得名鱼骨图。
鱼骨图通常分为六个主要类别，包括人员、方法、材料、环境、测量和机器。
通过将问题放在鱼骨图的头部，我们可以逐步分析并找出导致问题发生的根本原因。
二、急救鱼骨图的步骤1. 确定问题：首先，我们需要明确急救中出现的问题。
例如，一个常见的问题是患者的病情恶化。
2. 绘制鱼骨图：在一张纸上或电子工具上，绘制一个鱼骨图的框架。
将问题写在鱼头的位置上。
3. 确定主要类别：根据急救的特点，确定适用的主要类别。
例如，人员、方法、材料、环境、测量和机器。
4. 分析次要原因：在每个主要类别下，列出可能导致问题的次要原因。
例如，在人员类别下，可能的次要原因包括缺乏培训、疲劳等。
5. 排序原因：对于每个次要原因，根据其重要性进行排序。
可以使用数字、符号或颜色标记来表示重要性。
6. 寻找根本原因：根据排序结果，寻找导致问题发生的根本原因。
这些根本原因可能是多个次要原因的综合结果。
7. 制定解决方案：根据找到的根本原因，制定解决方案来解决问题。
例如，如果根本原因是人员缺乏培训，解决方案可能包括提供培训课程或改进培训计划。
8. 实施和监控：将制定的解决方案付诸实施，并进行监控和评估。
如果问题得到解决，可以继续跟踪和监控以确保问题不再出现。
三、急救鱼骨图的应用1. 问题识别：通过鱼骨图，我们可以系统地分析急救中出现的问题，并找出根本原因。
这有助于医务人员更好地理解问题，并采取相应的措施。
2. 团队合作：鱼骨图可以作为一个团队合作的工具。
医务人员可以共同绘制鱼骨图，并讨论和分析问题。
这有助于促进团队合作和共识。
鱼骨图在封存急救车药品及物品管理中的应用
理 对 患 者 生 理 、心 理 的 康 复 及生 活 质 量 的 影 响 ，都 起 着 至 关 重
ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａ ｃｏｌｏｓｔｏｍｙ［Ｊ］． Ｊ Ｋｏｒｅａｎ Ａｃａｄ Ｎｕｔｓ，
要 的作用。国外研 究认为 ，专业 性的护 理和 心理干 预对 结肠
２００９，３９（４）：５３９—５４８．
造瘘患者 的性功能恢复有明显的意义 Ｊ。护士 的态度在造瘘 ［３】 Ｂｅｃｋ Ｍ，Ｊｕｓｔｈａｍ Ｄ．Ｎｕｒｓｅｓ ａｔｔｉｔｕｄｅｓ ｔｏｗａｒｄｓ ｔｈｅ ｓｅｘｕａ ｌｉｔｙ
手术患者 的整体康复中也起着 重要作用 ］。
ｏｆ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎｕｒｓ Ｓｔａｎｄ，２００９，２３（３１）：４４
为确保药品安全有效便于管理同种药品失效期不同时除在包装外注明批号生产日期和失效期在鱼骨图上补充相应的失效年限前一个药品或物品名称用蓝点标注相对应的安瓿颈上部还要粘贴少许标签纸以使药物能按失效期的先后顺序使用
齐鲁护理 杂志 ２０１０年第 １６卷第 ２３期
为术 后 ７２ ｈ后 ，造 瘘 口敞 开 前 在 造 瘘 口皮 肤 周 围 涂 氧 化 锌 软 效的护理对皮肤 溃疡等并发症 的预防有 明显作用 Ｊ。我们在
本研究证明 ：经过 早期护理 患者造 瘘 口局部 皮肤并 发症
— ４８．
发生率明显降低 。术后患者造瘘 口易 出现黏膜 出血 、缺血 、水 ［４］ 马巍．直肠癌造 口术患者的 围术期护理 ［Ｊ］．护理实践与
肿等并 发症 ，早期 实施护 理观察 ，可提 前采 取预 防性措 施 ，有
研 究 ，２００７，４（８）：３７—３９．
人工造瘘术是 胃肠外 科 常见 的一 种手术 方式 ，ｏｒ ｏｓｔｏｍａｔｅｓ［Ｊ］．Ｒｅｖ Ｍｅｄ Ｃｈｉｒ Ｓｏｃ Ｍｅｄ
鱼骨图分析急救
鱼骨图分析急救鱼骨图，也被称为因果图或是石川图，是一种用于分析问题根本原因的工具。
它以鱼骨的形状为基础，将问题的根本原因分为不同的类别，帮助我们更好地理解问题的来源和解决方案。
在急救领域，鱼骨图可以用来分析急救过程中可能存在的问题和障碍，以及找出改进和优化的方向。
以下是一份详细的鱼骨图分析急救的标准格式文本：1. 背景介绍：急救是在紧急情况下为患者提供紧急医疗援助的过程。
它需要快速、准确和专业的处理，以确保患者的生命安全。
然而，在急救过程中可能会出现一些问题和挑战，需要通过鱼骨图来进行分析和解决。
2. 鱼骨图的分类：鱼骨图通常分为六个主要的类别，也被称为“6M”：- 人员（Manpower）：包括急救人员的技能水平、培训、经验等。
- 机器（Machine）：指使用的急救设备、仪器和工具。
- 材料（Material）：包括药品、救援用品等。
- 方法（Method）：指急救过程中使用的具体方法和步骤。
- 测量（Measurement）：指对急救过程中的各项指标进行测量和评估的方法和工具。
- 环境（Environment）：指急救现场的环境条件，如气候、场地等。
3. 鱼骨图分析急救问题：通过鱼骨图的分析，我们可以找出导致急救问题的根本原因，并提出相应的解决方案。
以下是一些可能的问题和原因示例：- 人员：急救人员的技能水平不足，缺乏实践经验。
- 机器：急救设备不完善，无法满足紧急情况的需求。
- 材料：急救药品和救援用品的供应不稳定。
- 方法：急救过程中的步骤和方法不够规范和标准化。
- 测量：缺乏对急救过程中关键指标的有效测量和评估。
- 环境：急救现场的环境条件不利于急救操作的进行。
4. 解决方案和改进措施：针对上述问题，我们可以提出一些改进和优化的方案：- 人员：加强急救人员的培训和实践经验积累，提高其技能水平。
- 机器：更新和升级急救设备，确保其功能完善和性能稳定。
- 材料：建立稳定的药品和救援用品供应链，确保及时配送和充足的库存。
护理_文书鱼骨图分析法
２
主 骨
１
特 性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
支干
主干 更小原因 小原因 支干
要因
支干
中原因
结 果
支干
பைடு நூலகம்
要因
要因
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是否无其他可做？应该做些什么？
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时 4.WHO 何人 5.HOW 如何做 6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
为什么在那地方做？在何处做才是效 率最高？
鱼骨图分析方法基本结构
３
７
○○○○○
２ ４ ５
１
６
鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
１
结 果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
系统错误导致医嘱未生成
护士惰性
操作流程掌握不到 护理人员未严格执行操作流程 忙于日常工作，疏于管理
工作量大
鱼骨图分析精神病患者住院期间发生跌倒或坠床原因及应用75
鱼骨图分析精神病患者住院期间发生跌倒或坠床原因及应用摘要：目的：利用鱼骨图分析精神病患者住院期间存在的安全隐患，为有效防范意外事件的发生提供对策依据。
方法：通过回顾精神科患者在住院期间出现的不良事件13例。
对不良事件的原因进行分析，找出存在的安全隐患，综合分类后绘制鱼骨图。
结果：精神科患者住院期间存在的安全隐患有环境因素、管理因素、患者因素和工作人员因素等。
防范对策包括：做好病房的安全管理、完善安全措施、提高工作人员的风险防范意识、加强有风险患者的看护及患者的安全健康教育。
结论：应用鱼骨图对精神病患者存在的安全隐患进行分析，直观、清晰，便于护理人员从最直接的小刺入手进行"削刺"，逐个解决问题。
关键词：鱼骨图；精神病患者；跌倒或坠床鱼骨图，是一种发现问题根源原因的方法，也称之为因果图。
因其由日本管理大师石川馨先生所发明，又名石川图。
其特点是简捷实用，深入直观，它看上去有些像鱼骨。
跌倒是患者突然或非故意的停顿，跌倒地面或比初始位置更低的平面上。
跌倒的相关因素包括年龄、有无跌倒史、患者意识、所使用药物及患者自主活动状况等，此外护理人员对预防患者跌倒的认识严重不足也是导致患者跌倒或坠床的重要原因。
跌倒或坠床不仅给患者身心带来痛苦还会造成医疗护理纠纷，防范意外发生成为广大护理人员关注的热点。
跌倒或坠床是患者住院期间的主要不安全因素之一，防范与减少患者跌倒事件发生是卫生部十项患者安全管理目标的重要内容也是评价医院医疗护理质量的一个重要指标。
因此，我们在鱼骨图管理理念的指导下对住院精神病患者跌倒或坠床原因分析，从而发现安全隐患，提出防范措施。
1 资料与方法通过查看护理部一年来上报的不良事件，查阅病区的交班报告、护理记录，并组织全科护理人员对不良事件进行分析讨论，利用头脑风暴法，使每个护士分别从不同角度对发生的不良事件的原因进行分析、解析，经过汇总找出住院患者存在的安全隐患。
2 结果与分析2．1 结果精神科患者在住院期间13例不良事件中，男7例，占53．85％；女6例，占46．15％。
鱼骨图分析急救
鱼骨图分析急救引言概述：鱼骨图分析是一种常用的质量管理工具，它可以帮助我们分析问题的根本原因，并找到解决问题的方法。
在急救领域，鱼骨图分析同样可以发挥重要作用。
本文将详细介绍鱼骨图分析在急救中的应用。
一、鱼骨图分析的概念和原理1.1 鱼骨图的定义和组成鱼骨图，又称为因果图或石川图，是一种以鱼骨为形象的图表，用于分析问题的根本原因。
它由问题描述、骨架和鱼骨分支组成。
1.2 鱼骨图分析的原理鱼骨图分析基于因果关系的思维方式，通过将问题分解为不同的因素，并将其归类到鱼骨的分支上，从而找到问题的根本原因。
它可以帮助我们全面地了解问题，并找到解决问题的途径。
1.3 鱼骨图分析的步骤鱼骨图分析一般包括确定问题、构建鱼骨图、分析原因、制定解决方案和跟踪改进等步骤。
这些步骤有助于我们有条理地进行问题分析和解决。
二、鱼骨图分析在急救中的应用2.1 急救中常见问题的分析在急救中，常常会遇到各种问题，如患者病情恶化、治疗效果不佳等。
通过鱼骨图分析，我们可以找到这些问题的根本原因，如医疗设备故障、人员操作不当等。
2.2 急救中问题的解决方案针对急救中的问题，我们可以通过鱼骨图分析找到解决方案。
比如，对于医疗设备故障问题，可以加强设备维护保养；对于人员操作不当问题，可以加强培训和技能提升。
2.3 急救中的改进措施鱼骨图分析不仅可以帮助我们解决问题，还可以指导我们进行改进。
通过分析问题的根本原因，我们可以找到改进的方向，如改进急救流程、提高协作效率等。
三、鱼骨图分析的优势和局限性3.1 鱼骨图分析的优势鱼骨图分析可以全面地分析问题，并找到问题的根本原因。
它可以帮助我们系统地思考问题，并提供解决问题的思路和方法。
3.2 鱼骨图分析的局限性鱼骨图分析需要对问题进行归因，但有时问题的原因可能是多方面的，不容易归类到鱼骨的分支上。
此外，鱼骨图分析也需要一定的时间和人力资源。
3.3 鱼骨图分析的改进方法为了克服鱼骨图分析的局限性，我们可以结合其他工具和方法，如流程图、故障树分析等，以获得更全面和准确的分析结果。
鱼骨图分析急救
鱼骨图分析急救鱼骨图，也被称为因果图或者石川图，是一种用于分析问题根本原因的工具。
它可以匡助我们识别问题的根本原因，以便采取相应的措施来解决问题。
在急救领域，鱼骨图可以用来分析急救过程中可能浮现的问题和障碍，以及导致这些问题的根本原因。
本文将详细介绍如何使用鱼骨图进行急救分析。
1. 鱼骨图的基本结构鱼骨图的基本结构包括一个中心问题或者目标，以及与之相关的鱼骨状的分支。
在急救分析中，中心问题可以是一个具体的急救场景，比如心脏骤停。
而分支则可以代表导致问题的不同方面，比如人员、设备、培训等。
2. 鱼骨图的分支在急救分析中，我们可以将鱼骨图的分支分为以下几个方面：2.1 人员人员是急救过程中至关重要的一环。
在这个分支中，我们可以考虑以下因素：- 人员数量：急救团队是否足够，是否有足够的人手来执行急救任务。
- 人员素质：急救人员的专业素质和技能水平是否达到要求。
- 沟通协作：急救团队成员之间的沟通和协作是否顺畅。
2.2 设备急救过程中使用的设备对于救治的成功与否起着重要作用。
在这个分支中，我们可以考虑以下因素：- 设备是否齐全：急救团队是否配备了必要的急救设备，比如除颤器、氧气瓶等。
- 设备维护：设备的维护和保养是否及时，是否存在故障或者损坏。
- 设备操作：急救人员是否熟悉并能够正确操作急救设备。
2.3 培训急救人员的培训水平直接影响到急救过程的质量。
在这个分支中，我们可以考虑以下因素：- 培训内容：急救人员接受的培训内容是否全面，是否包括了各种急救技能和应对不同急救场景的能力。
- 培训频率：急救人员的培训频率是否足够，是否能够及时跟进最新的急救技术和知识。
- 培训方法：培训方式是否科学有效，是否能够提高急救人员的实际应对能力。
2.4 环境急救环境的条件也会对急救过程产生影响。
在这个分支中，我们可以考虑以下因素：- 环境设施：急救场所是否具备必要的设施，比如清洁的急救车、舒适的急救室等。
- 环境条件：急救场所的温度、湿度等环境条件是否适宜急救操作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
鱼骨图分析急救
急救是一项重要的医疗技术，能够在紧急情况下拯救生命。
鱼骨图是一种常用
的问题分析工具，可以匡助我们识别和解决急救过程中的问题。
本文将详细介绍鱼骨图分析急救的标准格式和步骤。
一、鱼骨图的标准格式
鱼骨图，又称为因果图或者石川图，是一种以鱼骨骨架为基础的图形工具。
它
将问题分析为多个因素，通过分析这些因素之间的关系，找出问题的根本原因。
鱼骨图的标准格式包括以下几个部份：
1. 鱼骨骨架：鱼骨骨架是鱼骨图的主体部份，通常是一个横向的直线，代表问
题的核心。
在急救的鱼骨图中，鱼骨骨架可以是“急救”或者“救治”等词语。
2. 主要因素：主要因素是问题的主要分类，通常是鱼骨骨架上的分支。
在急救
的鱼骨图中，主要因素可以包括“人员”、“设备”、“环境”等。
3. 次要因素：次要因素是主要因素下的具体细分因素，通常是主要因素下的分支。
在急救的鱼骨图中，次要因素可以包括“医护人员”、“急救药品”、“急救设备”等。
4. 原因分析：原因分析是对每一个次要因素进行具体分析，找出问题的根本原因。
在急救的鱼骨图中，原因分析可以包括“医护人员技能不足”、“急救药品不足”、“急救设备故障”等。
二、鱼骨图分析急救的步骤
鱼骨图分析急救的步骤可以分为以下几个阶段：
1. 定义问题：首先，我们需要明确问题的定义和范围。
例如，我们可以将问题
定义为“急救过程中浮现的延误和错误”。
2. 绘制鱼骨图：根据问题的定义，我们可以开始绘制鱼骨图。
首先，在纸上或
者电脑上绘制一条横向的直线，代表问题的核心。
然后，在直线上方画出主要因素的分支，再在每一个主要因素下方画出次要因素的分支。
3. 采集数据：在绘制鱼骨图的过程中，我们需要采集相关的数据和信息。
例如，我们可以采集急救人员的培训记录、急救设备的维护记录等。
4. 分析原因：在采集到足够的数据后，我们可以开始分析每一个次要因素的原因。
通过对原因进行分析，我们可以找出问题的根本原因。
5. 制定改进方案：根据分析结果，我们可以制定相应的改进方案。
例如，如果
发现医护人员技能不足是问题的原因，我们可以提供更多的培训机会。
6. 实施改进方案：最后，我们需要实施制定的改进方案。
通过对改进方案的实施，我们可以解决问题并提高急救的效率和质量。
三、案例分析
为了更好地理解鱼骨图分析急救的应用，我们可以通过一个案例来进行分析。
假设一个医院的急救过程中浮现了延误和错误的问题。
我们可以使用鱼骨图来
分析这个问题。
首先，我们定义问题为“急救过程中浮现的延误和错误”。
然后，我们绘制鱼骨图。
在鱼骨骨架上方，我们可以画出主要因素的分支，如“人员”、“设备”、“环境”。
在每一个主要因素下方，我们可以画出次要因素的分支。
例如，在“人员”下方，我们可以画出“医护人员”、“急救人员”等次要因素。
接下来，我们采集相关的数据和信息。
通过对医护人员的培训记录、急救设备
的维护记录等进行分析，我们可以找出问题的根本原因。
假设我们发现医护人员的培训记录不完整，这可能导致他们在急救过程中浮现错误。
因此，我们可以制定改进方案，提供更多的培训机会，并确保培训记录的完整性。
最后，我们实施改进方案。
通过对医护人员进行培训和监督，我们可以解决问题并提高急救的效率和质量。
通过以上案例分析，我们可以看到鱼骨图分析急救的过程是一个系统性的问题解决方法。
它可以匡助我们找出问题的根本原因，并制定相应的改进方案。
通过对改进方案的实施，我们可以提高急救的效率和质量，拯救更多的生命。