医师注册变更申请表完整
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医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：：原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
表2
表3
执业医师注册变更申请表
执业医师注册变更申请表 一、申请人基本信息 姓名：____________________ 性别：____________________ 身份证号：____________________ 出生日期：____________________ 邮箱：____________________ 手机号码：____________________ 注册证书编号：____________________ 二、申请变更信息 变更事项： a.姓名变更：姓名变更为____________________； b.身份证号变更：身份证号变更为____________________； c.出生日期变更：出生日期变更为____________________； d.联系方式变更：邮箱变更为____________________，手机号码变更为 ____________________； e.注册证书编号变更：注册证书编号变更为____________________。 注：以上变更信息请填写需要变更的项。 三、申请材料 1.原注册证书复印件一份； 2.申请变更的证明材料原件及复印件，请根据上述变更事项提供相应的材料； 3.填写完整的《执业医师注册变更申请表》。 四、注意事项 1.执业医师应当在变更事项发生之日起15日内申请变更，并按要求提交申请材料。逾期未申请的，须重新办理执业医师注册； 2.执业医师变更姓名、身份证号、出生日期、联系方式时，应当提交身份证明、户口簿或其他相关材料； 3.执业医师变更注册单位的，应当向原注册单位提出书面申请，并按要求提交申请材料；
4.执业医师变更行政区划时，应当按照规定向变更后的行政区卫生健康行政部门申请变更。 五、申请流程 1.登录执业医师注册管理系统（网址：***）； 2.在系统中下载并填写《执业医师注册变更申请表》； 3.准备好申请材料并将其打包成.rar或.zip格式的文件； 4.在系统中上传申请表和申请材料附件； 5.逐一核对申请信息，确认正确； 6.点击确认提交后，等待系统处理，处理完成后，系统将自动发送申请结果到申请人注册邮箱中。 六、联系方式 如有疑问，请拨打执业医师注册管理系统服务热线：，或发送邮件至。
医师变更执业注册申请审核表(完整版)
医师变更执业注册申请审核表(完整版) 医师执业注册申请审核表 姓名： 医师资格级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间：年月日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明： 1.本表供变更医师执业注册事项使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5.表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7.执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12.如填写内容较多，可另加附页。 姓名性别出生年月民族照片学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间所学系、专业原执业类别邮政编码何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日 拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日 原执业机构意见负责人：印章年月日 原执业机构上级主管部门审批意见负责人：印章年月日
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表 申请人信息： 姓名：____________________ 性别：____________________ 出生日期：__________________ 身份证号码：__________________ 执业医师证书编号：__________________ 是否在其他医疗机构执业：__________________ 变更事项： 1. 变更执业机构： 所在地：____________________ 机构名称：____________________ 机构地址：____________________
2. 变更工作科室： 现工作科室：____________________ 变更后工作科室：____________________ 3. 变更工作时间： 现工作时间：____________________ 变更后工作时间：____________________ 申请理由： _____________________________ _____________________________ _____________________________ 申请人声明： 本人保证所提供的申请材料真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相关法律责任。 申请人签名：____________________
日期：____________________ 审核部门意见： 审核结论：____________________ 审核人签名：____________________ 日期：____________________
执业医师注册、变更注册申请表(最新版)
执业医师注册、变更注册申请表(最新版) 1. 申请表介绍 执业医师注册、变更注册申请表是由国家卫生健康委员会为了规范执业医生的 注册管理而制定的一项表格。该表格用于执业医生在国家卫生健康委员会的指导下，向所在医疗机构申请注册或变更注册，以保证其执业合法合规。 2. 申请表下载与填写 执业医师注册、变更注册申请表可以在国家卫生健康委员会官网上进行下载。 申请表在填写前需要认真阅读《执业医师注册管理办法》（卫生部令第7号）相 关规定。填写时需要按照实际个人情况填写，如发现填写错误，可擦改或用涂改液进行修改。 3. 申请表填写要点 （1）个人信息 在“个人信息”栏目内填写执业医生姓名、性别、职称、证件类型、证件号码、 出生日期、毕业院校及专业等个人基本信息。 （2）执业机构信息 在“执业机构信息”栏目中填写所在医疗机构名称、机构代码、注册号等信息。 如为初次申请注册，需填写“医疗机构分配编码”，并且必须上传医疗机构审批文号 复印件。在变更注册时，需要填写变更注册原因，如转岗、离职等。 （3）执业资格信息 在“执业资格信息”栏目中填写执业医生的注册资格信息。初次申请注册需要提 供本人的医师执业证书和执业医师注册证明复印件，并对所填写的执业资格信息进行核实。如为变更注册，需要提供原执业医师注册证明和变更相关的相关证明材料。 （4）其他信息 在“其他信息”栏目中填写其他相关信息，如已经获得其他国家或地区的医师资 格证等。 4. 申请材料 在提交执业医师注册、变更注册申请表之前，需准备相关材料。首次申请注册 需要提供以下材料：
1.医师执业证书、执业医师注册证明（复印件）。 2.医疗机构审批文号复印件。 3.大专以上学历证书、学位证书（原件或复印件）及学历证书、学位证 书认证书（原件）。 4.基层医疗卫生机构工作时间等证明（原件或复印件）。 对于变更注册，需要提供原执业医师注册证明及其变更相关证明材料。 5. 申请表提交 完成执业医师注册、变更注册申请表和相关材料的准备后，可以向所在医疗机构提交申请。医疗机构在审核确认无误后，可代为提交至卫生健康委员会审批。 6. 执业医师注册、变更注册申请表是执业医生注册和变更注册的一项重要表格，正确、全面填写是确保医生执业合法合规的前提。希望大家能够在填写申请表的过程中认真对待，保证其准确性和完整性。
执业医师变更注册申请表
医师变更执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 l、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业 证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
姓名性别出生年月民族 学历所学系、专业 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业机构名称及登记号 原执业机构地址邮政编码 原执业级别原执业类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 12、如填写内容较多，可另加附页。
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人身体和健 康状况
其他要说 明的问题 申请人签字：年月日拟变更 注册事项 变更注册 理由 申请人签字：年月日
原执业机 构意见 印章 负责人：年月日 原执业机 构上级主 管部门审 批意见 印章 负责人：年月日 原注册卫生 行政部门审 批意见 印章 负责人：年月日
2021年执业医师注册、变更注册申请表最新版
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和筹划生育委员会监制
填表阐明 1.本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真实，笔迹要端正清晰。 3.表内年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5. 申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应最高学历。 7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1 ．申请人状况 姓名 出生日期 身份证号 所学系、专业家庭地址及邮编 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 成果 何时何地因何种 因素受过何种惩 罚或处分 其她要阐明 问题 时间 个 人 工 作 经 历 民族 专业技术职 务任职资格 学历 健康状况 技术职务证明人年月日 性别 单位
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.医师执业注册(仅供获得《医师资格证书》后申请执业注册者填写) 申请执业级别申请执业 类别申请执业范畴 申请执业机构 名称机构登记 号 申请执业机构 地址 邮政编码单位电话拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签字： 意见： 拟执业机构 意见 与拟执业机构 聘任(劳动) 合同附本 年月日负责人： 印章 年月日
执业级别： 执业类别： 执业范畴： 执业地点： 印章 年 月 日 3.医师变更 拟变更注册事项 : 申请变更注册理由 : 年 月 日 原执业类别 原执业范畴 机构登 单位 记号 电话 地址 拟执业类别 拟执业范畴 机构登 单位 记号 电话 地址 申请人签字： 原执业级别 原执业机构 名称 邮政编码 拟执业级别 拟执业机构 名称 邮政编码 卫生计生行政 部门意见 负责人： 意 见：
医师变更注册申请表
医师变更注册申请表 申请人信息 •姓名：_____________ •性别：_____________ •出生日期：_____________ •身份证号码：_____________ •执业医师证书号码：_____________•变更前科室：_____________ •变更后科室：_____________ 变更原因 （请在下方详细说明变更科室的原因）
提交材料清单 •申请人身份证复印件 •变更前科室工作证明 •变更后科室工作证明 •执业医师证书复印件 •变更申请表（本表） •其他相关材料（如果有，请注明） 签字确认 我确认以上填写的信息和所提交的材料真实有效，并承诺遵守相关法律法规及职业道德准则。 •申请人签名：_____________
•日期：_____________ 注意事项 1.申请人必须如实填写个人信息和变更原因，并提交 必要的材料。 2.提交的材料必须是清晰、完整的复印件，不接受涂 改或遗失的原件。 3.变更后科室工作证明必须由变更后科室的医疗机构 出具，并注明申请人已正式开始工作。 4.变更申请表必须以纸质形式提交给相关部门，并在 指定的时间内完成申请。 5.申请人应在申请递交后的一周内关注申请进度，如 有疑问可咨询相关部门。 使用Markdown格式的文档可以方便地进行编辑和格式化，并且支持在不同的平台上显示一致的效果。在上面的文档中，我们使用Markdown语法来设置标题、列表和引用等。
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