医师变更执业注册申请审核表

1. 申请人信息

•姓名：（填写申请人的姓名）

•性别：（填写申请人的性别）

•出生日期：（填写申请人的出生日期）

•身份证号码：（填写申请人的身份证号码）

•执业医师证书编号：（填写申请人的执业医师证书

编号）

•现任医疗机构：（填写申请人现任的医疗机构名称）•单位电话：（填写申请人的单位电话）

•手机号码：（填写申请人的手机号码）

•邮箱：（填写申请人的邮箱）

2. 变更原因

请简要陈述您的变更原因，并详细说明您变更后的执业情况。

（填写变更原因）

3. 变更内容

请在以下选项中选择您需要变更的内容，并提供详细的变更说明：

•[ ] 姓名

•[ ] 性别

•[ ] 出生日期

•[ ] 身份证号码

•[ ] 执业医师证书编号

•[ ] 现任医疗机构

•[ ] 单位电话

•[ ] 手机号码

•[ ] 邮箱

（填写变更说明）

4. 提交材料

请在以下列表中列出您要提交的申请材料，并在括号内标注材料的份数。

•申请人身份证复印件（2份）

•申请人户口本复印件（2份）

•申请人学历证书复印件（2份）

•申请人执业医师证书复印件（2份）

•申请人工作单位盖章证明信原件（1份）

•申请人变更申请表（1份）

5. 承诺和授权

本人在此郑重声明：所提供的申请材料和信息真实、完整、准确，如有任何虚假陈述或隐瞒事实，愿意承担由此产生的法律责任。

本人特此授权审核人员对所提交的材料进行查核，并对本

人提供的信息进行核实。

6. 申请人签字

申请人签字：（请在此处签名）

日期：（填写申请日期）

以上是医师变更执业注册申请审核表的内容。请申请人根

据表格提示，按要求填写并签字确认。提交申请时，请将申请材料一起随申请表提交。如有任何疑问，请联系相关部门进行咨询。感谢您的合作！

医师变更执业注册申请审核表

医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表申请人信息：姓名：____________________ 性别：____________________ 出生日期：__________________ 身份证号码：__________________ 执业医师证书编号：__________________ 是否在其他医疗机构执业：__________________ 变更事项： 1. 变更执业机构：所在地：____________________ 机构名称：____________________ 机构地址：____________________

2. 变更工作科室：现工作科室：____________________ 变更后工作科室：____________________ 3. 变更工作时间：现工作时间：____________________ 变更后工作时间：____________________ 申请理由： _____________________________ _____________________________ _____________________________ 申请人声明：本人保证所提供的申请材料真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相关法律责任。申请人签名：____________________

日期：____________________ 审核部门意见：审核结论：____________________ 审核人签名：____________________ 日期：____________________

医师变更执业注册申请审核表》填表注意事项

《医师变更执业注册申请审核表》填表注意事项一、变更注册所需材料： 1．《医师变更执业注册申请审核表》 2．本人《医师执业证书》原件 3．原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更通知书》及本人原注册数据软盘。 4．外省人员变更，需交二寸照片一张。 5．变更注册费及资料费20元/人。二、《医师执业注册申请审核表》如何填写：封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200251110510102197310196564 4、原医师执业证书编码，如：110510000006806，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。第一页： 7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。 9、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 10、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 11、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。第二页： 14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 15、身体和健康状况：良好、一般等。 16、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。 17、申请人签字填写年月日：注意要签字。 18、拟变更注册事项：变更执业地点 19、变更注册理由：在新单位从事临床工作 20、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 21、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 22、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 23、其它栏目不填。

中医(专长)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

中医（专长）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：****年** 月**日广东省中医药局制（2022年）

填表说明 1.本表供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请中医（专长）医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业类别为中医。 5.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 7.申请医师执业注册应填写表 2、申请变更、多机构备案应填写表3。 8.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 9.“执业范围”内容填写要求：必须与《中医（专长）医师资格证书》上注明的专业范围一致。 10.申请变更执业类别的，须将省级卫生健康中医药行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 11.取得中医（专长）医师资格证书后，应接受县级以上卫生健康中医药主管部门组织的有关岗前卫生和中医药法律法规基本知识等知识的培训（详见卫生计生委令第15号第二十条），并填报培训情况。 12.在申请执业注册登记时，应提供近期6个月内的健康体检报告，以确认身体胜任工作。 13.如填写内容较多，可另加附页。

1.申请人情况姓名性别民族出生日期健康状况身份证号手机号码毕业学校学历家庭地址及邮编何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人学习途径自学☐家传☐跟师☐自创☐ 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明： 1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项。 2.请使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。 1.申请人情况姓名：性别：民族：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章：年月日卫生计生行政部门意见 3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：机构登记号：原执业类别：原执业范围：邮政编码：地址：

医师变更执业注册申请审核表--河南省

医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制

填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的现医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目

姓名性别填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页

—1— 个人工作经历时间单位技术职务证明人出生年月民族学历所学系、专业家庭住址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原职业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

医师变更执业注册申请审核表填写内容

医师变更执业注册申请审核表填写内容：封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200251110510102197310196564 4、原医师执业证书编码，如：110510000006806，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。第一页： 6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。第二页： 13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况：良好、一般等。 15、其他要说明的问题：无 16、申请人签字填写年月日：注意要签字。第三页： 17、变更注册理由：变更执业地点 18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。第四页： 21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。第五页： 22：不要填写 .

执业医师注册、变更注册申请表(最新版)

执业医师注册、变更注册申请表(最新版) 1. 申请表介绍执业医师注册、变更注册申请表是由国家卫生健康委员会为了规范执业医生的注册管理而制定的一项表格。该表格用于执业医生在国家卫生健康委员会的指导下，向所在医疗机构申请注册或变更注册，以保证其执业合法合规。 2. 申请表下载与填写执业医师注册、变更注册申请表可以在国家卫生健康委员会官网上进行下载。申请表在填写前需要认真阅读《执业医师注册管理办法》（卫生部令第7号）相关规定。填写时需要按照实际个人情况填写，如发现填写错误，可擦改或用涂改液进行修改。 3. 申请表填写要点（1）个人信息在“个人信息”栏目内填写执业医生姓名、性别、职称、证件类型、证件号码、出生日期、毕业院校及专业等个人基本信息。（2）执业机构信息在“执业机构信息”栏目中填写所在医疗机构名称、机构代码、注册号等信息。如为初次申请注册，需填写“医疗机构分配编码”，并且必须上传医疗机构审批文号复印件。在变更注册时，需要填写变更注册原因，如转岗、离职等。（3）执业资格信息在“执业资格信息”栏目中填写执业医生的注册资格信息。初次申请注册需要提供本人的医师执业证书和执业医师注册证明复印件，并对所填写的执业资格信息进行核实。如为变更注册，需要提供原执业医师注册证明和变更相关的相关证明材料。（4）其他信息在“其他信息”栏目中填写其他相关信息，如已经获得其他国家或地区的医师资格证等。 4. 申请材料在提交执业医师注册、变更注册申请表之前，需准备相关材料。首次申请注册需要提供以下材料：

1.医师执业证书、执业医师注册证明（复印件）。 2.医疗机构审批文号复印件。 3.大专以上学历证书、学位证书（原件或复印件）及学历证书、学位证书认证书（原件）。 4.基层医疗卫生机构工作时间等证明（原件或复印件）。对于变更注册，需要提供原执业医师注册证明及其变更相关证明材料。 5. 申请表提交完成执业医师注册、变更注册申请表和相关材料的准备后，可以向所在医疗机构提交申请。医疗机构在审核确认无误后，可代为提交至卫生健康委员会审批。 6. 执业医师注册、变更注册申请表是执业医生注册和变更注册的一项重要表格，正确、全面填写是确保医生执业合法合规的前提。希望大家能够在填写申请表的过程中认真对待，保证其准确性和完整性。