医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案申请审

核表

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师姓名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：年月日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明：

1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项。

2.请使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端

正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔

或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。

1.申请人情况

姓名：

性别：

民族：

出生日期：

身份证号：

所学系、专业：

家庭地址及邮编：

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：

其他要说明的问题：

个人工作经历：

专业技术职务任职资格：

学历：

健康状况：

时间：

单位技术职务证明人：

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请执业类别：

申请执业范围：

申请执业级别：

申请执业机构名称：

机构登记号：

申请执业机构地址：

邮政编码：

单位

拟在该机构执业时间：

本人意见：

申请人签字：年月日

拟执业机构意见：

意见：

负责人：

印章：

年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

执业级别：

意见：

执业类别：

执业范围：

负责人：

执业地点：

印章：

年月日卫生计生行政部门意见

3.医师变更

拟变更注册事项：

申请变更注册理由：

申请人签字：年月日

原执业级别：

原执业机构名称：

机构登记号：

原执业类别：

原执业范围：

邮政编码：

地址：

单位

拟执业级别：

拟执业类别：

拟执业范围：

拟执业机构名称：

机构登记号：

地址：

邮政编码：

拟执业机构意见：

意见：

负责人：

印章：

年月日执业地点：

执业级别：

意见：

执业类别：

执业范围：

负责人：

印章：

年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见

4.多机构备案

拟执业机构名称：

机构地址：

邮政编码：

有效期开始时间：

机构登记号：

单位

有效期结束时间：

拟执业机构意见：

意见：

负责人：

印章：

年月日

5.备注

医师执业注册需提供资料目录

序号材料名称填表

1、2 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份

1.提交医师资格证书的复印件，同时验收原件并收回复印件。

2.提交身份证的复印件，同时验收原件并收回复印件。

3.在申请表中填写聘用的诊疗科目（室）名称和聘用时限。对于申请临床、口腔类别的，按照《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；对于申请中医类别的，按照《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；对于申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。

4.提交聘用单位《医疗机构执业许可证》副本的完整复印件。

5.提交近6个月内二级及以上综合医院健康体检证册体格

检查表，并包含胸片报告。所提供的照片应为近6个月内的二寸（约50mm*35mm）白底免冠彩照2张，并与申请表上的照

片一致。

6.对于获得医师资格后二年内未注册者，需要中止医师执

业活动二年以上或者消除《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形后，才能申请注册。此时，还需提交在省级卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明。

7.提交医师执业地点变更所需的资料目录，包括《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份、医师资格证书

的复印件1份并验收原件收回复印件、医师执业证书原件和复印件各1份、身份证复印件1份并验收原件收回复印件、聘用诊疗科目（室）名称和聘用时限的证明、聘用单位《医疗机构执业许可证》副本的完整复印件。

8.对于执业助理医师考取执业医师资格后注册的医师，需

要交回《助理医师执业证书》。

9.还需提交卫生行政部门要求提供的其他材料。

口腔类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。同时，需提供拟执业机构聘用（劳动）合同或聘用证明。拟聘用单位《医疗机构执业许可证》副本的完整复印件也需要提供。

体检表需要使用《云南省医师护士注册体检证明》中的二级及以上综合医院健康体格检查表。体检须包含胸片报告，其余为常规体检项目。提供的照片需为近6个月内的二寸（约

50mm*35mm）白底免冠彩照2张，且与申请表上的照片一致。

对于医师变更执业范围注册，需要提供《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》、身份证复印件、《医师资格证书》复印件、《医师执业证书》原件及复印件各1份。同时，还需要提供与拟变更的执业范围相应的高一层次毕业学历证明或在高一层次机构接受相应专业的系统培训2年或专业进修满

2年或培训考核合格证明原件。聘用单位的《医疗机构执业许

可证》副本完整复印件也需要提供。

如果医师需要跨类别变更执业范围注册，除了需要提供《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》和身份证复印件外，还需要提供新取得的《医师资格证书》复印件1份。原《医师执业证书》需要收回，换发新证。同时，还需要按照之前提到的要求填写聘用诊疗科目和提供聘用证明。

1.填写申请表时，应按照《医疗机构诊疗科目名录》的规

定填写一级或二级科目，具体分类标准根据申请的口腔、中医或公共卫生类别而定。

2.提交拟聘用单位的《医疗机构执业许可证》副本完整复

印件1份。

3.提供近6个月内的二寸（约50mm*35mm）白底免冠彩

照1张，照片必须与申请表上的照片一致。

4.提供卫生行政部门要求提供的其他材料，具体内容根据

备案或重新执业注册的情况而定。

5.对于中止医师执业活动两年以上的医师，需要在省级卫

生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格后才能重新执业。

卫生行政部门要求提供的其他材料

卫生行政部门要求提供的其他材料是指除了基本申请材料外，还需要提供的其他相关材料。这些材料可能因不同的申请类型而有所不同，但通常包括以下内容：

1.申请人的身份证明，如身份证、护照等。

2.申请人的学历证明，如学位证、毕业证等。

3.申请人的工作经历证明，如工作证明、劳动合同等。

4.相关专业技术资格证书，如医师资格证、护士资格证等。

5.相关执业证书，如医疗机构执业许可证、医师执业证等。

6.相关经济资料，如财务报表、纳税证明等。

7.其他相关证明材料，如荣誉证书、学术论文等。

在提供这些材料时，申请人应注意保证材料的真实性和完整性，以便卫生行政部门进行审批和审核。

改写：卫生行政部门要求提供的其他材料包括身份证明、学历证明、工作经历证明、专业技术资格证书、执业证书、经济资料和其他相关证明材料。申请人在提供这些材料时需确保其真实性和完整性，以便卫生行政部门进行审批和审核。

医疗器械注册申请

医疗器械注册申请是指生产企业或经销商向卫生行政部门申请医疗器械注册的过程。医疗器械注册是一项重要的监管措施，旨在确保医疗器械的安全性、有效性和质量。医疗器械注册申请的主要流程包括以下几个步骤：

1.准备申请材料，包括基本申请材料和卫生行政部门要求提供的其他材料。

2.提交申请材料并支付相关费用。

3.卫生行政部门对申请材料进行审核，如发现问题，则要求申请人补充材料或进行修改。

4.对通过审核的申请进行现场检查和抽样检验。

5.根据现场检查和抽样检验的结果，卫生行政部门对医疗器械进行注册审批或拒绝注册。

改写：医疗器械注册申请是生产企业或经销商向卫生行政部门申请医疗器械注册的过程。该过程旨在确保医疗器械的安全性、有效性和质量。医疗器械注册申请的主要流程包括准备申请材料、提交申请材料并支付相关费用、审核申请材料、现场检查和抽样检验、注册审批或拒绝注册。

医疗机构执业许可证申请

医疗机构执业许可证是指卫生行政部门颁发给医疗机构，允许其从事医疗服务的许可证。医疗机构执业许可证申请的主要流程包括以下几个步骤：

1.准备申请材料，包括基本申请材料和卫生行政部门要求提供的其他材料。

2.提交申请材料并支付相关费用。

3.卫生行政部门对申请材料进行审核，如发现问题，则要求申请人补充材料或进行修改。

4.对通过审核的申请进行现场检查。

5.根据现场检查的结果，卫生行政部门对医疗机构进行执业许可证审批或拒绝审批。

改写：医疗机构执业许可证是卫生行政部门颁发给医疗机构的许可证，允许其从事医疗服务。医疗机构执业许可证申请

的主要流程包括准备申请材料、提交申请材料并支付相关费用、审核申请材料、现场检查、执业许可证审批或拒绝审批。申请人应注意保证材料的真实性和完整性，以便卫生行政部门进行审批和审核。