冠状动脉解剖与供血范围
冠状动脉解剖与供血范围
右冠状动脉：
在人类70%为右冠状动脉优势型，由右冠窦发出，然后沿右房室沟走行，沿途首先发出圆锥支动脉，后分别发出窦房结动脉、右室支、锐缘支动脉，后在心后十字之前分出后降支动脉和右房室动脉，其中后降支动脉走行于后室间沟，并垂直发出多支后间隔支动脉供血于室间隔下1/3心肌，右房室动脉分出房室结动脉和多支左心室后支动脉分别供血于房室结和左心室下基底部，偶可见房室结动脉由左回旋支动脉供血。二尖瓣后内侧乳头肌右冠分支单支血管供应，而二尖瓣前外侧乳头肌由前降支和回旋支双支血管供血。因此根据右冠解剖，临床应注意右冠闭塞可导致房室传导阻滞和二尖瓣后内侧乳头肌功能不全，甚至断裂可能。
2、梗死相关动脉闭塞部位与对应部位心电图改变的关系
（1）前降支动脉近段第一对角支之前闭塞，可引起急性广泛前壁心肌梗死，EKG改变为（V2-V5导联ST段抬高）伴I、avL导联ST段抬高，III 、avF导联ST段压低。
（2）在左前降支动脉优势的情况下，左前降支动脉发育较长，提供1/4以上的左室下壁心肌供血时，其中段或远段闭塞病变，下壁导联ST段可抬高，从而出现前壁及下壁心肌梗死病变。
（3）在左前降支动脉优势近端病变，下壁导联常无明显改变，其近段闭塞时，下壁ST段受到两方面的影响：一方面围绕至下壁的前降支缺血后出现下壁导联的ST段抬高；另一方面前侧壁缺血可引起下壁导联对应性ST段压低。这两方面引起的ST段改变可互相影响，主要看哪一方面占优势，可出现ST断无改变（“中和”）、下压程度减轻（“稀释”），甚至轻度上抬。
(4)前壁急性心肌梗死伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于左前降支动脉近端（第一大间隔支水平前）闭塞。
（5）在左前降支动脉非优势中段或远段闭塞时，可导致急性前壁
或前间壁心梗心电图表现。
分析回旋支和右冠脉解剖可以知道：
①急性下壁+后壁心梗最常见的梗死相关动脉为右冠状动脉，少数（只有当左优势型时）为回旋支动脉导致；
②急性下壁+后壁+右室心梗几乎为由右冠脉近端闭塞引起，梗死面积大；
③单纯急性后壁心梗多数为回旋支动脉闭塞引起；
④急性侧壁+后壁心梗多为回旋支动脉闭塞导致。
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖学简介 左、右冠状动脉是从主动脉发出的，也是极端重要的第一个分支，完全靠它向心脏提供血液。它们的开口深处主动脉根部，分别在左、右主动脉窦内。若以主动脉瓣附着缘连线为界，可将主动脉窦分为窦内和窦外，开口的绝大多数（80%～91%）均处于窦内，其余的开口在窦外或窦线上。 一、左冠状动脉 初为一总干，长约0.1 ~ 2.8cm，埋藏在肺动脉起始部与左心耳之间心外膜深层脂肪组织中，但也有极个别人无总干，此时的前降支和旋支并列分别开口于左主动脉窦内。总干在左房室沟内分为前降支和旋支，42%的人在两支之间发出一对角支，个别也有发出两个对角支的。1．前降支和旋支 它们是左冠状动脉的主干，前降支沿前纵沟在心外膜下走向心尖，到前纵沟末端向后绕过心缘终于心脏隔面的下三分之一附近，或与后降支发生吻合。提起左心耳、可见心外膜下脂肪深部的旋支沿左房室沟左行绕过心左缘，到心脏的后面。有的旋支甚短，只达心左缘，有的较长甚至分布到左室正后或部分右心室。前降支和旋支之间形成一定角度（40～150度），但多呈直角。它们在途中又分出心房分支和心室分支: 2．左房分支均来自旋支，计有： （1）左房前支于左心耳根部发自旋支的初始部，向上行走在主动脉根部和左心房之间，分布到左心房前内侧壁。有时它还发出一较大的窦房结动脉，向上后至上腔静脉终部并环绕上腔静脉口，且沿途发出许多小支到左、右心房之间，组成心房动脉网络。 （2）左房中间动脉较恒定地起自心左缘处的旋支，分布到左心房侧后面。 （3）左房后支较小，发自旋支的膈面，分布左心房后壁。 3．左室分支大致可分为左室前和左室后两组，它们分别是: （1）对角支多起自前降支与旋支分叉处，有长有短，分布左室前壁，长者可达心尖区。（2）左室支沿前降支而下向左室前壁发出3～5支（最多可达9支），较大的左室支，可分布到心左缘和心尖区，以及从旋支向下分出的左室前支，供应左室前壁和侧壁血运。 （3）左缘支系由旋支在房室沟左缘处分出，一般较大，分布到左心缘侧壁，或它本身就是旋支的终末分布。 （4）室中膈前支系由前降支的深面发出较大的分支（12～17支），垂直进膈，分布其前三分之二区域，并在室间隔内与来自后降支的室中膈分支形成网络和吻合。 （5）左室后支其大小来源变异较大，如旋支不发达，它可来自右冠状动脉。反之，如果旋支较粗长并进入后纵沟，则左室后支常由旋支发出，分布到左、右心室的后面。 （6）前降支还发出较多的小分支，分布到前纵沟附近的右心室前壁。 二、右冠状动脉 起自右主动脉窦，在肺动脉始部与右心耳之间心外膜下脂肪深层沿右房室沟右行，绕过心右缘到心脏膈面。在心后面房室交界处进入后纵沟转向下，走向心尖区，在后纵沟内的部分称为后降支。右冠状动脉沿途发出分支到右心室，右心房，室间隔后部和左心室后壁等处。右冠状动脉有如下分支: 1．右房支按分布的部位，又可分为三群 （1）右房前支（1～3支）发自右冠状动脉的初始部1厘米处，上行分布到右心耳和右心房并在右心耳与主动脉之间形成血管网络，有的还发出较大的分支到上腔静脉终末并环绕上腔静脉口，以代替来自左冠的的窦房结动脉。 （2）右房中支此支较恒定，起自心右缘处的右冠状动脉，分布到右房外侧壁并与右心房壁的动脉网络相通，或直接成为窦房结动脉。
冠状动脉解剖与供血范围
冠状动脉解剖与供血范围 右冠状动脉： 在人类70%为右冠状动脉优势型，由右冠窦发出，然后沿右房室沟走行，沿途首先发出圆锥支动脉，后分别发出窦房结动脉、右室支、锐缘支动脉，后在心后十字之前分出后降支动脉和右房室动脉，其中后降支动脉走行于后室间沟，并垂直发出多支后间隔支动脉供血于室间隔下1/3心肌，右房室动脉分出房室结动脉和多支左心室后支动脉分别供血于房室结和左心室下基底部，偶可见房室结动脉由左回旋支动脉供血。二尖瓣后内侧乳头肌右冠分支单支血管供应，而二尖瓣前外侧乳头肌由前降支和回旋支双支血管供血。因此根据右冠解剖，临床应注意右冠闭塞可导致房室传导阻滞和二尖瓣后内侧乳头肌功能不全，甚至断裂可能。 2、梗死相关动脉闭塞部位与对应部位心电图改变的关系 （1）前降支动脉近段第一对角支之前闭塞，可引起急性广泛前壁心肌梗死，EKG改变为（V2-V5导联ST段抬高）伴I、avL导联ST段抬高，III 、avF导联ST段压低。 （2）在左前降支动脉优势的情况下，左前降支动脉发育较长，提供1/4以上的左室下壁心肌供血时，其中段或远段闭塞病变，下壁导联ST段可抬高，从而出现前壁及下壁心肌梗死病变。 （3）在左前降支动脉优势近端病变，下壁导联常无明显改变，其近段闭塞时，下壁ST段受到两方面的影响：一方面围绕至下壁的前降支缺血后出现下壁导联的ST段抬高；另一方面前侧壁缺血可引起下壁导联对应性ST段压低。这两方面引起的ST段改变可互相影响，主要看哪一方面占优势，可出现ST断无改变（“中和”）、下压程度减轻（“稀释”），甚至轻度上抬。 (4)前壁急性心肌梗死伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于左前降支动脉近端（第一大间隔支水平前）闭塞。 （5）在左前降支动脉非优势中段或远段闭塞时，可导致急性前壁
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖 按照美国心脏协会(American heart association , AHA )分类法, 将CA分为15 段:1-RCA 近段;2-RCA 中段;3-RCA远段;4-PDA (右侧优势型);5-LM ;6-LAD 近段;7-LAD 中段;8-LAD 远段;9-D1 ;10-D2 ;11-LCX 近段;12-OM ;13-LCX远段;14-PL ;15-PDA(左侧优势型或均衡型)。 1：右冠状动脉 a近段；起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或右冠状动脉的第一个弯曲部。 b 中段；始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右侧冠状动脉的第二个弯曲部，右心室的锐角缘上）。 c 远段；起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可以通过右房室支动脉形成的倒U字形来确认后室间沟的位置，后降支也起源在附近。 2：左冠状动脉 前降支 a近段；左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。 b中段；第一间隔动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。 c远段；左前降支转角处一下部分，包括返动脉。 回旋支 a近段；从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。 b远段；从第一钝角缘支发出处起，到回旋支动脉终末。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小。当左冠状动脉优势时，或平衡时，它可以延伸跨越心后十字形成左房室动脉。
右冠状动脉Right coronary artery（RCA）： 后降支 posterior descending branches PAD 左室后支 posterior branches of leftventricular PL(左冠和右冠的结束部分都叫左室后支) 锐缘支 right marginal branch AM 右圆锥支 right corus artery CA 右室前支 right anterior ventricular branches 右房动脉 right atrial artery 左冠状动脉： 左主干 left main coronary artery LM 或LCA 前降支 left anterior descending branch LAD 对角支 diagonal branches 或左室前支left anterior ventricular branches 右室前支 right anterior ventricular branches 前间隔支 anterior septal artery 左圆锥支 left corus artery LCA 左回旋支 left circumflex branch LCX 钝缘支 obtusemarginal branch OM 左室前支 leftanterior ventricular branches 左室后支 leftposterior ventricular branches 左房支 leftanticular branches 注：左室后支有2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能只见到其中一只。前降支和后降支遥相呼应组成一个环，包饶住了室间隔，他们个发出十几对穿隔支深入室间隔内部供血，有时在PCI时这些长的跟胡须一样的穿隔支可以作为前降支的鉴别标志。房室结主要由右冠发出的房室结支供血。窦房结主要由窦房结支供血，窦房结支主要有二种形式 93% 的人由右冠发出，7%由左冠回旋支发出。左缘支又叫钝缘支；右缘支又叫锐缘支。穿隔支----也叫间隔支--
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖 心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。尽管心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。因此，冠状循环具有 十分重要的地位。 1．左冠状动脉left coronary artery 起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5~10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。 （1）前室间支anterior interventricular branch，也称前降支，似为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。 前室间支的主要分支有：①左室前支3～5支者多见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左动脉圆锥支。此支与右冠状动脉右动脉圆锥支互相吻合形成动脉环，称为vieussens环，是常见的侧支循环。③室间隔前支以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。 （2）旋支circumflex branch，也称左旋支。从左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其
右冠状动脉的解剖学(分支组成)
右冠状动脉的解剖学(分支组成) 右冠状动脉（Right Coronary Artery）绝大部分（约94%）自升动脉右前方的右冠窦内发出，约90%开口于右冠窦中1/3部分，其中65.2%开口距窦底的距离在12-16mm之间。右冠状动脉开口直径多在0.41-0.50cm之间，发出后行走于右房室沟内，在肺动脉的始部与右心耳之间沿冠状沟向右下行，绕过心右缘至心脏隔面，继续沿冠状沟向左行走，多数（约占88.12%）在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支和后降支，少数右冠状动脉（约占7.24%）只达到后十字交叉，左房和左室后壁由左回旋支供血。极少数右冠状动脉终止于右室隔面（2.85%）或锐缘部（2.07%）而不达到后十字交叉。右冠状动脉在房室交点处往往突向深方，形成“U”形弯曲，并分为终支、后降支和左室后支。右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部、左室后壁部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半及房室结（93%）和窦房结（60%）。[1][2]（图1-1）（图1-2）
图1-1 右冠状动脉及其分支造影所见
图1-2 右冠状动脉及其分支CT所见 右冠状动脉的主要分支如下： （一）右圆锥支(Right Conus Branch，CA) 为右冠状动脉向右室发出的第一个分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，多为单支，且分布较恒定。此支如直接起于主动脉右窦，则称副冠状动脉（Accessory Coronary Artery）或第三冠状动脉。在动脉圆锥的前上方，相当于肺动脉瓣高度，有时可见左，右冠状动脉的圆锥支形成动脉环（Vieussen 氏环），为两个冠状动脉间的重要侧枝循环路径；圆锥支恰位于进入右心室的外科切口处，手术切口时应该避免损伤。 （二）右房支（Right atrial artery） 右冠状动脉向后发出分布至右房壁，可分为右房前支（Right Arterior Atrial Branch）、右房中间支（Right Intermedia Atrial Branch）和右房后支（Right Posterior Artrial Branch）。右房前支是右房支中较恒定的一支，是右冠状动脉的第二分支（第一分支是圆锥支），自 右冠状动脉近侧段发出分支供应右房前壁和右心耳，此支很大，有时
冠状动脉解剖
冠状动脉解剖 一、冠状动脉的起源 1、左，右冠状动脉分别起源于左右主动脉窦，或称氏窦(Valsalva窦)。三个窦分别称为左冠状动脉窦，右冠状动脉窦及无冠状动脉窦（后主动脉窦），三个瓣分别称为左冠瓣，右冠瓣和无冠瓣。 2、左冠状动脉开口处口径范围：0.2—0.75厘米（0.5+0.1cm），右冠状动脉开口处口径范围：0.2—0.7厘米（0.4+0.1cm） 3、冠状动脉口的异常 （1）冠状动脉口位置上移, 沿主动脉壁呈小于45度左右的锐角伸出，激烈运动后，产生主动脉扩张和心排出量增加，可进一步导致冠脉开口闭塞，影响心脏血液供应。通常导致猝死。 （2）梅毒性升主动脉炎时，则易出现冠状动脉口狭窄 （3）左，右冠状动脉均发源于右乏氏窦约0.5%。 （4）左，右冠状动脉均发源于肺动脉，罕见 （5）副冠状动脉：45%（43.5—56.5%），副冠状动脉的开口位于右乏氏内，多数为1个，亦有2—3个，园锥动脉（漏斗支）多发源于副冠状动脉。 （6）单一右冠状动脉及单一左冠状动脉。 （7）前降支及左旋支分别起源于左乏氏窦内，0.6%。 （8）左旋支及右冠状动脉均起源于右乏氏窦内，0.5%。 （9）前降支及右冠状动脉均起源于右乏氏窦内，0.5%。 （10）左右冠状动脉均起源于左乏氏窦内。 4、冠状动静脉瘘（Fistulas of the Coronary Circulation or Coronary Arteriovenous Fistula) 冠状动脉不经正常循环而直接流入右房(25%)，右室(40%)，左房，左室，肺动脉(15%)或冠状静脉窦(7%)，92%流入右侧心脏。50%起源于右冠状动脉，40%见于左冠状动脉，10%见于畸形冠状动脉。 5、冠状动脉瘤（Aneurysms of the Coronary Arteries) 先天的，外伤的，结节性多动脉炎，动脉粥样硬化，川畸（Kavasaki)病，风湿或梅毒等。 6、冠脉闭锁或发育不全，极少见 上述例子虽然少见，但是在冠脉造影时不警惕，可能会使一支造影失败或不显影，部分冠脉起源异常及开口小的患者，往往在剧烈运动后可引起室颤及猝死。 二、冠状动脉主要分支及其供血范围 1、左冠状动脉（Left Coronary Artery LCA ) 前降支（Left Anterior Descending LAD ) （1）右室前支（3—6支）：第一支又称为左园锥动脉（Conas Branch)，与右园锥动脉相吻合，形成立Vieussen 环，前降支狭窄或闭塞时，此环可以直接受主动脉血供，起着侧支循环的作用。主要给右室前壁供血。 （2）左室前支（4—6支）：供应左室前壁，钝缘，一小部分隔面。 （3）对角支（Diagonal D) ：供应左室前壁，前乳头肌。 （4）室间隔前支或前穿隔支（Septal S ) (8---17 支）供应室隔前部2/3。 左旋支(Left Circumflex, LCX ) （1）左室前支（2—3支）供应左心室前上部
右冠状动脉的解剖学(最新知识点)
右冠状动脉的解剖学右冠状动脉的解剖学（分支组 成) 右冠状动脉(Riｇht Coroｎary Ａｒtｅｒy)绝大部分（约94％)自升动脉右前方的右冠窦内发出,约90％开口于右冠窦中1/3部分，其中65.2％开口距窦底的距离在12—16ｍm之间。右冠状动脉开口直径多在0．4１-0.50cm之间，发出后行走于右房室沟内，在肺动脉的始部与右心耳之间沿冠状沟向右下行,绕过心右缘至心脏隔面,继续沿冠状沟向左行走,多数（约占88。1２％）在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支和后降支，少数右冠状动脉（约占７.2４％）只达到后十字交叉,左房和左室后壁由左回旋支供血.极少数右冠状动脉终止于右室隔面（2。85％)或锐缘部（2.07%)而不达到后十字交叉。右冠状动脉在房室交点处往往突向深方，形成“U”形弯曲,并分为终支、后降支和左室后支.右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部、左室后壁部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半
及房室结（9３％)和窦房结（６0%）.[1][2］（图１-1)(图1—2） 图1－1 右冠状动脉及其分支造影所见
图1—２右冠状动脉及其分支ＣT所见 右冠状动脉的主要分支如下： （一）右圆锥支(Ｒight Ｃonｕs Branｃh，CＡ）为右冠状动脉向右室发出的第一个分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，多为单支,且分布较恒定。此支如直接起于主动脉右窦,则称副冠状动脉（Acｃessｏry Cｏronary Artery)或第三冠状动脉。在动脉圆锥的前上方，相当于肺动脉瓣高度,有时可见左,右冠状动脉的圆锥支形成动脉环（Vie ｕsｓen 氏环），为两个冠状动脉间的重要侧枝循
冠状动脉
心脏的冠状动脉系统 心脏作为一个泵，终生不停地将从静脉回心的血液射入动脉，以供机体需要。心脏在安静状态下，心率按70次／分计算，一年就要跳动3700万次左右。每次心跳心脏都要作功耗能，因此心脏本身必须有足够的血液供应。尽管心脏仅占体重的0．5％，而冠状动脉的血流量却占心脏总输出量的5％。另外，每次心跳都与心脏的生物电、能量代谢、机械运动(心肌的收缩舒张、瓣膜的开闭)和血流动力学(压力变化、血液充盈、排出等)密切相关。所以一旦心脏血供发生障碍，就会影响上述各方面的功能。冠状动脉又是心脏血供的唯一来源。因此，了解冠状动脉的解剖，对临床工作者来说就显得十分重要。
通常所说的冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。可将其分为两组：其一为分布在心外膜下和心肌壁外的部分；其二为分布在心肌壁内的部分。前者血管较粗大，冠状动脉造影可充分显现，而后者血管细小，分布密集，冠状动脉造影只能显现直径0．5 mm以上的血管而其他血管则不能显现。人类正常冠状动脉主要有两大支，即左冠状动脉和右冠状动脉，其余血管均由这两支血管发出分布于心脏表面及心肌中。在讨论冠状动脉系统的解剖时，应注意其起源或开口、分支、走行、终末部分和各个动脉及其分支之间的相互关系。
冠状动脉开口 主动脉窦的上界呈弧形隆起，叫主动脉窦嵴，主动脉的左、右窦有冠状动脉的开口，位于嵴下方者为窦内，位于嵴上方者为窦外。 主动脉瓣与主动脉窦
主动脉瓣与主动脉窦
主动脉窦外面观
主动脉根部造影术显示主动脉窦 左、右冠状动脉开口绝大多数分别位于主动脉左、右冠窦内，只是其开口的前后和高低位置略有不同。
冠状动脉示意图
冠状动脉示意图 第1章冠状动脉解剖概要 冠状动脉示意图冠状动脉图冠状动脉解剖图 心肌由冠状动脉供血，然后由冠状静脉回流至右心房。本章主要叙述冠状动脉的解剖概要。 冠状动脉起自升主动脉，位于主动脉瓣环上约7mm，相当于主动脉瓣游离缘水平发出。冠状动脉开口可呈圆形、卵圆形或狭小裂缝。左冠状动脉开口直接约5~7mm，右冠状动脉开口约1.5~3mm。有时左冠状动脉前降支和回旋支可分别开口于主动脉，右冠状动脉开口可能阙如，或开口于左冠窦内。 1.一、左冠状动脉 起自主动脉的左冠状动脉窦，主干甚短，长约5~20mm，表面有少量脂肪组织覆盖， 走行于主肺动脉后方和左心耳之间, 不易显露。主干到达主肺动脉左侧时分成两个主支：沿室间沟向下者称前降支；沿左房室沟到达左室后壁者称回旋支。 1.（一）前降支 前降支为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行至心尖部，多数经心尖切迹绕至膈面，达后室间沟下1/3。沿途发出多条主要分支。 1．对角支：可为1支或数支。在前降支和回旋支的分叉部（或主干远端）常发出1个较大的分支，称第1对角支，占42．3％，可认为是左冠状动脉的主要分支之一。 2．右室前支：分布到右心室前壁。 3．左室前支：分布到左心室前壁。 4．前室间隔支：前室间隔支血液供应室间隔前部，包括右束支和一部分左束支。 前降支供血范围包括室间沟两旁的右心室前壁、左心室前壁、心尖部、膈面下1/3，以及室间隔的前2/3区、右心室的前乳头肌和希氏束。前降支有些段落可埋藏入心迹内。 （二）回旋支 回旋支起自左主干，开始沿左心耳内侧，然后沿左房室沟向左，绕至心脏后面的左室隔面。约10％的成人回旋支到达后室间沟形成后降支，称为“左优势型”冠状动脉分布。回旋支被心大静脉所覆盖，在施行主动脉-回旋支旁路手术时不易游离回旋支，有时甚至需结扎心大静脉以显露动脉。同时，二尖瓣手术时要特别注意避免损伤回旋支，缝针不宜过深，否则会造成左心严重供血不足。回旋支的主要分支有： 1．窦房结支：约45%的回旋支发出窦房结支，走行于左心房顶，绕至上腔静脉的右侧供应窦房结。 2．左心房支：供应左心房。 3．左心室前支：分布于左心室前壁的心底部分。 4．钝缘支：可有数支，分布于左心室侧缘。 5．左心室后支：分布于左心室后壁近侧缘。 1.二、右冠状动脉 起自主动脉右冠状动脉窦，起始段常被右心耳遮盖，走行于右房室沟内，其前半段位 于右心室前方，手术便于显露，其后端绕至心脏右后方达后室间沟，在心脏十字交叉处成90°转向下，形
冠状动脉主要分支
冠状动脉解剖 冠状动脉起自升主动，位于主动脉环上约7mm。冠状动脉造影只能显示直径＞0.5mm的血管。 一、左冠状动脉（left coronary artery，LCA） 开口于左冠状动脉中上部，位于升主动脉左后方，开口呈横位的椭圆形，位置略高于右冠状动脉开口，开口直径多在2~5mm。 左冠状动脉发出后为左主干（left mani coronary artery,LM），行走于肺动脉主干后和左心耳间的左房室沟内。左主干直径3~6mm,长约5~20mm。左主干到达前室间沟时分成2个主支：沿室间沟下行者是前降支；沿左房室沟到达左室后壁者是回旋支。两者间形成一定夹角。有时前降支和回旋支分别开口于主动脉。 1. 前降支（left anterior descending branch,LAD）为左主干的直接延续，由左主干向前下沿前室间沟行走，绕过心尖，止于心脏膈面，大部分止于后室间沟的下1/3。主要向左室前壁、室间隔前2/3、心尖部及右室前壁供血。沿途主要分支： （1）对角支(diagonal branches,D):又称左室前支，是前降支向左室游离壁发出的分支，多数成人有3~5个对角支。部分心脏的第一对角支由前降支和回旋支的分叉处发出，称为中间支（intermediate branch,IB）。 （2）右室前支（right anterior ventricular branches）：是前降支向右室前壁发出的数个小的动脉分支。第一右室前支分布于肺动脉圆锥处，又称左圆锥支（left conus artery,LCA），常与右冠状动脉
近端发出的右圆锥支吻合成Vieussens环，当左或右冠状动脉阻塞或狭窄时此环是重要侧支之一。右室前支直径较对角支明显细小。 (3) 前间隔支（anterior septal artery,S）为前降支向室间隔垂直发出的5~10支动脉分支，多分布于室间隔前2/3，按顺序先后称为S1、S2、S3等。 2. 回旋支（left circumflex branch,LCX）近乎直角从左主干发出，开始沿左心耳内侧，然后沿左房室沟向左后行至后室间沟，止于左室膈面。约10%成人LCX到达后室间沟形成后降支（posterior descending,PD），在心尖与LAD终末端吻合，称为“左优势型”冠状动脉分布。沿途主要分支： （1）窦房结支（sinus branch,SN）行于左心房顶，供应窦房结。 （2）左房支（left artrial branches）从LCX近端发出1~2支至左心房。 （3）左室前支（left anterior ventriclar branches）由LCX起始段发出。 （4）钝缘支（obtuse marginal branch,OM）由LCX近侧端发出，沿左室钝缘向下走行至心尖。OM较发达，可有1~3支，是冠状动脉造影辨认分支的标志之一。 (5) 左室后支（left posterior ventricular branched,PL）为LCX 在膈面的终末部分之一，房室结动脉起源于此。 二、右冠状动脉（right coronary artery,RCA）
右冠状动脉的解剖学
右冠状动脉的解剖学（分支组成） 右冠状动脉（Right Coronary Artery）绝大部分（约94%）白升动脉右前方的右冠窦内发出，约90%开口于右冠窦中1/3部分，其中65.2% 开口距窦底的距离在12-16mm之间。右冠状动脉开口直径多在 0.41-0.50cm之间，发出后行走于右房室沟内，在肺动脉的始部与右心耳之间沿冠状沟向右下行，绕过心右缘至心脏隔面，继续沿冠状沟向左行走，多数（约占88.12%）在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支和后降支，少数右冠状动脉（约占7.24%）只达到后十字交叉，左房和左室后壁由左回旋支供血。极少数右冠状动脉终止于右室隔面（2.85%）或锐缘部（2.07%）而不达到后十字交叉。右冠状动脉在房室交点处往往突向深方，形成“U”形弯曲，并分为终支、后降支和左室后支。右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部、左室后壁部分和室间隔后1/3,包括左束支的后半及房室结（93%）和窦房结（60%）。[1][2]（图1-1）（图1-2）
图1-1右冠状动脉及其分支造影所见 Agr 6S jeari CZMay 201«10:30:10THE JI A NGMEN CENTRAL HOSP. CT Ef-GMEiKT 75% O OOs： HL WE* •a k¥P135 mA:2ro mspc <0 mA，仙 Thm.grn* AqifiMfl LAO44 CRA4S%74 ", g.gaataefltH 亍 尹V PSM# 10 MV』. ■£F .n« KXWr
图1-2右冠状动脉及其分支 CT 所见 右冠状动脉的主要分支如下： (一) 右圆锥支(Right Conus Branch, CA) 为右冠状动脉向右室发出的第一个分支， 分布于右室肺动脉圆锥 部前方，多为单支，且分布较恒定。此支如直接起于主动脉右窦，则 称副冠状动脉(Accessory Coronary Artery)或第三冠状动脉。在动脉 圆锥的前上方，相当于肺动脉瓣高度，有时可见左，右冠状动脉的圆 锥支形成动脉环(Vieussen 氏环)，为两个冠状动脉间的重要侧枝循 环路径；圆锥支恰位于进入右心室的外科切口处， 手术切口时应该避 免损伤。 (二) 右房支(Right atrial artery) 右冠状动脉向后发出分布至右房壁，可分为右房前支( Right Arterior Atrial Branch )、右房中间支(Right Intermedia Atrial Branch) 和右房后支(Right Posterior Artrial Branch)。右房前支是右房支中 较恒定的一支，是右冠状动脉的第二分支(第一分支是圆锥支) ，白 右冠状动脉近侧段发出分支供应右房前壁和右心耳， 此支很大，有时 RA017 CAUM k¥P13D mA ：310 ®00 mA ，网 Thlr C.ft Huv»f fu jian 304816 Aqr» <2 jcari M 16* 函 14 09 13:41 g JIANGUEN CENTRAL HOSP. CT SE-GME!KT83%OiIOs \Mneafl Pham %&3 阪 2W100
了解冠状动脉
了解冠状动脉 1.左冠状动脉 ①左冠状动脉主干：主要分为左前降支和左回旋支，在部分个体中，左冠状动脉主干还发出第三支血管，称为中间支，起于左冠状动脉主干末端左前降支及左回旋支之间，为左心室的游离侧壁供血。 ②左前降支：为左冠状动脉主干的延续，沿前室间沟下行，主要分支为左圆锥支、左心室前支、右心室支和前间隔支。左心室前支为左心室的前壁和前侧壁供血，以锐角起源于前降支，前间隔支供应室间隔的前2/3，起源于左前降支的右侧壁，走行于室间隔右侧的心内膜下，与源于后降支动脉的间隔支血管相互吻合。 ③回旋支：以直角或锐角自左主干发出，沿左房室沟前方紧贴左心耳底部，向左向后行走，经心脏左缘下行到达膈面，大多止于心左缘与房室交点之间，主要分支为缘支和左心房支。 2.右冠状动脉 右冠状动脉发自升主动脉右冠窦，发出后行于右心耳与肺动脉干之间，再沿右房室沟右行，绕心锐缘至心脏膈面，右冠状动脉的主要分支包括右圆锥支、右心房支、右心室前支、锐缘支、右心室后支、后降支、房室结支和左心室后支。后降支主要为左右心室后壁和室间隔后下1/3供血；左心室后支供应左心室膈面血液；右圆锥支发自右冠状动脉起始部，与发自左冠状动脉的左圆锥支相互吻合形成Vieussens环，供应右心室漏斗部血液。右冠状动脉供血区域包括右心房、窦房结、右心室流出道、肺动脉圆锥、右心室前壁、右心室后壁、心室间隔下1/3和房室结。 3.冠状动脉解剖分段 1.冠状动脉血管分段（18段）： （1）右冠状动脉近段pRCA、 （2）右冠状动脉中段mRCA、
（3）右冠状动脉远段dRCA、 （4）右后降支动脉R-PDA、 （5）左冠状动脉主干LM、 （6）左前降支近段pLAD、 （7）左前降支中段mLAD、 （8）左前降支远段dLAD、 （9）第一对角支D1、 （10）第二对角支D2、 （11）回旋支近段pCx、 （12）第一钝缘支OM1、 （13）回旋支中远段LCx、 （14）第二钝缘支OM2、 （15）左后降支动脉L-PDA、 （16）左心室右后支R-PLB、 （17）中间支RI、 （18）左心室左后支L-PLB。 2.冠状动脉分段标准 ①左前降支近段：左主干末至第一间隔支或第一对角支，以最近者为准。 ②左前降支中段：前降支近段末端至心尖部的一半长度。 ③左前降支远段：前降支中段末端至前降支末梢。 ④回旋支近段：左主干末端至第一钝缘支开口。 ⑤回旋支中远段：第一钝缘支开口至血管末梢或左后降支开口。 ⑥右冠状动脉近段：右冠状动脉开口至拐弯处一半长度。 ⑦右冠状动脉中段：右冠状动脉近段末端至拐弯处。 ⑧右冠状动脉远段：右冠状动脉中段末端至后降支开口。
冠状动脉解剖学
冠状动脉解剖学 左冠状动脉 1.左主干：起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，长度5~40毫米，然后分为左前降支和左回旋支，有时尚发出第三支血管，即中间支。 冠状动脉解剖学 左冠状动脉 2. 左前降支：沿肺动脉前行至前间沟，下行至心尖或绕过心尖。其主要分支包括： (1)间隔支动脉 室间隔穿支：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小，且与前降支成角越锐利。 (2)对角支：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。 右室前支左圆锥支 冠状动脉解剖学 左冠状动脉 3.左回旋支：绕向后于左心耳下到达左房室沟。其分支包括： 1）钝缘支：1-4支，绝大多数情况下第一钝缘支较粗大，其分支后的左回旋支明显变细。 约10%的回旋支到达后室间沟，下行至心尖，称为后降支。 回旋支尚发出分支供应房室结，50%的窦房结动脉分支来源于左回旋支，还可发出左心房支提供大多数心房血供。左室前支左室后支 冠状动脉解剖学 右冠状动脉 起源于主动脉根部右冠窦中部，也可发自近主动脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。下行至右房室沟，绝大多数以一支传导血管至后室间沟。其分支包括： 圆锥支：为第一分支，约半数发自于右冠状动脉开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。 窦房结动脉：约50%的心脏窦房结动脉 起源于右冠状动脉近端右上方， 与圆锥支径路相反。 以后分支常成直角发出， 供应右心室前侧壁或右心房。 锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支： （1）后降支：于室间沟内下行至心尖； （2）左室后支：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出 1~2·分支供应左心室后部。 冠状动脉血管树解剖示意图注释：Ao（Aorta主动脉）MT（main Trunk左主干）Rc（Right coronary右冠状动脉）LAD（Left Anterior Descending branch左前降支）LCx（Left Circumflex artery左回旋支）Diag.(Diagnoal branch对角支) LMB(Left Marginal Branch左钝缘支) Spyder View（“蜘蛛位”) PLA（Posterior Left ventricle artery左室后支）PDA（Posterior descending artery后降支） 四、关于冠心病的基本知识：1、斑块形成分四个阶段：脂质沉积；纤维斑块；粥样斑块；复合性斑块。2、梗塞分心内膜下梗塞和透壁性梗塞，VCT表现为肌壁变薄，密度降低。3、梗塞的并发症：室壁瘤、室间隔穿孔、左室乳头肌梗塞等。4、急性冠状动脉综合症（不稳定型心绞痛、ST段抬高的心梗和ST段无抬高的心梗）是导致冠心病患者死亡的主要原因，它是以冠状动脉斑块破裂或糜烂而继发血栓形成所致，其取决于斑块的稳定性，而非冠脉狭窄程度。冠脉狭窄程度决定了病人有无临床症状。 五、关于斑块：1、定义：面积大于1平方毫米，至少在两个相互垂直的方位可见。斑块的典型结构为覆盖有胶原纤维帽的细胞外脂肪核。2、VCT检查的意义在于发现不稳定性斑块，及时采取措施，有助于减少冠心病事件发生。不稳定性斑块称为易损斑块，其影响因素包括：脂核（较大，大于40%或呈液性）；纤维帽的厚度；局部炎症和新生血管；点状钙化；正性重构（即斑块向壁外生长，保持管腔原有大小。易致斑块破裂）；出血等。VCT对脂核、点状钙化和正性重构发现较好，对其他不如血管内超生（IVBS）。3、IVBS 是观察冠脉斑块的金标准：分软斑块、中间斑块和钙化斑块。VCT对应CT值为：-42~47HU；61~112HU；126~736HU。4、VCT的斑块分类为软斑块（软组织密度，有时可见其内脂肪密度的脂核，代表易损斑块）；混合性斑块（钙化和软组织均有，可以钙化为主或以软斑块为主）；钙化斑块（指面积大于1平方毫米，CT值大于130HU）5、血管分叉处易形成斑块，原因是血流变化，此处内膜易受损伤。 6、关于钙化：易受累顺序：LAD37%，RCA25%，LCX22%，LM16%。常用钙化计分表示。钙化计分与冠脉狭窄程度呈正相关，
冠状动脉主要分支
冠状动脉解剖之巴公井开创作 冠状动脉起自升主动,位于主动脉环上约7mm.冠状动脉造影只能显示直径＞0.5mm的血管. 一、左冠状动脉（left coronary artery,LCA） 开口于左冠状动脉中上部,位于升主动脉左后方,开口呈横位的椭圆形,位置略高于右冠状动脉开口,开口直径多在2~5mm. 左冠状动脉发出后为左主干（left mani coronary artery,LM）,行走于肺动脉主干后和左心耳间的左房室沟内.左主干直径3~6mm,长约5~20mm.左主干达到前室间沟时分成2个主支：沿室间沟下行者是前降支；沿左房室沟达到左室后壁者是回旋支.两者间形成一定夹角.有时前降支和回旋支分别开口于主动脉. 1. 前降支（left anterior descending branch,LAD）为左主干的直接延续,由左主干向前下沿前室间沟行走,绕过心尖,止于心脏膈面,年夜部份止于后室间沟的下1/3.主要向左室前壁、室间隔前2/3、心尖部及右室前壁供血.沿途主要分支： （1）对角支(diagonal branches,D):又称左室前支,是前降支向左室游离壁发出的分支,大都成人有3~5个对角支.部份心脏的第一对角支由前降支和回旋支的分叉处发出,称为中间支（intermediate branch,IB）.
（2）右室前支（right anterior ventricular branches）：是前降支向右室前壁发出的数个小的动脉分支.第一右室前支分布于肺动脉圆锥处,又称左圆锥支（left conus artery,LCA）,常与右冠状动脉近端发出的右圆锥支吻合成Vieussens环,当左或右冠状动脉阻塞或狭窄时此环是重要侧支之一.右室前支直径较对角支明显细小. (3) 前间隔支（anterior septal artery,S）为前降支向室间隔垂直发出的5~10支动脉分支,多分布于室间隔前2/3,按顺序先后称为S1、S2、S3等. 2. 回旋支（left circumflex branch,LCX）近乎直角从左主干发出,开始沿左心耳内侧,然后沿左房室沟向左后行至后室间沟,止于左室膈面.约10%成人LCX达到后室间沟形成后降支（posterior descending,PD）,在心尖与LAD终末端吻合,称为“左优势型”冠状动脉分布.沿途主要分支： （1）窦房结支（sinus branch,SN）行于左心房顶,供应窦房结. （2）左房支（left artrial branches）从LCX近端发出1~2支至左心房. （3）左室前支（left anterior ventriclar branches）由LCX 起始段发出.
冠脉解剖
右冠脉系统包括 右冠〔RCA〕， 圆锥支〔CB〕，右室支〔RVB〕，锐缘支〔AM〕，后降支〔PDA〕 后左室支〔PLV〕。冠状静脉系统包括冠状窦〔CS〕，心大静脉〔GCV〕，心中静脉〔MCV〕心小静脉〔SCV〕。左冠脉系统包括 左主干〔LMCA〕，左旋支〔LCx〕，前降支〔LAD〕，对角支〔DB〕 钝缘支〔OM〕。
平扫所见：冠状动脉左前降支近段少许钙化 增强所见：主动脉不宽，各房室不大。冠状动脉右优势型，左冠主干显示良好，未见明确狭窄征象。左前降支近段管壁增厚，并可见钙化及非钙化板块，考虑存在中度狭窄，远端血管显示尚可，对角支及左盘旋支显示尚可，未见明确狭窄。右冠状动脉远端局限性管壁增厚，管腔考虑中度狭窄，其主要分支未见明确狭窄征象。 诊断： 1、冠状动脉左前降支少许钙化； 2、冠状动脉左前降支近段管壁增厚并钙化，考虑中度狭窄，右冠状动脉远段局限性中度狭窄。 CT表现：横断位扫描及三维重建后处理显示冠状动脉分布呈右侧优势型。右冠状动脉〔RCA〕起自主动脉右窦，沿冠状沟及后室间沟下行，全程可见多发斑块形成，以钙化斑为主。中段可见管腔结构显示不清，远段供血较弱。左冠状动脉主干〔LM〕起自主动脉左窦。随即分支为左前降支〔LAD〕及盘旋支〔LCX〕，LAD及LCX近中段可见多发钙化斑块形成，尤以LAD近中段明显。管腔狭窄程度约80%，LCX中段可见一重度狭窄，约80%。 印象：冠脉三支病变，重度狭窄，其中RCA中段管腔内未见明显造影剂充填，不除外闭塞并远侧侧枝循环形成可能 1、冠状动脉平扫：前降支、盘旋支和右冠状动脉钙化积分合计313分，前降支占124分。 2、冠状动脉增强扫描：右优势型。 左主干先英豪，管腔未见狭窄； 前降支近段混合斑块，管腔轻度狭窄，中远段未见狭窄性改变。对角支显影良好。盘旋支钝缘支管腔显影良好，散在钙化为主斑块，管腔未见有意义狭窄。 右冠状动脉各段管腔显影良好，管壁散在钙化斑块，未见有意义狭窄；后降支，左室后支显影良好，后降支少量钙化斑块。 3、左心室心肌灌注密度均匀。 4、所扫描范围双肺纹理显示清晰，纵膈少量钙化影。 左侧冠状动脉开口于左窦，左主干未见异常。前降支近段可见斑片状钙化，管腔未见狭窄，其分支第一、第二对角支管腔未见狭窄。旋支可见多发点状钙化及低密度斑块形成，管腔多发狭窄，最窄处近段重度狭窄，管腔狭窄约90%以上。前降支中段局部走形于浅肌层内。