(完整版)家庭病床服务协议书

家庭病床服务协议书

患者（家属代） ___________ 同意接受___________ 社区卫生服务中心（站）提

供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型口）家庭病床服务。

患者（家属代）以了解___________ 责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1、家庭病床知情同意书；

2、其他应交给家属的文书；

（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）

病人签名： _________ （或）家属签名：__________ 与病人关系:

__________ 本协议一式二份。

_________ 社区卫生服务中心（站）

年月日

家庭病床建床知情同意

患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：

一、收治范围：

1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；

2、连续到医院就诊困难的患者；

3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。

二、建床手续：

1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》；

2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。

3、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容：

1、医师查床服务：每周查床1~2 次，病情较重者需增加查床次数，急重

者随时查床；

2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；

3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；

4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病

情，采取措施，及时转院；

5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家属的义务：

1、提供的病人资料情况属实;

2、通信方式保证准确通畅;

3、病人病情有变化及时通知医生；

4、配合责任医师、护士对病人的治疗；

5、按收费标准支付费用；

6、按要求办理建床、撤床手续

家庭病床病历

记录时间：年月日：

健康档案号:

患者姓名：性别：年龄：

患者住址：电话：

联系人姓名: 与患者关系：联系电话：

建床时诊断: 1、2、

3、4、

家庭病床分型：治疗型口康复型口舒缓照顾型口

主观资料（S）:

客观资料（0）:

综合评价（A）：

防治计划（P）:

家庭病床查床记录（SOAP记录）

年月日

责任医师签名：

年月日

主观资料（S）（:包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）_____________________

客观资料（O）:（包括体格检查、辅助检查）_______________________________________ 综合评价（A）:（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）_____________________

防治计划（P）:（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床

时间） __________________________________________________________________________

其他需要说明： __________________________________________________________________ 与联系人沟通情况：

责任医师签名

年月日

转归：痊愈口好转口平稳口转院口死亡口

建床日期：撤床日期:

诊断：1、 2 、

3、 4 、

治疗经过：

撤床医嘱:

责任医师签名

年月日

患者建床日期：小结日期:

建床诊断：1、 2 、____________

3、 4 、____________

建床情况评估：

阶段治疗经过:

阶段治疗评估：好转口无变化□恶化□其他

护理干预：相关疾病的健康教育次

时间/次：20分钟□ 20-40 分钟□ 小于20分钟□

药物副作用及服药方法讲解口

运动的干预口

患者对疾病的认知度：清楚口不清楚口模糊口目前患者情况：

目前诊断：1、2

3、4

责任医师签字:

责任护士签字:

年月日