脱落细胞学(细胞病理学)整理,上节(修正版)

细胞病理学(cytopathology)

是检验医学的一个分支，是通过检查细胞的形态结构，进行健康和疾病的筛查、诊断和研究，即对无症状个体进行癌前病变的筛检，对有症状或有体征患者进行诊断和鉴别诊断。根据标本采集方法不同，分为脱落细胞学（exfoliative cytology）和细针吸取细胞学(fine-needle aspiration cytology)。

基本检验技术

一、标本采集

1、原则：①正确地选择采集部位：这是细胞学诊断的基础和关键。故要求准确地选择采集部位，应在病变区直接采集细胞。②标本须新鲜：尽快制片，防止细胞腐败或自溶。③避免干扰物混入，如粘液、血液等。④采集方法应简便易行，操作应轻柔，减轻病人痛苦，避免引起严重并发症和肿瘤扩散。

2、采集方法：①直接采集法，②自然分泌液采集法，③灌洗法，④摩擦法，⑤针穿抽吸法直接采集法：皮肤、外阴、阴道、阴道穹窿、宫颈、肛管、口腔、鼻腔、鼻咽部及眼结膜等部位可直接用刮片刮取、刷洗、吸管吸取。食管、气管和肺支气管、胃及直肠则可用纤维内镜在病灶处直接刷取细胞制片。

（一）自然脱落细胞

标本脱落自上皮表面，包括：①咳出：如痰液。②排泄或导尿：如尿液。③挤压：如乳头分泌物等。

【主要特点】：①易从病变器官获取标本。②标本内常含大量各种不同来源、不同类型的细胞，亦可含有炎性细胞、巨噬细胞、微生物和外源性污染物。③细胞成分保存较差。④能进行多次标本采集。

（二）非自然脱落细胞

指通过物理刮擦作用取得的细胞，采集方法包括：①刷取：如气管、子宫颈。②刮取：如乳头、皮肤、子宫颈。③灌洗：用生理盐水溶液冲洗所得液体，如支气管。

【主要特点】：①能直接从病变器官表面采样，如子宫颈和支气管。②使用纤维镜能直接从器官内部获取。③能获得上皮细胞下的病变标本。④细胞成分保存良好，但在结果解释时，不能采用与脱落细胞相同的标准。

（三）细针穿刺细胞标本

通过穿刺吸取或非吸取法，从充满液体的器官或实体性器官中获得细胞标本，如肿瘤、心包膜腔积液、胸膜腔积液、腹膜腔积液和脑脊液等。影像学技术有助于对小而深、移动且难以

触摸的病变部位定位。

【主要特点】：①通过触摸或导引法，可从体内任何实体器官采集标本。②方法简捷、费用低、创伤小、并发症少、禁忌证少，经皮肤穿刺术无需麻醉。③需借助病理学知识解释结果。

④良好的标本采集和制片技术可获得最佳的结果。⑤局限性：对结缔组织、透明变性、血管性病变、大量坏死物、囊性变或出血性病变等，可导致标本采集不足。

二、涂片制作

【原则】：①标本要新鲜，取材后应尽快制片。②涂片要轻柔，避免挤压防止细胞的损伤。涂片应均匀，薄厚应适度。太薄细胞过少，太厚细胞重叠，均影响阳性检出率。③玻片要清洁光滑无油渍，先用硫酸洗涤液浸泡冲洗，再用75％乙醇浸泡。④涂片须牢固防止脱落。含有蛋白质的标本可直接涂片；而缺乏蛋白质的标本，涂片前应先在玻片上涂一薄层粘附剂，这样可使涂片牢固。常用的粘附剂为蛋白甘油，由甘油和生鸡蛋蛋白等量混合而制成。⑤涂片数量每位病人的标本至少应涂3~5张玻片，防漏诊。涂片后立即在玻片的一端标上编号或姓名。

【方式】：①直接涂片是将新鲜标本直接涂在载玻片上。②间接涂片是将各种液体标本（如生理盐水或运送培养基）进行浓缩处理后再涂片，适用于细胞少的标本。

若标本中有凝块，宜采用细胞块或传统组织学方法进行处理。渗出液、灌洗液和尿液等标本不易黏附在载玻片上，宜采用蛋白质（如牛血清清蛋白）或离子类（如多聚赖氨酸）黏附剂，增强细胞和载玻片之间黏附力，最大限度的保存标本中所有细胞。

【常用方法】：①推片法：适于稀薄的标本，如胸腹水和血液等。离心后取1小滴标本放在玻片偏右侧端，把玻片上的检液用推片作30°夹角轻轻向左推。②涂抹法：适用于稍稠的标本，如鼻咽部标本。用竹棉签在玻片上由玻片中心以顺时针方向向外转圈涂抹或从玻片一端开始平行涂抹，涂布要均匀，不宜重复。③压拉涂片法：适合较粘稠的标本，如痰液标本。将标本夹于交叉的2张玻片之间，分别移动2张玻片，使之重叠，再边压边拉，这样一次可获得2张涂片。④吸管推片法：亦适于胸、腹水标本。用吸管将标本滴于玻片的一端，再将滴管前端平放在标本滴上，平行向另一端均速移动滴管，即可推出均匀的薄膜。

三、标本固定

固定（fixation）的目的是要保持细胞的自然形态，以防细菌导致腐败和细胞自溶。固定液能破坏细胞内溶酶体酶及凝固和沉淀细胞内蛋白质，使细胞保持自然形态，细胞结构清晰，容易着色。因此，固定愈及时，标本愈新鲜，细胞结构愈清晰，染色效果愈佳。

细胞学检查常用固定液有下面3种：①氯仿乙醇固定液：又称卡诺（carnoy）固定液。渗透性强，能溶解红细胞，固定效果好。适用于一般细胞学常规染色。②乙醇乙醚固定液：优点同氯仿乙醇固定液。③95％乙醇固定液：渗透作用稍差，但制备简单，适于大规模防癌普查。

【方法】①带湿固定：涂片后标本尚未干燥即行固定的方法称带湿固定。食管拉网、痰液及阴道分泌物涂片等常用。适于巴氏染色或HE染色。该法固定细胞结构清晰，染色鲜艳。②空气干燥固定：涂片后待其自然干燥，再进行固定。常用于较稀薄的标本，如胃冲洗液、尿液等。适用于瑞氏-吉姆萨染色。与湿固定相比，空气干燥固定有使细胞增大的趋势。

四、标本浓缩技术

（一）、传统技术

1、离心法和细胞离心法：①离心法适用于大量液体标本，如浆液性积液、尿液或生理盐水灌洗液等。②细胞离心法适用于少量液体、中等量细胞的标本，是将细胞直接离心到载玻片上，制成单层细胞涂片，但部分物质会被滤纸吸收而损失，不适用于富含黏液或细胞的标本。

2、滤膜过滤法：适用于大量液体、少量细胞的标本，是用各种孔径的滤膜，通过施加一定压力使液体标本中细胞过滤到滤膜上，制成涂片。与离心法相比，能最大限度地捕获标本中

的细胞。

3、细胞块法：适用于大多数悬液标本，是将标本中细胞聚集成团，形成与传统组织块类似的细胞块，可制作细胞块切片，用于特殊染色。制备方法有血浆凝血酶法和琼脂法等。（二）液基细胞学（LBC）技术：是一种半自动或全自动标本处理新技术，是将刷取或灌洗法采集的标本，放在特殊的运送液或保存液中，制成细胞悬液，经过进一步处理，除去血液、蛋白和炎性渗出物，制成分布均匀的薄片。本质是滤膜过滤法实现了自动化。

其优点是：①涂片上细胞分布均匀、分布范围小、背景清晰。②标本筛查简便、快速。③能提高诊断灵敏度和特异度。④能显著降低标本的不满意率。⑤能用于原位杂交和免疫细胞化学染色。

五、染色方法

许多用于组织切片的染色方法也适用于细胞病理学涂片。不同染色技术均适用于妇科或非妇科标本的永久性染色。巴氏染色法适用于湿固定涂片。苏木素和伊红染色法（HE染色法）是组织切片最常用的方法，也是许多细胞病理学实验室常用的染色方法。其他常用染色方法有组织细胞化学染色，如过碘酸Schiff染色、三色染色、Zie-hl-Neelsen染色、Gram染色和Grocott碘化银染色和有助于识别微生物或鉴别肿瘤细胞分化程度的免疫细胞化学染色等。

①巴氏染色特点：是细胞具有多色性的染色效果，色彩多样且鲜艳。涂片染色透明性好，细胞质颗粒分明，细胞核结构清晰。如鳞状上皮完全角化细胞胞质呈桔黄色；不完全角化细胞胞质呈粉红色；而角化前细胞胞质呈浅蓝色或浅绿色。适用上皮细胞染色或阴道涂片中观察女性激素水平对上皮细胞的影响。此方法的缺点是染色程序较复杂。

②苏木素-伊红染色法（hemotoxylin-eosin，H-E）染色特点：透明度好，细胞核与细胞质对比鲜明，染色效果稳定。细胞质染成淡玖瑰红色，细胞核染成紫蓝色。红细胞染成朱红色。染色步骤简便，适用于痰液涂片。

③瑞氏-吉姆萨染色法（Wright-Giemsa staining）特点：细胞核染色质结构和细胞质内颗粒显示较清晰。此方法多用于胸腹水、前列腺、针吸细胞学及血液、骨髓细胞学检查。操作简便。

六、细胞病理学诊断

【镜检原则】：

①阅片前：应该严格核对送检单与涂片，且仔细阅读送检单上填写的所有资料，尤其是有临床主要体征的病人，需详细了解临床的基本情况，且结合细胞的形态特征及临床表现作出准确客观的诊断。

②阅片时：

责任心要强：要求认真、耐心、细致，严格按规定程序观察涂片进行诊断。

初筛涂片原则：显微镜下视野要有一定的重叠，这是初筛涂片的一个非常重要的原则。初筛应以低倍视野为主，首先观察涂片内各种细胞成分，发现特殊异常细胞成分时，再转换高倍镜仔细观察，作出准确诊断。

全面的观察：进行涂片初筛时，应该使用推进器从左向右或从上向下，按一定顺序观察整张涂片内每一个视野，最后仔细观察盖片边缘，防止漏检。

有效的标记：对具有诊断意义的异常细胞，应该用标记笔在其左右上下方作出标记，或用圆圈标记，这样有利于进行复查、教学和研究。标记的方法应该在实验室内统一。

【报告方式】：

直接法（direct method）：多应用于有特异性细胞学特征，且较易确诊的疾病。可以根据细胞学检查，直接提出疾病的诊断，如“肺支气管鳞状细胞癌”。

分级法：用分级形式来表示细胞学检查发现的细胞改变，可以真实客观地反映细胞学所见。改良巴氏5级分类法

Ⅰ级：涂片内未见到异常细胞（基本正常）。

Ⅱ级：涂片内可见异常细胞，但皆为良性。

Ⅱa级：见轻度核异质细胞和变形细胞等。

Ⅱb级：见中到重度核异质细胞，属于癌前期病变，需要定期复查。

Ⅲ级：见可疑癌（恶性）细胞，其形态明显异常，但难以肯定良性或恶性，需要复查。

Ⅳ级：见癌细胞，但是不够典型或数量极少，需要进一步证实。

Ⅴ级：见癌细胞，其形态典型而且数量较多，如有可能区分出其组织学类型。

【质量保证】

1、标本采集：只有采集到合格的标本，作出的诊断才是可靠的。各种标本中应该出现有效的细胞成分才能被称为是满意的标本。如痰涂片内，须有一定数量的肯定的肺泡吞噬细胞，如尘细胞，才是真正的深部痰。

2、制片过程：①适宜的涂片：涂片应薄厚适当、分布均匀，在显微镜下每个视野内都布满细胞，间隙很少。涂片内的细胞结构必须清晰。②立即固定：标本制备完毕后应立即放入固定液内固定，使细胞形态保存完好，避免细胞退变影响诊断。固定液的浓度应该标准，过低或过高都可造成细胞形态的变化。③标本的染色：巴氏或HE染色，必须带湿固定，使细胞更真实地保持离体前原有的自然形态。巴氏染色最重要的环节是苏木素的染色。巴氏染色特别适合阴道细胞学检查，瑞氏-吉姆萨染色很适合痰液、胸腹水及针吸细胞学检查。

评价细胞学诊断准确性和可靠性有助于比较各种不同检验技术的性能。常用统计学指标有灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。假阴性结果是由于筛查错误或解释错误造成，说明采样部位是在病变周围或病变前阶段。假阳性结果是某些疾病之间有类似细胞学改变。

【形态学判断的基本原则】

检验人员需要依据涂片上细胞数量、分布、大小和形态、细胞质和核特征等进行系统性分析才能做出最终结论。

（一）细胞数量和类型

细胞数量和类型提供了靶组织或器官的重要信息，不仅反映了病变性质，而且与非病变因素有关，如采样方法等。细胞过多表示增殖过程指数增加，代表增生或肿瘤。细胞过少也并非表示无恶性细胞的存在，因为分化差的恶性肿瘤时，细胞常散在脱落，形态类似于正常。因此，足够量的标本是提高结果解释可靠性的重要因素。

（二）结构特征

在细胞学涂片中常常缺乏细胞结构特征，而采集大量细胞时能显示组织学特征。

正常上皮细胞常保持细胞极性和细胞间黏附性。腺上皮细胞多呈规则排列，单层成片，正面观呈“蜂窝状”，侧面观呈“尖板条栅栏状”。增生和良性肿瘤的上皮细胞常保持良好的黏附性，呈特殊的外观，如乳头状、玫瑰花样或桑椹样结构。

合胞体样细胞的边界改变和极性紊乱，应考虑肿瘤可能。典型的恶性上皮细胞的极性差，细

胞间相互重叠，有时三维状聚集呈球形。癌细胞具有异常黏附性和异常聚集性2个主要特征。正常淋巴细胞、分化差癌细胞的细胞间黏附性差，常呈散在分布，而淋巴瘤细胞则相反，两者很难鉴别。良性基质细胞常呈卵圆形、梭形，细胞间疏松黏附或呈裸核，

恶性基质细胞（肉瘤）与良性基质细胞类似，但细胞核和细胞质多异常。

（三）细胞核特征----判断良性与恶性细胞的关键

正常细胞核体积相对较小，呈圆形或卵圆形，边界光滑，染色质呈细颗粒状。涂片上同一类型细胞之间差别很小，称为单形性。①若核DNA含量增加会产生核染色致密，即染色过深，核染色质分布不规则，呈粗颗粒状、核膜增厚。②细胞核大小不均时，常伴核膜异常增加，边界不规则，呈沟状、切迹状、皱缩状。③核大小、形态和染色异常又称为核多形性。并常用核质比（N/C）来表达细胞核和细胞质的相对比例，分化差的细胞常具大核，而细胞质的量无变化，故核质比增大。

变性染色质常呈致密浓缩状物质，称为核固缩（karyopyknosis），如核破裂、核溶解、染色质溶解。

（四）细胞质特征

细胞质由Golgi体、核糖体、内质网、线粒体或代谢物等组成，是影响细胞染色性重要因素之一。正常细胞或分化好的肿瘤细胞，常见黏液球、泡沫状微空泡、微绒毛刷状缘和纤毛。邻近细胞会出现细胞质铸模现象，少数有细胞吞噬现象，见于良性或恶性疾病，后者更常见。细胞质变性包括水肿性、空泡样变化等，质膜完整性丧失使细胞内容物溢出，即细胞溶解（cytolysis）。

（五）涂片背景和人为因素

1、涂片背景：包括细胞和非细胞成分，有助于疾病的诊断，但明显血性或炎症反应背景会掩盖上皮细胞核的细致结构，从而影响诊断。另外，应注意结缔组织成分、黏液、纤维蛋白渗出物、或类沙样小体，同时，也应注意微生物，如共生性微生物有乳酸杆菌和假丝酵母菌，病原性微生物有病毒、细菌、霉菌和原虫等。浸润性肿瘤常伴有血性、炎症坏死性、变性细胞碎片的肿瘤素质（tumor diathesis）。

2、人为因素：指人为污染或涂片制作过程引起细胞形态学变化，与标本采集、运送和涂片制备等因素有关。在操作过程中引入“外来成分”是影响结果准确性的重要因素，包括（1）内源性：如蔬菜和肉类纤维、胆固醇结晶等。（2）外源性：如染液沉淀物、滑石粉颗粒等。涂片固定不佳、染色不好、涂片空气干燥太久、封片有气泡等也会影响检查结果。在标本转运、固定、染色过程中必须避免某些成分会从一份标本转移到另一份标本造成结果假阳性，称为交叉污染。

（六）显微镜筛检原则

1、观察全片获取基本信息先用10倍物镜浏览涂片，得到标本制备的初步信息，包括细胞组成、固定和染色等。除极少数情况外，仅含血液或无细胞成分的涂片应考虑为标本缺陷。

2、鉴别异常细胞对用10倍物镜观察到的少量异常细胞，再用40倍物镜进行观察、辨认和确定。

3、明确2个问题：①细胞群体与器官来源有何关系？②如细胞群体异常，则是非特异性异常抑或明确异常？

正常细胞形态学

经染色后，大多数正常细胞在光学显微镜下能按组织类型和来源进行分类。根据细胞学（包括细胞质、细胞核）的特点，将细胞分为上皮源性细胞和非上皮源性细胞。

一、上皮细胞

上皮组织覆盖于器官表面或形成腺体和腺体样结构，各种器官和系统组成的上皮细胞类似，根据上皮细胞功能分为4种：鳞状上皮、分泌性腺上皮、纤毛上皮和间皮细胞。

（一）鳞状上皮细胞：

1.组织学：鳞状上皮是一种多层上皮，覆盖于器官表面，直接与外部环境接触，分为两种亚型：

①角化型：分布于皮肤和外阴表层；②非角化型：分布于口腔前庭、角膜、咽、食道、阴道、外阴内层和子宫颈阴道口。

2. 细胞学：在细胞学涂片上，鳞状上皮细胞形态完整。多数鳞状上皮细胞呈扁平、多角形、边界清晰，大小与来源有关，鳞状上皮由多层上皮组成，通常分为4层。

①基底层细胞：最小，直径约为10μm，正常情况下罕见，是唯一具有有丝分裂能力的细胞，核浆比为1:（0.5～1）。

②副底层细胞：直径约为10-15μm，由2-3层圆形细胞组成，核浆比为1:（1～2）。

③中层细胞：直径约为15-40μm，由数层多边形细胞组成，核浆比为1:（2～3）。

④表层细胞：最大，直径约为40-60μm，由各种多边形细胞组成，核浆比为1:（3～5）。基底层、副底层、中层的细胞核呈球圆形或卵圆形，染色质颗粒疏松，直径约8μm。

表层非角化型鳞状上皮细胞有小的胞核，但致密、染色深，核质交界处有狭窄空晕，核多固缩。

表层角化型鳞状上皮细胞无核，呈透明多角形，含大量角蛋白丝，成为无核鳞状上皮细胞。在某些情况下如宫颈和口腔前庭的黏膜白斑，也可见非角化型鳞状上皮细胞发生角化现象。表层上皮的细胞质常嗜酸性，底层上皮的细胞质常嗜碱性。空气干燥涂片染色性会从嗜碱性变为嗜酸性。

（二）分泌性腺上皮细胞

1.组织学：分泌性腺上皮是具有分泌功能的上皮器官，能与外部环境进行交换，分布于消化道和相关腺体、男性和女性生殖道。覆盖在肠道和子宫颈内膜表面形成内陷或腺管，或与表面导管相连形成腺体，或单个散在分布，如呼吸道纤毛上皮中的杯状细胞。

2.细胞学：在细胞学涂片上，保存良好的分泌细胞呈立方形或柱状，长约10-20μm，宽约10μm，具有极性。

（三）纤毛上皮细胞

1.组织学：分布于呼吸道、子宫颈峡部内膜、输卵管和子宫内膜。纤毛上皮常由几层细胞组成，纤毛朝向器官腔面，而小的基底层细胞是上皮细胞更新的来源。纤毛细胞常与分泌黏液或黏液相关物质的分泌细胞同时出现，如杯状细胞。

在呼吸道中支气管纤毛细胞被黏液覆盖，通过纤毛运动，能将灰尘或其他外来物质包裹于黏液并排出。

2. 细胞学：在细胞学涂片上，纤毛细胞很容易识别，通常呈柱状，罕见立方形，一侧扁平有纤毛，具有嗜酸性，常固定在细胞的致密层（终板）上。一旦纤毛被破坏，出现终板的细胞就是纤毛细胞。纤毛细胞的长度和宽度不定，在呼吸道中，纤毛细胞长约20-25μm，宽约10μm，而其他纤毛细胞较小。纤毛细胞呈逗点形，细胞质缩窄侧，呈鞭状。细胞核透明，有时呈颗粒状，直径约8μm，常偏位。在恶性肿瘤细胞学涂片中罕见纤毛细胞。

（四）间皮细胞

1. 组织学：体腔器官如胸膜腔、心包膜腔和腹膜腔由单层扁平上皮覆盖，称为间皮。间皮是一种起源于中胚层的特殊上皮。在正常环境下，间皮的功能是调节体腔内的液体的量和组成，间皮细胞具有胞饮空泡和微绒毛的能力。发生异常情况时，体腔内液体量增加，形成积液，间皮层增厚。

2.细胞学：源自于脱落标本的间皮细胞常单个、成双或成片排列，源自于穿刺和刷取法的标本，间皮细胞常成片或成团排列。

二、非上皮细胞（小题为主）

（一）内皮细胞和特殊组织细胞

内皮细胞：位于血管内皮表面，形似间皮细胞，表面表达凝血因子Ⅷ。除细针吸取和血液标本外，在其他标本罕见。体内特殊功能组织如中枢神经系统、内分泌系统、肾脏、肝脏、胰腺和生殖器官等，由各种特殊类型的细胞组成。

（二）支持系统

支持系统具有支持、传递和防御等功能，如肌肉、神经和骨髓等。其中。防御系统（免疫）具有很大意义。

淋巴细胞：包括源于胸腺的T淋巴细胞→淋巴母细胞；源于骨髓干细胞的B淋巴细胞→浆细胞

2. 巨噬细胞或组织细胞：巨噬细胞具有吞噬外来物质的能力，如细菌、真菌、原虫和异物等。起源于骨髓单核细胞，并在各个组织器官中分化成熟。而组织细胞源自巨噬细胞。在细胞学涂片上，单个核巨噬细胞大小不一，细胞核呈圆形、肾形，细胞质充满小空泡，并含有颗粒或吞噬碎片；活化巨噬细胞核常偏位；多核巨噬细胞源自单个核细胞的融合，胞体巨大，细胞核常偏位，分散在细胞质周边，称之为Langhans细胞或Touton细胞。

（三）血细胞

在细胞学涂片上常见红细胞和白细胞。保存良好的红细胞常提示新鲜出血，有生理性（如月经周期）和病理性的（创伤）以及医源性的。出现中性粒细胞多为炎症，少数为生理性的。嗜酸性粒细胞常见于过敏性疾病如哮喘、枯草热、寄生虫感染等。有时，还可见嗜碱性粒细胞和巨核细胞等。

细胞损伤形态学

光学显微镜下，细胞损伤引起细胞病理学变化有3种：（1）死亡（坏死或凋亡）。（2）短暂

或永久性形态学变化。（3）短暂或持续性有丝分裂活性异常，出现正常或异常子细胞和传代细胞。

一、细胞死亡

细胞死亡是一种不可避免的结果，其中，程序性死亡称为凋亡，发生于某种特定疾病的死亡称为坏死，两者既有区别又有联系。

（一）凋亡：多发生于淋巴细胞，上皮细胞较少见。凋亡细胞呈特征性细胞核和细胞质变化。细胞核变化是核染色质致密，先在核周形成新月形帽子，然后碎裂、降解，染色质碎裂成大小一致的小颗粒状，称为核碎裂或凋亡小体。细胞质常皱缩，细胞膜多破裂。凋亡与周围组织炎症无关，是细胞内DNA被切成185个碱基的过程。

（二）坏死：多见于理化损伤、制片不当或部分癌细胞，有一定诊断价值。坏死细胞常缺乏典型的形态学表现，通常先是细胞质空泡形成，细胞核体积增大，染色质致密，称为核均化或核固缩，然后细胞膜破坏，细胞完整性丧失，最后形成细胞碎片、核碎片或核丝，被核染液染成蓝色。常与周围组织的炎症有关。

二、修复和再生

因物理或感染局部细胞损伤和死亡，最终能引起损伤组织的更新或再生，称为修复。上皮有邻近上皮更新，结缔组织由成纤维细胞再生。

修复的新上皮细胞的细胞质常嗜碱性，细胞核异常，体积增大，有多个大的、不规则的核仁，并可见异常有丝分裂，易与癌细胞混淆。

再生的成纤维细胞体积增大，细胞质嗜碱性，细胞核增大，核仁增大，并出现异常有丝分裂，易于结缔组织恶性肿瘤或肉瘤混淆。

三、良性上皮异常

（一）基底层细胞增生：慢性损伤引起基底层细胞数量增加。可见于癌前病变。当采用细针吸取法或仪器法采集标本时，可见基底层细胞增多，体积小，细胞核大，核质比增大，偶见核仁，易误认为小型恶性细胞。

（二）化生：化生是一种分化成熟的上皮转化成另一种分化成熟上皮的过程。分为上皮组织化生和间叶组织化生。常见于炎症、机械创伤等损伤或慢性刺激的过程。如支气管黏液柱状上皮被鳞化上皮替代所形成的鳞化细胞，其形态通常异常，有时具有化生前细胞的特征，如含黏液和偶见核增大，此种鳞化细胞最终可能会发展为肺癌细胞。

（三）增生和萎缩

1、增生：为细胞数量增多伴有组织和器官体积增大。常见正常鳞状上皮或腺上皮层数增加，如子宫内膜增厚。增生伴细胞组成异常，称为不典型增生。在细胞学涂片上，除非增生细胞发生明显不典型改变，否则很难识别。

2、萎缩：正常发育的器官、组织、细胞发生物质代谢障碍而引起的体积减小。在细胞学涂片上，很难判断萎缩上皮细胞。

四、非肿瘤性疾病细胞学变化（小题为主）

（一）炎症性疾病:分为急性、亚急性和慢性。

1、急性炎症：在细胞学涂片上，可见中性粒细胞增多以及坏死物质，伴少量淋巴细胞等。其中，坏死物质常含细胞碎片、纤维蛋白、红细胞和白细胞等。并伴有组织再生、损伤修复或发展为慢性炎症。

2、亚急性炎症：较少见，可见于寄生虫感染。在细胞学涂片上，可见少量坏死组织、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等非特异性变化。

3、慢性炎症：在细胞学涂片上，可见淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等典型变化。巨噬细胞为单个核或多个核，有核增大和染色质增多现象，上皮细胞和成纤维细胞表现为再生和修复特征。

4、肉芽肿性炎症：是一种特异性炎症的形式，由上皮样细胞（类似上皮细胞的巨噬细胞）组成，伴有多核巨细胞。常见于结核杆菌或霉菌感染等。

（二）特殊感染性物质的识别

在光学显微镜下，能明确识别霉菌，尤其是在肺部、脑脊液和细针吸取标本中。少数细菌、病毒、寄生虫能产生特征性的细胞学变化，如阴道加德纳菌感染会出现线索细胞，沙眼衣原体感染会出现细胞质包涵体，艾滋病肺炎会出现卡氏肺囊虫。某些病毒感染会出现特征性细胞学变化。

五、细胞损伤的其他变化

（一）反应性核变化：较少见，多发生于炎症过程，可见于癌组织周围。细胞核轻度至中度增大，核膜轻度不规则，染色质颗粒增大，偶见大核仁。此类细胞也称为修复反应或化生。在宫颈阴道涂片中，此类细胞既不明意义的不典型鳞状上皮细胞或不明意义的不典型腺上皮细胞。

（二）多核：多核见于细菌或病毒感染。间皮细胞、上皮细胞或巨噬细胞均会形成多核细胞。多核巨细胞是上皮细胞（如支气管上皮或腺上皮）通过胞饮作用或核内有丝分裂，形成核分裂、质不分裂的细胞，细胞膜边界消失、融合，多个核，有时可见纤毛。

（三）其他：在炎症或肿瘤时，巨噬细胞、上皮细胞、间皮细胞和癌细胞等都会出现吞噬现象，细胞质中可见外来异物、细胞碎片或完整细胞。病变组织中，各类细胞均可见核异常，表现为核皱褶或核沟。细胞质异常：在某些恶性肿瘤中，可见核内细胞质包涵体，是细胞质折叠入细胞核所致。在放疗、某些微生物感染（沙眼衣原体）、细胞内脂肪储存时，可见细胞质形成多个大小不一透明的圆形包涵体，内含水分或水溶性物质，称为细胞质空泡。

肿瘤细胞学基础

肿瘤是机体内形成的新生组织，可以是良性的，也可以是恶性的。

一、良性肿瘤

（一）定义和分类

良性肿瘤：是细胞发生异常增殖且呈局限性增生，但细胞排列和数量异常，可发生于任何组织或器官。良性肿瘤常表现为上皮细胞增生，伴有结缔组织和毛细血管增生。

（二）细胞学特征

1.上皮源性良性肿瘤细胞：与正常上皮细胞差异很小。在细胞学涂片上，细胞多互相黏附，形成扁平的细胞群，细胞边界清晰，呈蜂窝状，细胞质透明，核仁小，有时可见有丝分裂。

2.间质源性良性肿瘤细胞：如脂肪瘤、平滑肌瘤和纤维瘤，通过细针吸取法获取标本，在细胞学涂片上，与正常间质源性细胞类似，如脂肪细胞、平滑肌细胞或成纤维细胞。

3.其他：某些良性肿瘤，如内分泌或神经源性肿瘤、皮肤疣、生殖道或膀胱尖锐湿疣，在细胞学涂片上，细胞形态明显异常，体积增大，核深染，可见多核，易与癌细胞混淆，细胞学很难作出正确诊断。

二、恶性肿瘤

（一）定义和分类

原发性恶性肿瘤：是形态异常细胞的自主增生，形成特征性组织学图像。肿瘤组织呈浸润性生长，能越过组织学边界，浸润至邻近组织。肿瘤细胞能克隆性生长形成转移，能侵入淋巴道或血道。

1、癌：源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌，如鳞状上皮来源的鳞状上皮细胞癌，分化好的鳞癌具有明显的角化形成。腺上皮的称为腺癌。同时出现2种类型细胞的称为腺鳞癌或黏液表皮样癌。

2、肉瘤：源于中胚层组织的恶性肿瘤称为肉瘤，如骨肉瘤、肌肉瘤、成纤维细胞肉瘤等。其他恶性肿瘤命名具有高度器官特异性，如血细胞和淋巴系统癌变称为白血病和淋巴瘤，神经胶质细胞癌变称为胶质瘤，黑色素细胞癌变称为黑色素瘤等。

良性细胞与恶性细胞的形态学区别

二、细胞学特征（小题多）

在细胞学涂片上，根据癌细胞的大小、形态、黏附性和细胞核和细胞质等特征能识别癌细胞的起源和类型。

1、细胞大小：癌细胞与相同起源的正常细胞大小不同。癌细胞大小变化多超出生理范围，体积大者超过多核巨细胞，小者极小。在一个癌细胞群体中，大小不一很常见。在空气干燥涂片中，癌细胞大小不一更明显。但是，在缺乏细胞核异常的情况下，不能仅凭细胞大小就诊断为癌。

2、细胞形态：恶性细胞形态异常不常见，特别是进展期肿瘤，多数与正常细胞形态类似。有时，恶性细胞形态呈各种畸形怪状。但是，良性肿瘤也可见畸形细胞，特别是增生的结缔组织或上皮组织。在诊断前，必须考虑细胞核特征。

3、细胞黏附性：黏附性差是癌细胞主要形态学特征之一。在细针吸取细胞学涂片上，癌细胞多单个散在或疏松聚集，而良性肿瘤细胞多紧密排列，呈有序的聚集，且细胞边界清晰。分化差恶性细胞比分化好恶性细胞的黏附性差。恶性淋巴瘤和肉瘤细胞倾向于单个散在，罕见成堆。

4、细胞核：核异常是癌细胞主要形态学特征之一。

主要变化有：①核增大，特别是核质比（N/C）增大。②核形态和轮廓不规则。③染色过深、染色质呈粗颗粒状。④女性出现异常性染色质小体。⑤核膜异常。⑥核仁异常。⑦有丝分裂异常。⑧其他变化。

（1）大小：与已知大小的细胞进行比较，如红细胞（约7μm）或良性细胞核等。正常细胞核大小随细胞周期变化，S期、G2期细胞（占1%-2%）的核体积大。大多数恶性细胞有核增大的特点，但胞质的量多正常，导致N/C增加。同一类型癌细胞有胞核大小不一的现象，称为核大小不一，与染色体数量或肿瘤干细胞有关。

（2）形态和轮廓：细胞核形态常与细胞质密切相关。圆形或多角形癌细胞的核呈圆形、卵圆形。梭形癌细胞的核呈长形或梭形。通常细胞核轮廓异常，有小的突起或切迹，有时呈指状突起，但较难识别。在细胞学涂片上，细胞核形态和轮廓异常，伴有核和N/C增大，应高度怀疑为癌细胞。

（3）核染色：采用恰当的染料（如苏木素）染色时，在有丝分裂间期癌细胞的核多染色过深，核染色质呈粗颗粒状和核膜增厚。但是，正常器官也可见核增大和染色过深，如胚胎性肾上腺皮质和内分泌器官（甲状腺腺泡）。

（4）女性性染色质小体：女性性染色质小体（Barr小体）呈致密的半圆形结构，靠近核膜，实质是失活的女性X染色体。出现2个或2个以上Barr小体称为X染色体异常，多见于癌细胞，特别是乳腺癌、宫颈癌细胞。

（5）核膜：多数癌细胞核膜增厚且不规则。有时，出现核孔增厚。核孔厚度与DNA有关，DNA含量增加使核孔增厚，而且核孔厚度与核体积一致。

（6）核仁异常：核仁常嗜酸性、居中，伴体积和数量增加，若见到巨大核仁（直径5-7 m）就可诊断为恶性。核仁形态常异常，呈逗点形或“切饼干刀样”。有时，可见多个核仁（超过5个），特别是分化差的肿瘤，如卵巢癌和子宫内膜癌。

（7）有丝分裂异常：在细胞学涂片上，有丝分裂异常是癌细胞的重要特征之一。其原因是癌细胞常出现染色体移动缺陷、不分离、染色体延滞、有丝分裂纺锤体异常、染色体数量异常和有丝分裂异常定位等。与癌细胞的无限增殖有关。

（8）其他变化：癌细胞常见2个或多个核。但是，多核是一种常见现象，也可见于良性细胞，无诊断价值。

部分恶性肿瘤可出现特殊的核异常，如甲状腺肿瘤、恶性黑色素瘤细胞可出现浆或核内包涵体，核周出现透明区。在细针吸取细胞学涂片上，甲状腺癌细胞可出现核皱褶、沟或折叠，使核呈“毛虫样”外观。但是，某些正常和良性病变细胞，如肝细胞、支气管纤毛细胞、口腔、角膜或子宫颈鳞状上皮细胞、间皮细胞、卵巢颗粒细胞瘤细胞、室管膜细胞瘤细胞等也可出现类似变化。

5、癌细胞起源和类型的识别：根据癌细胞的细胞核和细胞质特征，常能判断其起源和分化程度。

①癌细胞起源多表达于细胞质，如支气管源性癌细胞和支气管细胞类似。②鳞癌细胞常含有大量的角蛋白丝，细胞呈多角形，细胞质强嗜酸性染色。③鳞状上皮珠（癌珠）形成，由鳞状上皮细胞组成的球形结构，中央包裹角蛋白，常发生于鳞癌。④源于腺上皮的癌细胞常显示产生和分泌黏液的证据。⑤源自横纹肌的恶性细胞，其细胞质多呈条纹状。⑥源自产色素的恶性肿瘤，如黑色素瘤，其细胞质多有黑色素沉淀。